無(wú)論在門診或住院病房工作期間，常常遇到不少冠心病患者提出這樣的問(wèn)題：我化驗(yàn)單顯示血脂在正常范圍，是不是降脂藥可以減半或者不用了？我的臨床癥狀沒(méi)有了，有沒(méi)有必要長(zhǎng)期服用降脂藥？長(zhǎng)期服用降脂藥血脂水平過(guò)低會(huì)不會(huì)有什么副作用？

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，冠狀動(dòng)脈是負(fù)責(zé)向心臟供血的動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的病理過(guò)程。老年人冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞退化或吸煙、高血壓、糖尿病等損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，動(dòng)脈血管內(nèi)皮保護(hù)屏障減弱或不完整，循環(huán)血液中血脂主要成分低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）通過(guò)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮，逐漸在內(nèi)皮下沉積、積聚形成粥樣斑塊。如積聚產(chǎn)生的斑塊數(shù)量過(guò)多、體積過(guò)大，局部炎癥導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定、破裂并發(fā)血栓導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄、部分或完全阻塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死，可能會(huì)導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死，如持續(xù)性長(zhǎng)期心肌缺血，則會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。

血脂中LDL-C是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的最主要因素，歐美近期血脂管理指南與2023年《中國(guó)血脂管理指南》和《中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）》都將LDL-C定義為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致病性危險(xiǎn)因素。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大規(guī)模長(zhǎng)達(dá)5年以上的臨床試驗(yàn)證明，LDL-C每下降1.0毫摩爾/升（mmol/L），冠心病患者發(fā)生死亡、心梗等心血管事件發(fā)生率下降20%～23%。尤其近期發(fā)表的研究證實(shí)對(duì)冠心病急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛患者LDL-C降低致小于1.4毫摩爾/升或降至原基礎(chǔ)值50%以下，患者再發(fā)心梗、心絞痛和心性死亡率顯著下降。

其指南還首次引入“長(zhǎng)期”理念，推薦長(zhǎng)期治療（治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能有更佳的臨床獲益）、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)（降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)理念）。2022年國(guó)際ACS優(yōu)化降脂指南也聲明：對(duì)于超高危人群，LDL-C降低應(yīng)“低一點(diǎn)、長(zhǎng)一點(diǎn)、早一點(diǎn)”，指出降低LDL-C不僅要早，還要長(zhǎng)期維持，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，斑塊越穩(wěn)定，冠心病等心血管患者獲益則越大。

綜上所述，可以回答患者提出的問(wèn)題：

1.化驗(yàn)結(jié)果正常，是不是降脂藥可以減半或者不用了？

LDL-C化驗(yàn)正常結(jié)果范圍為2.4～3.4 mmol/L，對(duì)于健康人群而言，這是屬正常范圍。但對(duì)患有心肌梗死，接受支架治療、冠脈搭橋手術(shù)，患有高血壓、糖尿病或同時(shí)有老年、吸煙等多種危險(xiǎn)因素的冠心病患者來(lái)說(shuō)，該血脂水平就異常增高了！目前沒(méi)有證據(jù)表明血脂達(dá)標(biāo)后可以減量或停藥。我們臨床觀察顯示，達(dá)標(biāo)后降脂藥減量常會(huì)引起血脂反彈，甚至又出現(xiàn)心絞痛、心梗，還有患者因冠心病復(fù)發(fā)死亡。因此，除非特殊情況，如出現(xiàn)嚴(yán)重或不能耐受藥物不良反應(yīng)，都不應(yīng)減量或停用降脂藥。

2.臨床癥狀沒(méi)有了，有沒(méi)有必要長(zhǎng)期服用降脂藥？

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的病理過(guò)程，冠心病患者接受支架治療、冠脈搭橋手術(shù)或藥物治療，只是解決嚴(yán)重冠脈供血不足問(wèn)題，患者臨床癥狀可以明顯緩解甚至消失，但冠脈病變斑塊仍然存在，如果不長(zhǎng)期服用降脂藥，LDL-C水平又會(huì)增高。所以，《中國(guó)血脂管理指南》和ACS優(yōu)化降脂指南指出，對(duì)冠心病患者需要長(zhǎng)期降脂治療、且需要長(zhǎng)期降脂達(dá)標(biāo)。

3.長(zhǎng)期服用降脂藥血脂水平過(guò)低會(huì)不會(huì)有副作用？

臨床常用的他汀類降脂藥單獨(dú)應(yīng)用LDL-C水平達(dá)標(biāo)率不足30%，往往需要合并膽固醇吸收抑制劑如依折麥布或新型抑制劑降脂藥物如依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭，他汀類分別聯(lián)合新型抑制劑降脂藥物如依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭等治療，LDL-C水平達(dá)標(biāo)率可達(dá)95%以上。

近期多個(gè)大規(guī)模、多中心、長(zhǎng)療程隨機(jī)對(duì)照研究顯示，他汀類降脂藥自身副作用發(fā)生率0.5%～3.0%、依洛尤單抗、英克司蘭等自身副作用發(fā)生率1.0%～2.5%，這些副作用不大，并且停用后消失。有多個(gè)臨床研究證實(shí)，觀察LDL-C水平即使小于1.0 mmol/L 5～8年，低LDL-C水平不影響患者認(rèn)知能力，不增加腫瘤、腦血管意外等發(fā)生率。

目前，尤其老年冠心病患者對(duì)盡早、長(zhǎng)期降脂達(dá)標(biāo)認(rèn)識(shí)存在嚴(yán)重不足。對(duì)于包括冠心病在內(nèi)患者，首先應(yīng)積極開展健康教育，讓患者知曉冠心病防治重點(diǎn)是降脂治療和LDL-C達(dá)標(biāo)，增強(qiáng)患者主動(dòng)參與冠心病防治的主觀積極性，尤其讓老年人知道患有冠心病難以避免，讓他們明白積極規(guī)范化配合醫(yī)生治療，是其延年長(zhǎng)壽的最主要措施之一。

編輯/肖丹