摘 要 目的：探討單次腰麻復(fù)合靜脈全麻在小兒陰莖矯治手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收集2022年1月至2023年10月行小兒陰莖矯治手術(shù)患兒50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組各25例。兩組患兒完成術(shù)前準(zhǔn)備工作后實(shí)施陰莖矯治手術(shù)，對(duì)照組采用靜脈全麻，觀察組為單次腰麻復(fù)合靜脈全麻。比較兩組患兒的麻醉鎮(zhèn)痛效果、不同時(shí)間生命體征指標(biāo)變化情況、芬太尼和丙泊酚總用量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為96.00%（24/25），高于對(duì)照組的76.00%（19/25，P<0.05）。觀察組切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組芬太尼和丙泊酚總用量低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%（1/25），低于對(duì)照組的24.00%（6/25，P<0.05）。結(jié)論：?jiǎn)未窝閺?fù)合靜脈全麻在小兒陰莖矯治手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)患兒生命體征指標(biāo)影響小，有利于減少靜脈全麻藥物用量，提高蘇醒質(zhì)量，且安全性較好，值得臨床推薦。

關(guān)鍵詞 生殖器畸形；陰莖矯治手術(shù)；單次腰麻；麻醉鎮(zhèn)痛效果

中圖分類(lèi)號(hào)：R726.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）18-0028-04

引用本文 羅文. 單次腰麻復(fù)合靜脈全麻在小兒陰莖矯治手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（18）： 28-31.

Application of single lumbar anesthesia combined with intravenous general anesthesia in pediatric penile correction surgery

LUO Wen

（Department of Anesthesiology of Yudu County Maternal and Child Health Care Hospital in Ganzhou City， Jiangxi Province 342300， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application value of single lumbar anesthesia combined with intravenous general anesthesia in pediatric penile correction surgery. Methods： Fifty pediatric patients who underwent penile correction surgery from January 2022 to October 2023 were collected and according to the random number table method were divided into a control group and an observation group with 25 cases in each group. After completing preoperative preparation， two groups of patients underwent penile correction surgery， the control group received intravenous general anesthesia， while the observation group received single lumbar anesthesia combined with intravenous general anesthesia. The anesthesia and analgesic effects， changes in vital signs at different times， total dosage of fentanyl and propofol， analgesic time， postoperative recovery time， and incidence of anesthesia related adverse reactions between two groups of pediatric patients were compared. Results： The excellent rate of anesthesia and analgesia in the observation group was 96.00%（24/25）， which was higher than 76.00%（19/25） in the control group（P<0.05）. The time of skin incision（T1）， 10 minutes after surgery beginning（T2）， and at the end of surgery（T3）， mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） levels in the observation group were lower than those in the control group， and the difference between groups was statistically significant（P<0.05）. The total dosage of fentanyl and propofol in the observation group was lower than that in the control group， the analgesic time was longer than that in the control group， the postoperative recovery time was shorter than that in the control group， and the difference between groups was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of anesthesia related adverse reactions in the observation group was 4.00%（1/25）， which was lower than 24.00%（6/25） in the control group（P<0.05）. Conclusion； Single lumbar anesthesia combined with intravenous general anesthesia has a good anesthetic and analgesic effect in pediatric penile correction surgery， with little impact on the vital signs of the patients， and it is beneficial for reducing the dosage of intravenous general anesthesia drugs， improving the quality of awakening， which has good safety and is worthy of clinical recommendation.

KEY WORDS genital malformation； penile correction surgery； single lumbar anesthesia； anesthetic and analgesic effect

陰莖外觀短小是一種比較常見(jiàn)的生殖器畸形，該病容易引起患兒嚴(yán)重的心理自卑感，學(xué)習(xí)和生活都沒(méi)有自信，給患兒及家庭帶來(lái)明顯的身心負(fù)擔(dān)，若不能及時(shí)得到治療，成年后易出現(xiàn)早泄而影響性生活，導(dǎo)致無(wú)法自然生育。陰莖過(guò)于短小，造成包皮包莖，包皮包莖會(huì)引起男性龜頭炎，前列腺炎等男性疾病，還可以引起性交疼痛、陰囊疼痛、睪丸發(fā)育差等生理危害[1]。陰莖矯治手術(shù)是治療小兒陰莖短小的有效方法，但考慮到手術(shù)會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生一定的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，因此需要謹(jǐn)慎考慮麻醉方法[2]。靜脈全麻是兒科手術(shù)中常用的麻醉方式，主要通過(guò)靜脈注入麻醉藥物經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而達(dá)到全身麻醉效果，可以有效減輕患兒術(shù)中痛苦[3]。但陰莖短小患兒年齡較小，機(jī)體的耐受性不足，對(duì)麻醉的安全性要求更高[4]。我院在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，本文報(bào)道單次腰麻復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用于小兒陰莖矯治手術(shù)的效果和安全性，以期為該術(shù)式的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年1月至2023年10月行小兒陰莖矯治手術(shù)患兒50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各25例。觀察組年齡為7～15歲，平均（9.71±2.02）歲，體重25.47～58.42 kg，平均（38.64±4.73）kg；對(duì)照組年齡為7～15歲，平均（9.69±1.98）歲，體重25.85～59.17 kg，平均（38.92±4.85）kg。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)檢查明確尿道開(kāi)口位置在冠狀溝以上陰莖頭的正位，陰莖呈明顯短小狀態(tài)，勃起時(shí)更明顯；②符合陰莖矯治手術(shù)和靜脈全麻、腰麻適應(yīng)證；③家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他泌尿系疾病者；②合并急慢性感染性疾病者；③無(wú)法耐受手術(shù)或有麻醉禁忌癥者；④合并其他先天性畸形者。

1.3 方法

兩組患兒完成術(shù)前準(zhǔn)備工作后實(shí)施陰莖矯治手術(shù)。對(duì)照組患兒麻醉方式為靜脈全麻：術(shù)前30 min給予阿托品0.03 mg/kg靜脈注射。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路并持續(xù)鼻面罩給氧，給予咪唑安定0.1 mg/kg+芬太尼1～2 mg/ kg+丙泊酚1 mg/kg靜脈注射，術(shù)中根據(jù)麻醉情況酌情追加芬太尼、丙泊酚。術(shù)中需補(bǔ)充平衡鹽溶液時(shí)劑量按照8～10 mg·kg-1·h-1的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是，在追加藥物的時(shí)候，容易發(fā)生用藥過(guò)量的情況，導(dǎo)致患兒發(fā)生呼吸抑制、交感神經(jīng)興奮等情況，需要引起足夠的重視。觀察組患兒麻醉方式為單次腰麻復(fù)合靜脈全麻：靜脈麻醉后行單次腰麻，取右側(cè)臥位，使用25G腰麻針經(jīng)L3～4垂直穿刺，感覺(jué)到穿刺針阻力消失即突破硬脊膜到達(dá)硬膜外腔，再適當(dāng)推進(jìn)2～3 mm，退出針芯后可見(jiàn)腦脊液流出即為穿刺成功。注入0.5%鹽酸羅哌卡因0.2～0.3 mg/ kg。其余操作與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果、不同時(shí)間[術(shù)前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）]生命體征指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]變化情況、氯胺酮總用量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、躁動(dòng)、體動(dòng)、頭痛、呼吸抑制、神經(jīng)損傷等）的發(fā)生情況。

麻醉鎮(zhèn)痛效果[5]：優(yōu)為麻醉后無(wú)疼痛感或肢體活動(dòng)，也無(wú)焦躁心理，手術(shù)順利進(jìn)行；良為麻醉后仍有低頻率的肢體活動(dòng)和心理焦躁，但手術(shù)順利進(jìn)行；差為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)之間的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料按百分率（%）表示，數(shù)據(jù)之間的比較用χ2檢驗(yàn)，以0.05為臨界值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為96.00%，高于對(duì)照組的76.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間MAP、HR水平比較

觀察組不同時(shí)間MAP、HR水平無(wú)明顯波動(dòng)（P>0.05）。對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)刻MAP、HR水平均高于T0時(shí)刻（P<0.05）。觀察組T1、T2、T3時(shí)刻MAP、HR水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組芬太尼和丙泊酚總用量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

觀察組芬太尼總用量低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的24.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

目前臨床上對(duì)于先天性陰莖短小的病因尚無(wú)明確定論，一般認(rèn)為與機(jī)體筋膜與尿道海綿體的間葉組織存在缺陷導(dǎo)致纖維索條未能有效形成、陰莖無(wú)法得到牽制有關(guān)[6]。由于該病在患兒成年后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的身心疾病，影響正常性交與生育，因此需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)矯治[7]。但需要注意患兒年齡較小，容易因手術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果不佳和手術(shù)刺激導(dǎo)致生理和心理應(yīng)激，影響手術(shù)順利進(jìn)行，因此術(shù)中需要合理選擇麻醉方法提高肌松效果，保障麻醉和手術(shù)安全性[8]。

小兒陰莖矯治手術(shù)一般選擇靜脈全麻，芬太尼、丙泊酚作為常用的麻醉藥物可以較好的控制麻醉深度，靜脈用藥之后能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)并快速發(fā)揮藥效，獲得較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且不易出現(xiàn)藥物依賴(lài)[9]。但需要注意的是，芬太尼、丙泊酚的作用時(shí)間較短（10～15 min），為滿(mǎn)足手術(shù)需求一般需要頻繁追加用藥，若用藥劑量過(guò)多容易造成體內(nèi)蓄積，影響術(shù)后蘇醒時(shí)間，也會(huì)增加麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)[10]。近年來(lái)，越來(lái)越多的專(zhuān)家認(rèn)為宜采取復(fù)合麻醉方式提高小兒靜脈全麻的安全性。

單次腰麻可作為靜脈全麻的復(fù)合麻醉方法，本院在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其具有如下優(yōu)點(diǎn)：①單次腰麻后靜脈全麻藥物用量減少，避免了全麻藥物大量使用后藥物積聚并減少了麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)[11]。②操作簡(jiǎn)單，不需要進(jìn)行氣管插管操作，氣道管理簡(jiǎn)單[12]。但也需要注意，小兒皮膚至蛛網(wǎng)膜下腔的距離較短，穿刺時(shí)不宜過(guò)深，在感覺(jué)到穿刺針阻力消失后再適當(dāng)推進(jìn)2～3 mm即可達(dá)到較高的穿刺成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為96.00%，高于對(duì)照組的76.00%（P<0.05），表明單次腰麻復(fù)合靜脈全麻較單純靜脈全麻有更好的麻醉鎮(zhèn)痛效果。單次腰麻的優(yōu)點(diǎn)比較明顯，一方面，能夠明顯減少局麻藥物用量，避免發(fā)生局部麻藥中毒，而且不需要?dú)夤懿骞?，尤其適合急診手術(shù)。丙泊酚是臨床上常用的速效、短效、蘇醒快的新型靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)靜效果好，而且代謝迅速，腦功能恢復(fù)完善。單純靜脈全麻中，芬太尼、丙泊酚對(duì)于手術(shù)牽拉刺激的抑制效果不夠顯著，術(shù)中可出現(xiàn)體動(dòng)情況，反復(fù)追加芬太尼，丙泊酚則易增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。而復(fù)合單次腰麻能夠達(dá)到更好的麻醉阻滯效果，二者能夠產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，肌松滿(mǎn)意度更高[13]。

生命體征指標(biāo)可反映患兒術(shù)中的生理應(yīng)激狀況，本研究中觀察組不同時(shí)間MAP、HR水平無(wú)明顯波動(dòng)，且T1、T2、T3時(shí)刻MAP、HR水平均低于對(duì)照組，提示單次腰麻復(fù)合靜脈全麻的麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，且利于維持患兒生命體征穩(wěn)定，減輕術(shù)中疼痛導(dǎo)致的生理應(yīng)激，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，增加手術(shù)安全性。而觀察組芬太尼、丙泊酚總用量低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，表明單次腰麻復(fù)合靜脈全麻的麻醉鎮(zhèn)痛效果更佳，術(shù)中追加芬太尼、丙泊酚更少，因此芬太尼、丙泊酚總用量減少，且術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，蘇醒更加完善。Monahan等[14]報(bào)道局部鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈全麻能夠提高兒童心臟手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛效果，患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，且術(shù)后蘇醒較快，與本研究結(jié)果相符。另外，觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的24.00%，提示單次腰麻復(fù)合靜脈全麻具有較好的安全性，不易發(fā)生惡心嘔吐、躁動(dòng)、體動(dòng)等不良情況，更利于患兒術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，單次腰麻復(fù)合靜脈全麻在小兒陰莖矯治手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)患兒生命體征指標(biāo)影響小，有利于減少靜脈全麻藥物用量，提高蘇醒質(zhì)量，且安全性較好，值得臨床推薦。

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