摘要：脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折絕大多數(shù)伴有前交叉韌帶的損傷，鑒于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的特殊性，急診容易漏診，往往需要借助CT和核磁才能完整評(píng)估骨折和韌帶的損傷情況。隨著臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織損傷認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí)還要處理韌帶問(wèn)題，從而提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和降低創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，這與中醫(yī)中“筋骨并重”理念，即在骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上注重對(duì)“筋”的整復(fù)相契合。然而，對(duì)于目前脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷的研究問(wèn)題，主要集中在韌帶一期修復(fù)和二期修復(fù)之爭(zhēng)以及后外側(cè)骨折治療方式選擇方面。從中醫(yī)“筋骨并重”理論角度認(rèn)識(shí)骨折和軟組織損傷可為復(fù)雜膝關(guān)節(jié)損傷提供新的治療思路。

關(guān)鍵詞：筋骨并重；膝關(guān)節(jié)多發(fā)性損傷；脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；前交叉韌帶損傷；分階段修復(fù)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折往往伴有前交叉韌帶損傷，發(fā)生率為50%～80%。臨床上治療一般先固定骨折后期，根據(jù)患者的要求行前交叉韌帶的重建[1]。盡管現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，允許骨折和韌帶一期修復(fù)，但是目前脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷的治療主要爭(zhēng)議在于前交叉韌帶的一期修復(fù)還是二期重建[2]。從中醫(yī)“筋骨并重“理論角度理解目前研究進(jìn)展，以期為膝關(guān)節(jié)多發(fā)性損傷的診療提供中醫(yī)智慧。

1 骨與韌帶關(guān)系及損傷機(jī)制

1.1 骨為干

“骨為干”具體表現(xiàn)為骨的正常生理解剖結(jié)構(gòu)為軟組織提供著附點(diǎn)，骨折導(dǎo)致骨生理解剖的破壞，勢(shì)必影響韌帶的穩(wěn)定性和功能性。有研究指出脛骨平臺(tái)傾斜角的增大與脛骨前向移動(dòng)距離呈正相關(guān)，當(dāng)脛骨相對(duì)于股骨的前移距離增加時(shí)，前交叉韌帶所承受應(yīng)力會(huì)隨之增大，從而加大前交叉韌帶損傷概率，可見(jiàn)生理性的骨性?xún)A斜角與前交叉韌帶共同維護(hù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定[3]。

葉曙明[4]對(duì)500多例膝關(guān)節(jié)損傷患者行核磁檢查，并對(duì)前交叉韌帶損傷及骨損傷進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷程度與脛骨平臺(tái)后側(cè)骨損傷程度呈正相關(guān)，隨著ACL損傷程度增加，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨損傷越重，且以脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨損傷為主，指出原發(fā)性前交叉韌帶撕裂后脛骨平臺(tái)后外側(cè)嵌塞骨折與前交叉韌帶重建后術(shù)前樞軸移位增加和術(shù)后預(yù)后較差相關(guān)。潘鑠[5]依據(jù)后外側(cè)骨折形態(tài)將其分為3個(gè)類(lèi)型并用于指導(dǎo)手術(shù)，兩者分型的主要區(qū)別在于潘鑠按照外側(cè)半月板后角小于50%被平臺(tái)支撐或骨折移位＞2 mm將3個(gè)分型再次進(jìn)行亞型區(qū)分。魏來(lái)等[6]指出對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨丟失增加的患者在重建12個(gè)月后表現(xiàn)出較低的活動(dòng)評(píng)分。

上述研究表明，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折不僅容易合并前交叉韌帶損傷，同時(shí)也對(duì)前交叉韌帶重建后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。因此，不論選擇一期重建前交叉韌帶還是二期重建，一定要恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)，減輕對(duì)前交叉韌帶的壓力。這正好體現(xiàn)了“筋骨并重”中“骨為干”的理念，也可以理解為“骨正筋正”。

1.2 “筋”為剛

“筋為剛”與“筋束骨”，即“筋力剛勁，故能約束骨骼，動(dòng)作強(qiáng)健”。前交叉韌帶是一種膠原結(jié)構(gòu)，起源于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁，主要通過(guò)抵抗脛骨過(guò)度伸展、平移和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而起到維持膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的作用。前交叉韌帶損傷按照損傷機(jī)制可分為非接觸性和接觸性。前交叉韌帶損傷多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中，超過(guò)70%是一些非接觸性損傷。非接觸性前交叉韌帶損傷機(jī)制本質(zhì)上不是單一平面的應(yīng)力過(guò)大，還涉及脛股關(guān)節(jié)三個(gè)解剖平面的應(yīng)力過(guò)載，脛骨前部的剪切力、膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨內(nèi)旋在內(nèi)的多平面聯(lián)合載荷是非接觸性前交叉韌帶損傷的主要原因[7]。

脛骨相對(duì)于股骨的前移位是非接觸性和接觸性前交叉韌帶損傷的主要機(jī)制，膝關(guān)節(jié)外翻運(yùn)動(dòng)則發(fā)生于脛骨前移位之后。對(duì)于高能量所致的接觸性前交叉韌帶損傷往往伴有骨折和多韌帶損傷，損傷機(jī)制較非接觸性前交叉韌帶損傷復(fù)雜。新三柱分型學(xué)說(shuō)認(rèn)為，屈曲暴力研著脛骨平臺(tái)矢狀面?zhèn)鞯绞敲劰瞧脚_(tái)后外側(cè)骨折伴前交叉韌帶損傷的主要原因。新三柱分型的提出在注重軟組織損傷的基礎(chǔ)上為脛骨平臺(tái)骨折提供了新的診療思路，這與中醫(yī)骨傷學(xué)中“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”理念不謀而合。隨著對(duì)“筋骨并重”理論的探討，有學(xué)者認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎治療應(yīng)當(dāng)“筋骨同治”，甚至提出“尤重在筋”的理念[8]。

韌帶的損傷在生物力學(xué)上勢(shì)必會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而加大了創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。何浩等[9]對(duì)118例在前交叉韌帶損傷亞急性期的患者行雙膝關(guān)節(jié)核磁檢查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)側(cè)膝蓋相比，受傷膝蓋的內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室的多個(gè)軟骨區(qū)域的T2弛豫時(shí)間均增加，同時(shí)軟骨明顯變薄，主要集中在滑車(chē)內(nèi)側(cè)和脛骨后側(cè)。Kim則對(duì)十字交叉韌帶重建3年后的軟骨T2弛豫時(shí)間的定量分析發(fā)現(xiàn)盡管 ACL 重建獲得了臨床滿(mǎn)意的結(jié)果，但所有患者在前交叉韌帶重建后3年后，至少有1個(gè)區(qū)域的髕骨關(guān)節(jié)軟骨T2值增加，尤其是滑車(chē)內(nèi)側(cè)軟骨。武斌等[10]發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的前交叉韌帶損傷中創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)炎的匯總患病率為37.9%，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為14.6年，對(duì)于非手術(shù)治療的前交叉韌帶損傷，患病率為40.5%，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為15年。盡管手術(shù)技術(shù)取得了進(jìn)步，前交叉韌帶損傷后創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的患病率仍然很高。

從對(duì)“筋骨并重”中“筋束骨”的角度出發(fā)可以幫助骨科醫(yī)生更好理解脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制，這對(duì)于損傷的初步診斷和確定治療思路有重要意義。同時(shí)從“筋束骨”的角度出發(fā)可知前交叉韌帶損傷對(duì)于判斷骨折后期的愈后和減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的進(jìn)程有重要作用。

2 治療方法

2.1 治療時(shí)機(jī)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折伴有前交叉韌帶損傷要及時(shí)進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位和固定，為前交叉韌帶重建提供穩(wěn)定的骨性解剖結(jié)構(gòu)。但是前交叉韌帶一期重建還是二期重建仍有爭(zhēng)議，甚至對(duì)早期手術(shù)與延遲手術(shù)的時(shí)間劃定尚無(wú)統(tǒng)一的定義。有薈萃分析將時(shí)間界限劃定為6周發(fā)現(xiàn)，早期和擇期延遲前交叉韌帶重建在手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、Tegner評(píng)分、IKDC評(píng)定量表和不良并發(fā)癥方面均無(wú)顯著差異[11]。楚宇鵬等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷在急性期重建顯示出良好的臨床效果，并且可以安全地進(jìn)行，而不會(huì)增加發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也有研究指出，將前交叉韌帶重建推遲超過(guò)3個(gè)月或6個(gè)月可以降低翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

以上研究病例未提及韌帶損傷是否伴有脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，因此對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷治療時(shí)機(jī)的參考意義有局限性。有諸多學(xué)者在一期對(duì)后外側(cè)骨折及前交叉韌帶斷裂同時(shí)進(jìn)行治療，術(shù)后均得到滿(mǎn)意的效果[13～14]。從已有研究中可以發(fā)現(xiàn)，一期行關(guān)節(jié)鏡下行骨折固定和前交叉聯(lián)合重建療效較好，可以從一定程度上理解一期手術(shù)使有運(yùn)動(dòng)要求及年輕患者盡早投入工作和運(yùn)動(dòng)當(dāng)中，減少分階段手術(shù)帶來(lái)的不便。但是對(duì)于目前后外側(cè)骨折固定后二期行前交叉韌帶重建的文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)，更缺乏一期聯(lián)合重建與二期分階段治療的RCT研究，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)機(jī)選擇還需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)為治療時(shí)機(jī)的最優(yōu)選擇提供證據(jù)。

2.2 骨折治療方式

劉超群等[15]在影像學(xué)上對(duì)骨折形態(tài)提出了分型，并制定了不同的手術(shù)方案，其中外側(cè)半月板后角超過(guò)50%被平臺(tái)支撐或骨折移位＜2 mm可對(duì)骨折進(jìn)行保守治療，Ⅰb關(guān)節(jié)鏡下采用空心、有角度的螺釘和經(jīng)皮螺釘固定，Ⅰc采用背側(cè)入路和螺釘固定術(shù)或背側(cè)支撐鋼板并可選擇性植骨；Ⅱb關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位建議采用有角度的空心釘和經(jīng)皮螺釘固定，通常不需要植骨，很少需要經(jīng)背側(cè)入路的關(guān)節(jié)面切開(kāi)復(fù)位和背側(cè)支撐鋼板或螺釘固定術(shù)，Ⅱc推薦經(jīng)背側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位采用背側(cè)支撐鋼板或螺釘固定骨折并選擇性植骨；Ⅲb推薦采用背側(cè)支撐鋼板或螺釘固定術(shù)，由于骨折塊完整不需要植骨。按照此方案對(duì)20例患者行1期前交叉韌帶重建及骨折復(fù)位固定治療，術(shù)后均得到良好的結(jié)果。采用關(guān)節(jié)鏡下一期前交叉韌帶重建聯(lián)合改良Carlson后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鎖定支撐鋼板內(nèi)固定治療前交叉韌帶斷裂合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折8例患者，臨床療效滿(mǎn)意。從脛骨近端外側(cè)鉆入至塌陷區(qū)建立脛骨隧道，并用空心鉆尾部將塌陷區(qū)頂起，待關(guān)節(jié)面平齊后選擇可吸收擠壓螺釘擰入脛骨隧道，擠壓螺釘在擰入的過(guò)程中對(duì)塌陷區(qū)產(chǎn)生較強(qiáng)的復(fù)位和支撐作用，可避免植骨。與切開(kāi)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下允許微創(chuàng)手術(shù)而不破壞關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，保持膝關(guān)節(jié)的完整性，可以發(fā)現(xiàn)額外的關(guān)節(jié)內(nèi)病變并及時(shí)處理。如果選擇一期骨折與前交叉韌帶同時(shí)處理，關(guān)節(jié)鏡下輔助骨折復(fù)位固定和前交叉韌帶重建是一種很好的選擇，但是對(duì)于骨折最優(yōu)固定方法還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證。

3 結(jié)束語(yǔ)

隨著臨床對(duì)脛骨平臺(tái)骨折研究的不斷深入，治療理念亦持續(xù)更新，目前的研究不僅追求骨折的解剖復(fù)位，還重視對(duì)韌帶、半月板等軟組織損傷的處理以及對(duì)損傷機(jī)制的理論研究。盡管目前對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷的前交叉韌帶重建時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議，但現(xiàn)有研究已明確指出骨科醫(yī)生必須首先恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)，確保前交叉韌帶重建時(shí)有穩(wěn)定的骨性基礎(chǔ)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡輔助下的骨折復(fù)位固定及一期前交叉韌帶重建，能夠?yàn)橛行枨蟮幕颊咛峁M(mǎn)意的臨床療效?！敖罟遣⒅亍钡闹委熇砟畈粌H適用于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷這一特定類(lèi)型的膝關(guān)節(jié)損傷，處理其他類(lèi)型的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)也應(yīng)遵循此原則。

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