中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的分類

目前，臨床上一般將中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤分為兩種類型，一種是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，另一種是其他組織器官淋巴瘤侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后導(dǎo)致的繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。其中原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤在全部原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者中占2 .4 % ～ 4 .9 %。

（一）原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，臨床對其定義是一種發(fā)生于淋巴細(xì)胞且首次發(fā)病時(shí)僅出現(xiàn)在脊髓、腦部、眼部、軟腦膜等部位的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，同時(shí)患者不存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的病變?，F(xiàn)階段臨床仍然沒有完全明確原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的主要病理生理機(jī)制。

最新的研究認(rèn)為，在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的發(fā)病過程中，B細(xì)胞受體、T o ll樣受體介導(dǎo)的信號(hào)通路，以及免疫逃逸與免疫抑制性腫瘤微環(huán)境在其中扮演了重要角色。先天或者后天存在獲得性免疫缺陷患者，發(fā)生原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于免疫功能正常的人。

目前，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤在臨床并不常見，也是一種發(fā)生率很低的顱內(nèi)惡性腫瘤，但是一旦發(fā)病后往往病情發(fā)展比較迅速，相關(guān)神經(jīng)功能和機(jī)能狀態(tài)可在短時(shí)間內(nèi)惡化且早期缺少典型癥狀體征，診斷難度比較大，患者預(yù)后效果普遍不理想。

與其他類型原發(fā)性腫瘤相比，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等）通過手術(shù)切除治療，患者的生存時(shí)間并沒有明顯的改善且很容易導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)損傷后遺癥。而通過采取大劑量氨甲蝶呤為主的綜合治療措施，可以控制腫瘤發(fā)展。

（二）繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤指的是患者全身其他組織器官發(fā)生的淋巴瘤侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后導(dǎo)致的顱內(nèi)淋巴瘤。大多數(shù)繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者為6 0 ～ 8 0歲的老年人。相對而言，非霍奇金淋巴瘤更早累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般出現(xiàn)在診斷全身性淋巴瘤之后的5 ～ 1 2個(gè)月。

在繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者中，約有2 /3的人存在軟腦膜播散，約有1 /3的人存在腦實(shí)質(zhì)病變。其中，軟腦膜播散會(huì)對腦神經(jīng)、神經(jīng)根和脊髓產(chǎn)生累及損害，導(dǎo)致脊神經(jīng)或者腦神經(jīng)病變。另外，有3 0 % ～ 4 0 %的軟腦膜轉(zhuǎn)移患者存在頭痛表現(xiàn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的病理類型

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的病理類型與其他系統(tǒng)淋巴瘤基本一致。臨床主要將其分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤兩種類型。其中，非霍奇金淋巴瘤通常更加常見，而在這之中又以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤居多，在所有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤中的占比達(dá)到了9 5 %。根據(jù)非霍奇金淋巴瘤的淋巴細(xì)胞起源差異，還可以將其分成T細(xì)胞淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、低級別淋巴瘤等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的病程一般在半年以內(nèi)，因受神經(jīng)系統(tǒng)累及區(qū)域的差異，其臨床癥狀和體征也有所不同。但是系統(tǒng)性淋巴瘤的常見癥狀，如體重減輕、發(fā)熱、盜汗等，在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者中比較少見。

從中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)分布來看，有3 0 % ～ 5 0 %的患者存在腦部受累癥狀，常見表現(xiàn)為頭痛。同時(shí)還存在神經(jīng)功能缺損癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、記憶力減退、意識(shí)障礙、感覺異常等?；颊哌€會(huì)存在神經(jīng)精神和行為變化，具體表現(xiàn)為存在沖動(dòng)性行為、抑郁、出現(xiàn)幻覺甚至人格改變。此外，部分患者還會(huì)表現(xiàn)出癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓上升。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者中，有1 0 % ～ 2 5 %的人存在軟腦膜受累癥狀，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、頸背部僵硬等；有1 0 % ～ 2 0 %的患者存在眼部受累癥狀，表現(xiàn)為飛蚊癥、視物模糊和視力減退。脊髓受累癥狀在中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者中比較少見，通常低于1 %，主要表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征、亞急性脊髓病和脊柱疼痛。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷方法

（一）影像學(xué)檢查

目前臨床主要利用影像學(xué)檢查輔助中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷，影像學(xué)檢查能夠清晰、直觀地呈現(xiàn)出顱內(nèi)病變的部位、形狀、面積等信息，可以幫助醫(yī)生評估疾病、鑒別診斷、分期并進(jìn)行臨床療效監(jiān)測。

在用C T檢查的過程中，通?？梢杂^察到大部分表現(xiàn)為高密度的腫塊，其形態(tài)沒有規(guī)則性，外觀呈現(xiàn)為類圓形或者團(tuán)塊狀。增強(qiáng)檢查中能夠發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)域存在均勻性強(qiáng)化，呈現(xiàn)為團(tuán)狀或者握拳狀。目前，有些患者不能進(jìn)行增強(qiáng)磁共振掃描，就用增強(qiáng)C T代替。增強(qiáng)C T對中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病變的敏感度較高，能夠較好地顯示出腫瘤范圍，尤其在首次診斷和疑似病情復(fù)發(fā)時(shí)，可以作為一種有效的診斷方法。

在磁共振檢查中，平掃T 1 W I通常以等或稍低信號(hào)為主，T 2 W I通常以等或稍高信號(hào)為主。如果內(nèi)部存在壞死，則可在T 2 W I表現(xiàn)出高信號(hào)。增強(qiáng)掃描時(shí)通常呈現(xiàn)出均勻強(qiáng)化，如果有腫瘤壞死，則存在不均勻強(qiáng)化。

（二）病理學(xué)檢查

目前病理學(xué)檢查被譽(yù)為臨床診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，而其中約有9 5 %的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，其他少數(shù)患者病理類型包括T淋巴細(xì)胞瘤、伯基特淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者一般以血管中心性生長模式為主，免疫標(biāo)志是表達(dá)成熟的B細(xì)胞。由于糖皮質(zhì)激素會(huì)在一定程度上影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷，因此在獲取病理組織前應(yīng)盡可能停止糖皮質(zhì)激素藥物治療。

（三）腦脊液檢查

腦脊液檢查是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的重要方式之一。在腦脊液檢查中，通?？捎^察到中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常上升。如果患者只存在腦膜受累或者穿刺組織尚不能確診時(shí)，便可以聯(lián)合其他檢查方式進(jìn)行輔助診斷，如腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查、腦脊液流式細(xì)胞術(shù)等。觀察白細(xì)胞介素- 6和白細(xì)胞介素- 1 0可為疾病診斷提供重要的輔助參考信息。

（四）眼科檢查

部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者出現(xiàn)眼部受累癥狀，因此在診斷時(shí)還應(yīng)該進(jìn)行眼科評估。利用裂隙燈檢查評估患者是否存在眼內(nèi)受累的相關(guān)表現(xiàn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的治療

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤早期階段出現(xiàn)遺漏、錯(cuò)誤診斷的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸效果存在明顯差異，現(xiàn)階段臨床對該病的治療方法多種多樣。在此背景下對中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診治應(yīng)該重視運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，最大限度地提高整體治療效果。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診治過程中，需要神經(jīng)外科、影像科、放療科、精神科、神經(jīng)病理、分子病理等科室參與其中，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者制訂有針對性的診療方案。

具體來看，手術(shù)切除病灶會(huì)延誤化療時(shí)間并引起各種手術(shù)并發(fā)癥，因此當(dāng)前不推薦將手術(shù)作為治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的常規(guī)方法。全腦放療是治療原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的一種標(biāo)準(zhǔn)手段，總反應(yīng)率高于8 0 %。但在長期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部分患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，總生存時(shí)間僅為1 2 ～ 1 7個(gè)月。

近些年，基于大劑量甲氨蝶呤的聯(lián)合藥物治療已成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的一線治療方案。聯(lián)合阿糖胞苷、地塞米松、甲氨蝶呤等藥物的鞘內(nèi)注射化療可以使合并腦膜受累的患者獲得較好療效。

編輯：焦雁