基金項(xiàng)目 2021年浙江省衛(wèi)生健康科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2021KY037；2022年浙江省衛(wèi)生健康科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2022RC011

作者簡介 謝屹紅，副主任護(hù)師，本科

通訊作者 王慧子，E?mail：984554237@qq.com

引用信息 謝屹紅，王慧子，丁嵐，等.左心室輔助裝置植入術(shù)后病人居家自我管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2544?2548.

Research progress of home self?management of postoperative patients with left ventricular assist device implantation

XIE Yihong， WANG Huizi， DING Lan， CHEN Haiyan

Zhejiang Provincial People's Hospital， Zhejiang 310014 China

Corresponding Author" WANG Huizi， E?mail： 984554237@qq.com

Keywords""" left ventricular assist device， LVAD; self?care; self?management; review

摘要" 對左心室輔助裝置（LVAD）植入術(shù)后居家康復(fù)病人的自我管理現(xiàn)狀、自我管理癥狀感知、自我管理理論與模式、自我管理方法以及評估等進(jìn)行綜述，以期為居家康復(fù)病人的臨床出院指導(dǎo)提供參考。

關(guān)鍵詞" 左心室輔助裝置；自我護(hù)理；自我管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.016

左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）是在動力系統(tǒng)的幫助下部分或完全代替心臟做功，將左心房或左心室的血液泵入主動脈，從而改善全身循環(huán)血量的一種人工機(jī)械裝置[1]。當(dāng)下已成為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)化治療方式之一[2]，為等待心臟移植或無法進(jìn)行心臟移植的晚期心力衰竭病人提供了選擇，近年來受到越來越多的關(guān)注。LVAD經(jīng)外科手術(shù)植入病人心尖處，并通過經(jīng)皮電纜在皮下穿出皮膚，連接體外控制器監(jiān)控與調(diào)整血泵的運(yùn)行以達(dá)到減輕左心室負(fù)荷的治療目的[3]。由于系統(tǒng)裝置復(fù)雜，LVAD植入術(shù)后病人雖然心力衰竭癥狀得到了改善，但也面臨著設(shè)備故障、感染、出血、腦卒中等并發(fā)癥以及裝置維護(hù)和管理等多方面的挑戰(zhàn)。已有研究結(jié)果顯示，60%的病人因在LVAD植入術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生不良事件而需再次入院治療[4]。良好的自我管理能減輕病人自身不適癥狀，降低再入院率，提高生活質(zhì)量，故對出院后居家康復(fù)的LVAD術(shù)后病人，高效的自我管理指導(dǎo)意義重大。目前我國LVAD的研發(fā)與使用正處于蓬勃發(fā)展階段，但術(shù)后病人的居家自我管理發(fā)展不足，現(xiàn)對國內(nèi)外LVAD術(shù)后病人的自我管理現(xiàn)狀、自我管理癥狀感知、自我管理理論與模式、自我管理方法以及評估等進(jìn)行綜述，以期為居家康復(fù)病人的臨床出院指導(dǎo)提供參考。

1" LVAD術(shù)后病人的自我管理現(xiàn)狀

1.1 LVAD術(shù)后病人自我管理內(nèi)容

LVAD病人需要特定知識、技能和能力以承擔(dān)任務(wù)，減少疾病對其生活的影響。LVAD術(shù)后居家自我管理內(nèi)容包括敷料更換、體征監(jiān)測、設(shè)備管理、抗凝管理等，病人需要將裝置管理融入日常生活中。心臟中心研究數(shù)據(jù)顯示，LVAD病人術(shù)后1～8周經(jīng)皮電纜出口充分愈合后可進(jìn)行淋浴，建議使用LVAD制造商提供的防水裝置覆蓋露出體外的電池、控制器等驅(qū)動系統(tǒng)，并保持充分干燥[5]。為降低和預(yù)防感染發(fā)生，Capriotti等[6]對經(jīng)皮電纜的敷料更換頻率進(jìn)行總結(jié)，提出在設(shè)備供應(yīng)商指導(dǎo)下最初應(yīng)每日更換1次敷料，然后逐漸減少為隔天更換1次，最終過渡至每周更換2次或3次；同時(shí)應(yīng)配合錨定裝置[7]防止導(dǎo)線移動和牽拉，保證體外傳動系統(tǒng)的穩(wěn)定性。其次，在血泵輔助下病人回流至右心的血液相應(yīng)增加，造成右心負(fù)荷加重，易出現(xiàn)右心衰竭，需加強(qiáng)病人日常的自我體征和體重監(jiān)測。血壓控制不良與設(shè)備相關(guān)故障和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)[8]，已有指南推薦，LVAD術(shù)后病人平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）控制在80 mmHg內(nèi)[9]，但有學(xué)者通過數(shù)據(jù)分析得出MAP為75～90 mmHg時(shí)不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。設(shè)備管理是病人術(shù)后所要承擔(dān)的重要任務(wù)之一，已有調(diào)查結(jié)果顯示，出院后的第1個月超過75%的病人出現(xiàn)動力系統(tǒng)維護(hù)的問題，并對生存率產(chǎn)生顯著影響[11]。病人應(yīng)確保充足的電力，能夠正確切換電源，及時(shí)評估充電水平以應(yīng)對長時(shí)間的電力中斷，也應(yīng)掌握控制器設(shè)備故障（如低流量、高功率和低脈動指數(shù)）的識別和報(bào)警處理方法[12]。此外，LVAD病人需終身抗凝，應(yīng)定期監(jiān)測血液指標(biāo)以評估抗凝療效，除對常規(guī)的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）進(jìn)行監(jiān)測外，還需對乳酸脫氫酶（LDH）等進(jìn)行監(jiān)測，其為目前臨床醫(yī)生診斷泵血栓形成的重要指標(biāo)之一[13]。Hurst等[14]通過監(jiān)測LDH的縱向趨勢動態(tài)預(yù)測LVAD植入術(shù)后早期和晚期的泵血栓形成情況，為臨床管理和決策提供了參考。

1.2 LVAD術(shù)后病人自我管理存在的問題

LVAD術(shù)后的自我管理要求高且花費(fèi)時(shí)間長，多數(shù)LVAD病人對設(shè)備的復(fù)雜管理充滿焦慮、恐懼和不確定性，表現(xiàn)出對自我管理的信心不足[11]。已有研究顯示，LVAD病人術(shù)后6個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量普遍較差[15]，受設(shè)備噪聲、睡姿強(qiáng)制體位以及擔(dān)憂睡眠中血泵運(yùn)行停止的影響，多數(shù)病人存在夜間睡眠不安、白天嗜睡的現(xiàn)象，對自我護(hù)理能力也造成負(fù)面影響[16]。?zdemir K?ken等[17]對土耳其的LVAD術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的自我護(hù)理和日常活動更依賴于家庭支持，自我管理情況不佳，導(dǎo)致術(shù)后返回工作崗位率較低，不利于身心發(fā)展。2017年，美國有26例LVAD病人因緊急情況下無法更換控制器而死亡，分析原因?yàn)榕嘤?xùn)不足導(dǎo)致自我管理能力不足[18]。Ottenberg等[19]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，居家康復(fù)的LVAD病人對社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)需求較大，希望能得到專業(yè)團(tuán)隊(duì)幫助以減輕自我管理的心理負(fù)擔(dān)。Melnikov等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在新型冠狀病毒感染流行期間，以色列LVAD病人自我管理的優(yōu)先級發(fā)生改變，沒有伴侶的病人更傾向于堅(jiān)持實(shí)施一些自我保健行為，而女性更傾向于提高自我管理行為的依從性。O'Horo等[21]的調(diào)查結(jié)果顯示，隨著時(shí)間推移，LVAD感染發(fā)生率呈下降趨勢，這可能與LVAD植入后病人自我管理經(jīng)驗(yàn)增加有關(guān)。可見，良好的自我管理對于病人的并發(fā)癥和生存質(zhì)量具有積極作用，因此，建議在病人做出LVAD植入治療的決策后積極對病人實(shí)施自我管理培訓(xùn)，提高病人自我照顧能力，豐富病人自我照顧經(jīng)驗(yàn)，出院時(shí)給予病人全面指導(dǎo)和強(qiáng)有力的支持以幫助其應(yīng)對居家自我護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)，應(yīng)鼓勵病人減少對家庭成員的依賴，提高自我效能，樹立自主管理意識。

2" LVAD術(shù)后病人的自我管理癥狀感知

LVAD術(shù)后病人對自身癥狀的良好感知對識別潛在并發(fā)癥和實(shí)現(xiàn)自我管理具有積極作用。

2.1 感染

感染是LVAD術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，39%～100%的病人會在LVAD植入第1年發(fā)生傳動系統(tǒng)出口部位感染[22]。國際心肺移植協(xié)會（ISHLT）將感染分為心室輔助裝置（VAD）特異性感染、VAD相關(guān)感染、非VAD感染3個主要類別[6]。Pavlovic等[23]對LVAD感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）較高、年齡較小、傳動系統(tǒng)暴露面積較大的病人感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。美國LVAD團(tuán)隊(duì)要求病人拍攝并發(fā)送傳動系統(tǒng)部位的照片，以確定和評估出口處皮膚有無擴(kuò)散的紅斑、流液、壓痛和體溫升高等感染情況及其嚴(yán)重程度[24]。但也有部分LVAD感染的臨床表現(xiàn)可能存在非特異性及誤導(dǎo)性，如嗜睡、疲勞或厭食，伴有或不伴有體溫升高或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等[25]，為避免忽視此類病人的感染情況，在隨訪與宣教時(shí)需加強(qiáng)病人對自身癥狀改變的重視與感知。

2.2 出血與血栓形成

LVAD術(shù)后病人需終身使用抗凝劑，同時(shí)因獲得性von willebrand綜合征[26]，其von Willebrand因子（VWF）在剪切力增加的情況下會發(fā)生結(jié)構(gòu)畸形，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，60%的病人術(shù)后具有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)[27]，故LVAD術(shù)后病人在自我管理過程中須熟悉出血傾向的癥狀和體征。出血和血栓形成之間的治療窗較窄，抗凝不足會導(dǎo)致泵血栓形成，嚴(yán)重影響血泵運(yùn)行，甚至危及生命。已有研究顯示，LVAD血栓與高血壓存在一定關(guān)聯(lián)，當(dāng)血泵內(nèi)血栓和流入道血栓形成后，病人可能出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難、低流量報(bào)警、LDH升高、血紅蛋白下降、尿色變深等溶血癥狀[28]。當(dāng)病人出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞體征、功率峰值下降等癥狀時(shí)則需警惕血泵流出道血栓[29]。隨著機(jī)械循環(huán)裝置技術(shù)的不斷更新，新一代裝置采用了磁懸浮軸承設(shè)計(jì)，有利于降低剪切應(yīng)力，從而減少泵血栓形成。Colombo等[30]對植入第3代LVAD的病人采用低抗凝策略，結(jié)果顯示血栓與腦卒中事件未增加。然而，LVAD術(shù)后病人出血和泵血栓形成受多種因素影響，目前仍是困擾機(jī)械循環(huán)支持領(lǐng)域的主要問題之一，有關(guān)專家和學(xué)者需制定標(biāo)準(zhǔn)化的泵血栓監(jiān)測和治療原則以解決生物相容性難題。

2.3 心力衰竭與心律失常

LVAD植入術(shù)后病人晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)以右心的心力衰竭為主[31]，常表現(xiàn)為頸靜脈擴(kuò)張、腹水、肝充血和/或外周水腫，病人可通過每日監(jiān)測體重、是否出現(xiàn)呼吸困難和胸痛等癥狀及早感知心力衰竭跡象[32]。此外，受基礎(chǔ)心臟疾病、LVAD手術(shù)相關(guān)瘢痕組織、左心室的機(jī)械刺激以及抽吸事件等影響，病人出現(xiàn)心律失常的概率較高。已有研究結(jié)果顯示，20%～60%的LVAD術(shù)后病人會發(fā)生室性心律失常，且心律失常更易在術(shù)后初期被診斷[33]。心律失常會影響血泵轉(zhuǎn)速、功率、流量和脈動指數(shù)（PI）等，對病人的安全造成一定威脅，已有研究顯示，在LVAD術(shù)后2年內(nèi)，有30%～40% 的病人因發(fā)生心律失常而再次入院[32]。有學(xué)者通過血泵參數(shù)的統(tǒng)計(jì)測算法檢測抽吸事件發(fā)生情況，可用作病人發(fā)生心律失常的預(yù)警工具[34]，同時(shí)配合LVAD團(tuán)隊(duì)在隨訪期間進(jìn)行LVAD參數(shù)、LVAD歷史詢問和報(bào)警歷史記錄評估，有利于及早發(fā)現(xiàn)LVAD病人術(shù)后心力衰竭和心律失常征象。

3" LVAD術(shù)后病人的自我管理理論與模式

個人和家庭自我管理理論（individual and family self?management theory，IFSMT）將自我管理描述為一種復(fù)雜現(xiàn)象，具有3種不同但互相關(guān)聯(lián)的維度，即情境、過程、結(jié)果[35]。Casida等[36]將IFSMT應(yīng)用于LVAD術(shù)后病人，其中情境維度描述了自我管理的風(fēng)險(xiǎn)和個人或家庭層面的保護(hù)因素；過程維度是指自我管理的要素，包括自我調(diào)節(jié)（如健康行為改變）、自我效能、目標(biāo)設(shè)定等；結(jié)果維度包括近端結(jié)果（如治療依從性）和遠(yuǎn)端結(jié)果（如生活質(zhì)量）。應(yīng)用結(jié)果顯示焦慮、抑郁和認(rèn)知功能障礙等個體情景維度影響LVAD病人自我管理過程和結(jié)果，可從個人情景層面實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施，優(yōu)化LVAD病人自我管理水平以及健康和生活質(zhì)量結(jié)果。Riegel等[37]的心力衰竭自我護(hù)理特定情境理論將病人的自我護(hù)理定義為自然決策的過程，包括自我護(hù)理過程、自我癥狀感知、自我護(hù)理管理3部分，作為心力衰竭病人自我管理的理論模型。有學(xué)者在Riegel等[37]的心力衰竭自我護(hù)理特定情境理論基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)LVAD病人的自我管理課程，為病人提供了較佳的教育方法與內(nèi)容[38]。

在自我管理模式上，美國部分LVAD植入中心采用“共享護(hù)理”模式[39]，允許植入中心的專業(yè)人員與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員共同管理，整合現(xiàn)有資源，農(nóng)村的LVAD病人受益更佳，減少了遠(yuǎn)距離的日常隨訪時(shí)間與費(fèi)用，提供了病人自我管理所需的指導(dǎo)與保障。

4" LVAD術(shù)后病人的自我管理方法

大部分LVAD術(shù)后病人心理負(fù)擔(dān)較重，對于自我護(hù)理信心缺乏[40]，對此，眾多學(xué)者展開研究，旨在提高病人的自我管理能力。Wilcox等[41?42]采用“基于模擬的掌握學(xué)習(xí)（simulation?based mastery learning，SBML）”方法對病人實(shí)施培訓(xùn)，內(nèi)容包括電池、控制器、敷料更換、傳動系統(tǒng)的保養(yǎng)及控制器報(bào)警處理、服藥劑量及時(shí)間等。SBML是一種嚴(yán)格的、基于能力的教育形式，所有學(xué)習(xí)者必須在模擬評估中超過最低及格標(biāo)準(zhǔn)（MPS）方可完成培訓(xùn)出院，其與常規(guī)培訓(xùn)相比有更好的學(xué)習(xí)成果，可有效降低感染率，已被證實(shí)學(xué)習(xí)者能隨著時(shí)間推移保持高質(zhì)量的臨床技能，改善預(yù)后[18]。Kugler等[43]基于循證方法對當(dāng)前證據(jù)進(jìn)行綜合，形成了包含11個模塊的自我管理項(xiàng)目課程（SELMA），在一定程度上提高了病人的知識、技能和自我管理能力，更好地實(shí)現(xiàn)了病人日常生活的自我管理。Casida等[32]開發(fā)并測試了LVAD自我管理手機(jī)應(yīng)用程序——VAD Care APP，軟件功能包括檢查和維護(hù)LVAD系統(tǒng)和組件，跟蹤、評估和報(bào)告異常參數(shù)、生命體征、凝血曲線、癥狀等，預(yù)防和識別并發(fā)癥，在線健康教育等，使用后發(fā)現(xiàn)，其可有效提高病人的治療依從性，降低病人和照顧者的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保健資源利用率及健康結(jié)局和生活質(zhì)量。Mariani等[44]設(shè)計(jì)了一款可持續(xù)且可執(zhí)行的遠(yuǎn)程監(jiān)測算法，有利于保證LVAD病人的最佳護(hù)理治療，其要求LVAD病人在門診復(fù)診時(shí)將具體信息輸入遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)算法并進(jìn)行追蹤，通過訪談和課程反饋可判斷病人是否受過充分教育，確保病人與設(shè)備安全。

5" LVAD術(shù)后病人的自我管理評估

LVAD術(shù)后病人的自我管理評估至關(guān)重要，它可以幫助臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)識別與LVAD家庭護(hù)理相關(guān)的關(guān)鍵行為問題（如低自我效能和/或依從性差），了解病人自我管理質(zhì)量，從而調(diào)整干預(yù)措施以改善結(jié)局。

5.1 LVAD 病人自我效能量表（LPSES）和家庭管理依從性量表（LPHMAS）

LPSES和LPHMAS均由Casida等[45]研制，LPSES共包含20個條目，每個條目采用Likert 6級評分法評分，從“完全不自信”到“非常信心”依次計(jì)0～5分，得分越高表示對LVAD管理的了解程度和信心越大，該量表的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.96，Cronbach's α系數(shù)為0.94；LPHMAS包含9個條目，采用Likert 6級評分法評分，從“從不”到“每天1次”依次計(jì)0～5分，得分越高表示對LVAD方案的依從性越高，其CVI為0.97，Cronbach's α系數(shù)為0.84。LPSES和LPHMAS均經(jīng)過探索性因子分析等嚴(yán)格測試，具有良好信效度，可作為衡量LVAD病人自我效能和依從性的可靠指標(biāo)。

5.2 LVAD自我護(hù)理行為量表

LVAD自我護(hù)理行為量表由Kato等[46]以慢性病自我護(hù)理理論為指導(dǎo)框架研發(fā)，最初包括33個條目，采用Likert 5級評分法評分，從“從不”到“總是”依次計(jì)1～5分，得分越高代表病人自我照顧行為參與度越高。此量表經(jīng)過了心理測量特性評估與驗(yàn)證，探索性因子分析共提取3個公因子，剔除13個條目，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.80，3個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.81（自我護(hù)理監(jiān)測），0.67（心力衰竭自我護(hù)理），0.63（LVAD 自我護(hù)理）[47]。最終形成的LVAD 自我護(hù)理行為量表包括20個條目，其有效且可靠，可用于衡量臨床實(shí)踐中LVAD術(shù)后病人的自我護(hù)理行為水平。

5.3 自我護(hù)理機(jī)構(gòu)量表（ASAS）

ASAS是用于評估個人自我管理是否能夠滿足其一般自我保健需求的工具，共包含24個條目，采用Likert 5級評分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～5分，總分為24～120分，得分越高表示自我護(hù)理能力越好[48]。此量表信效度良好，已被翻譯為多種語言，在多個國家和地區(qū)被驗(yàn)證并應(yīng)用于慢性疾?。ㄈ缧牧λソ?、糖尿病和心臟手術(shù)后）病人的自我護(hù)理評估。Sousa等[49]對ASAS進(jìn)行修訂，創(chuàng)建了包含15個條目的簡約版量表（ASAS?R），ASAS?R分為3個維度，共15個條目，其中自我護(hù)理能力維度6個條目，自我保健能力維度5個條目，缺乏自我護(hù)理能力維度4個條目，采用Likert 5級評分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～5分，總分越高表示自我照顧能力越強(qiáng)，該量表的探索性因子分析結(jié)果顯示，各條目載荷量為0.52～0.81，量表Cronbach's α系數(shù)為0.89。Guo等[50]將ASAS?R漢化后進(jìn)行信效度評價(jià)，結(jié)果顯示條目水平的CVI為0.83～1.00，全體一致性量表水平的CVI為0.82，探索性因子分析共提取3個公因子，累計(jì)解釋變異量的70.244%，各條目因子載荷量為0.569～0.908，量表Cronbach's α系數(shù)為0.89，分半信度為0.87，可作為我國評估病人自我護(hù)理能力的可靠測評工具。

5.4 LVAD 知識問卷

LVAD知識問卷由Kostick等[51]于2016年研發(fā)，其目的是了解臨床知情及對以病人為中心的LVAD治療知識進(jìn)行測量。該問卷以渥太華決策支持框架（ODSF）為理論模型，在訪談、指南等最佳實(shí)踐基礎(chǔ)上生成問題，共包含20個條目，問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.81，表明具有良好的內(nèi)部一致性。問卷可準(zhǔn)確衡量臨床環(huán)境中病人的LVAD知識，有利于更好地制定病人及其主要照護(hù)者的健康教育指導(dǎo)及培訓(xùn)方案。

6" 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，機(jī)械輔助裝置人工心臟也經(jīng)歷了更新?lián)Q代，成為體積更小、耐久性和安全性更高的設(shè)備，然而其管理過程仍然非常復(fù)雜。如何提高LVAD術(shù)后病人的自我管理能力和護(hù)理質(zhì)量是促進(jìn)病人預(yù)后、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵。病人需熟悉攜帶LVAD的日常生活，掌握敷料更換、體征監(jiān)測、設(shè)備和抗凝管理知識，同時(shí)感知癥狀以便及早識別潛在并發(fā)癥以維護(hù)自身健康。國外學(xué)者通過不同的自我管理理論以及新型教學(xué)模式與課程、信息化的手機(jī)軟件程序提高LVAD病人的自我管理掌握程度和依從性，并開發(fā)了相應(yīng)的評估工具測評病人的自我管理能力，但適用于我國病人的標(biāo)準(zhǔn)化的居家管理方案較缺乏。今后可在相關(guān)指南等最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上開展實(shí)證研究，創(chuàng)建實(shí)用、高效的培訓(xùn)方法和教育手段，提高出院病人的自我管理水平；制定系統(tǒng)的居家病人自我護(hù)理方案，規(guī)范LVAD術(shù)后病人的自我管理，提高終末治療的LVAD病人的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-05-31；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯 陳瓊）