基金項目 重慶市衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)科研項目，編號：2024WSJK029

作者簡介 張婉竹，碩士研究生在讀

通訊作者 米潔，E?mail：986457073@qq.com

引用信息 張婉竹，米潔.ICU病人早期活動安全性評估工具的研究進展[J].護理研究，2024，38（14）：2549?2553.

Research progress on safety assessment tool in early activity for ICU patients

ZHANG Wanzhu， MI Jie

Chongqing Medical University， Chongqing 400010 China

Corresponding Author" MI Jie， E?mail： 986457073@qq.com

Keywords""" intensive care unit， ICU； early activities； security； evaluation tools； review

摘要" 對重癥監(jiān)護病房病人早期活動的安全性評估工具進行綜述，為后續(xù)研制臨床適用性強的評估工具提供參考，以保障病人安全，提高早期活動開展率。

關(guān)鍵詞" 重癥監(jiān)護病房（ICU）；早期活動；安全性；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.017

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）是幫助病人擺脫危重狀態(tài)、挽救生命的最后一道防線。ICU病人病情重、預(yù)后差、治療多且復(fù)雜[1]，長時間制動容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，降低病人生存質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險[2?3]。隨著對生命質(zhì)量的重視，ICU更加強調(diào)以改善預(yù)后為結(jié)局指標。因此，越來越多醫(yī)護人員提倡開展早期活動。已有研究發(fā)現(xiàn)，早期活動能降低譫妄、ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥發(fā)生率，提高軀體功能，恢復(fù)肺功能，縮短住院時間，提高病人出院時的自主活動能力[4?5]。且研究結(jié)果顯示，ICU病人早期活動安全可行，能有效改善預(yù)后，幫助機械通氣病人早日脫機。然而，當前ICU早期活動開展情況不容樂觀[6]，病人對活動的安全性心存顧慮。安全性是醫(yī)護人員考慮的首要問題[7]，缺乏有效的安全性評估工具是阻礙早期活動開展的主要因素之一[8]。目前國內(nèi)外已有多種早期活動的安全性評估工具，但存在評估標準不統(tǒng)一、內(nèi)容不完善、流程不規(guī)范等問題?，F(xiàn)對早期活動的安全性評估工具進行綜述，以期為后續(xù)研制適用于ICU病人的早期活動評估工具提供參考。

1" 評估執(zhí)行率低

評估是開展早期活動的前提條件，也是保障病人安全的重要方式。然而，臨床工作中評估執(zhí)行率較低。1項對ICU醫(yī)護人員集束化干預(yù)實施情況的調(diào)查結(jié)果顯示，ICU醫(yī)護人員的評估執(zhí)行率僅為19.2%[9]。評估執(zhí)行率低的主要原因可能為：相對于國外由醫(yī)生、護士、物理治療師、作業(yè)治療師等組成的多學(xué)科團隊，我國早期活動團隊主要由護士組成，而ICU護士普遍面臨編配不足、工作量大等問題，在工作中難以做到主動評估[10]；護士學(xué)歷、年資、工作經(jīng)驗等直接影響評估的實施[11]，已有調(diào)查結(jié)果顯示，護士在評估中往往帶有主觀性[12?13]，以經(jīng)驗落實為主，缺乏專業(yè)判斷，評估標準因人而異，執(zhí)行情況不佳；加之醫(yī)院較少開展相關(guān)培訓(xùn)[12]，護士容易忽視評估的重要性[14]，導(dǎo)致其相關(guān)知識、態(tài)度和行為不足[15]；我國對評估工具的研究相對較少，大多是直接引進、漢化國外的評估工具，不具備普適性；現(xiàn)存的評估工具大多未經(jīng)嚴格修訂，其適用性有待進一步驗證。

2" 早期活動的安全性評估工具

2.1 活動能力評估工具

2.1.1 醫(yī)學(xué)研究委員會評分（The Medical Research Council Score， MRC?Score）

MRC?Score是1916年美國哈佛大學(xué)矯形外科學(xué)教授Lovett提出的肌力分級方法，是肢體運動功能檢查最基本的方法之一。其通過測定受試者主動活動時肌肉或肌群的力量（肩外展、肘部屈曲、腕部伸展、髖部屈曲、膝部伸展和踝關(guān)節(jié)背屈），評價肌肉和神經(jīng)的損害情況，判斷肌肉的功能狀態(tài)。肌力由小到大分為6個等級，0級表示完全癱瘓，5級表示正常肌力。該工具操作簡便，不需要特殊的檢查器具，這也是判斷ICU獲得性衰弱（ICU?AW）的主要依據(jù)。但MRC?Score的定量分級標準較為粗略，需要病人配合，因而在ICU中無法普遍適用[16]。

2.1.2 巴氏指數(shù)（BI）

BI由美國學(xué)者Mahoney等制定，于20世紀80年代引入我國。BI包括洗澡、進食、穿衣、修飾、控制大便、控制小便、如廁等10項內(nèi)容，建議分級標準為：0～20分為完全依賴，21～61分為嚴重依賴，62～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴，100分為完全獨立。得分越低表示病人依賴程度越高[17]。已有研究顯示，BI的評價者間信度為0.8～1.0，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.916，此外，BI還具有良好的結(jié)構(gòu)效度[18]。我國學(xué)者對中文版BI進行信效度檢驗，結(jié)果顯示，重測信度和內(nèi)部一致性較好[19]。但BI在評估病人活動時可能會因個人定位錯誤、測量差距等使評估準確性受到影響?；诖耍袑W(xué)者研制了改良巴氏指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）[20]。MBI對原BI的等級進行加權(quán)，將每個項目分為1～5級，級別越高表示獨立能力越高，是病人護理分級的參考指標之一。

2.1.3 日常生活活動能力量表（ADL）

ADL在1969年由Lawton等制定，包括基本日常生活活動能力（Basic Activities of Daily Living，BADL）和工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）兩部分[21]。BADL即對自身基本需求管理的技能，如上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；IADL則包括與獨立社區(qū)活動相關(guān)的復(fù)雜活動，如上街購物、使用電話、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、處理財務(wù)等。該量表共14個條目，采用4級評分法，獨立完成計1分，需要部分幫助計2分，需要極大幫助計3分，無法完成計4分，總分≥22分或有兩項及以上的單項分≥3分則提示功能明顯障礙。ADL操作方便、易于掌握、使用范圍廣，但對于功能水平低下的病人缺乏特異性[22]。目前，我國已有學(xué)者研制了ADL相關(guān)評估工具，包括陶氏ADL、龍氏ADL[23]、康復(fù)護理ADL等，但其僅能間接評估病人的活動能力。ADL作為病人早期活動安全性評估工具的相關(guān)研究較少，也缺乏ADL在病人早期活動安全性評估中的信效度研究。

2.1.4 ICU活動量表（ICU Mobility Scale，IMS）

IMS由Hodgson等[24]研制，是目前較為常用的評估工具，該量表針對ICU病人設(shè)計，具有較高的評價者間信度，可以測量ICU病人的最大活動水平，包括床上活動、體位轉(zhuǎn)移、站立、行走4個方面，共11個條目，得分為0～11分，得分越高表示活動能力越好。IMS使用方法簡單，具有很強的可操作性。張川林等[25]對IMS進行漢化，結(jié)果顯示，中文版IMS的評分者一致性（加權(quán)Kappa值）為0.84，效標效度為0.8，信效度較好，且研究結(jié)果顯示，95%的ICU護士能在1 min內(nèi)完成對病人活動水平的評估，100%的護士能在5 min內(nèi)完成對病人活動水平的評估。但該量表在病人覺醒和出院時的地板效應(yīng)為17%，提示其實用性存在一定限制[26]。

2.2 活動狀態(tài)評估工具

2.2.1 佩爾梅危重病人活動評分量表（The Perme Intensive Care Unit Mobility Score）

佩爾梅危重病人活動評分量表由Perme等[27]研制，對任何診斷的危重病人均適用。該量表涵蓋7個維度，共15個條目。根據(jù)危重病人的精神狀態(tài)、活動障礙、肢體功能、床上活動、體位改變、步態(tài)、耐力進行評估，反映病人的動態(tài)變化趨勢。每個條目2～3分，總分32分，得分越高代表活動的障礙越小，該量表使用時不需要其他輔助設(shè)備且附有條目評估說明，方便測評者理解，用時較短，因而在臨床的可接受度高，具有較高的信效度。目前，已有研究者對英文版佩爾梅危重病人活動評分量表進行漢化，并對100例外科重癥監(jiān)護病房（SICU）病人進行評估，結(jié)果顯示，量表評定者間信度相關(guān)系數(shù)為0.993，Cronbach's α系數(shù)為0.853，具有良好的信效度，適合作為我國評價危重病人活動能力的有效工具[28]，但該研究僅針對SICU病人，與原量表針對任何監(jiān)護室、任何診斷的病人有一定差異，因此其科學(xué)性還需進一步檢驗。

2.2.2 切爾西物理功能評估量表（the Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool，CPAx）

CPAx在結(jié)合現(xiàn)有的物理功能和移動能力評估條目的基礎(chǔ)上，納入了握力測試、呼吸功能和咳嗽能力評估，包括呼吸、咳嗽、床上移動、站立平衡等10個方面，滿分為50分，按照得分劃分等級，0級表示完全依賴，5級表示完全獨立。已有研究顯示，CPAx能反映病人在住院期間物理功能的變化，具有一定的靈敏度[29]。相對于佩爾梅危重病人活動評分量表，CPAx在呼吸功能評估中具有顯著優(yōu)勢，能夠有效地指導(dǎo)醫(yī)護人員和康復(fù)治療師為機械通氣病人提供有效的干預(yù)策略，但對于握力的測量方法尚無統(tǒng)一標準。且物理治療師不能代替專業(yè)人員對病人呼吸和咳嗽能力進行評估，這就意味著需要增加專業(yè)人員或開展相關(guān)培訓(xùn)，工作量增加。

2.2.3 危重癥物理功能測試量表（the Physical Function Intensive Care Unit Test，PFIT）及危重癥物理功能測試評分量表（Physical Function in Intensive Care Unit Test Scored，PFIT?s）

PFIT是專門為ICU病人而設(shè)計，用于評估長期氣管插管病人物理功能強度的變化、肌肉力量、心血管能力等。2013年，Denehy等[30]對PFIT進行調(diào)整，在原有基礎(chǔ)上刪除了上肢關(guān)節(jié)屈伸力評估，形成了PFIT?s。PFIT?s包含4個部分，分別為坐站轉(zhuǎn)移、原地踏步、肩關(guān)節(jié)屈膝肌力及膝關(guān)節(jié)伸展肌力，單項得分為0～3分，滿分為12分。該量表具有較好的內(nèi)部一致性和敏感度。中文版PFIT?s由劉明月等[31]漢化修訂，其Cronbach's α系數(shù)為0.879，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.958，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.833～1.000，信效度較好，可為我國ICU病人活動狀態(tài)的評估提供可靠的工具。但PFIT?s對從坐位到站立需要輔助幫助的評價基于主觀判斷，容易產(chǎn)生“地板效應(yīng)”和“天花板效應(yīng)”，故在臨床使用中具有一定限制[30]。

2.2.4 危重病人功能狀態(tài)評分（Functional Status Score for the Intensive Care Unit，F(xiàn)SS?ICU）

FSS?ICU已在ICU廣泛使用，是評估ICU病人物理功能狀態(tài)的可靠工具，包含4個維度，即翻身、從仰臥位轉(zhuǎn)移到坐位、從坐位轉(zhuǎn)移到站立、坐在床邊和走路，每項為1～7分，1分或2分為完全依賴，3～5分為有條件的依賴，6分或7分為獨立完成，得分越高表示活動度越好，滿分為35分。已有研究采用FSS?ICU對出院回家病人、康復(fù)機構(gòu)病人、專業(yè)護理院病人、長期照護病人、短暫住院病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明FSS?ICU能對病人的轉(zhuǎn)歸提供參考，但該研究具有一定局限性，由于轉(zhuǎn)歸的場所種類較多，對病人轉(zhuǎn)出ICU后的實際物理功能狀態(tài)預(yù)測不佳[32]，因此，在我國的適用性還有待考量。

2.2.5 SICU病人最佳運動評分量表（The Surgical ICU Optimal Mobility Score，SOMS）

SOMS是由Garzon等研發(fā)的用于評估SICU病人活動狀態(tài)的工具，其通過5個活動等級評估病人的活動水平，0級表示不適宜早期活動，1級表示可進行床上被動活動，2級表示可進行床上主動活動，3級表示在有或無幫助的情況下能夠站立，4級表示可獨立行走，級別越低，活動能力越差，病死率越高。該量表有利于幫助病人選擇最佳活動方式、預(yù)測死亡日和住院日[33]。但SOMS不能反映病人疾病的嚴重程度，因此在進行活動能力評估時要結(jié)合病人的具體情況。且該量表不適用于有神經(jīng)損害的病人。

早期活動的安全性評估工具從軀體功能和移動能力角度評估病人活動的安全性，其共性的評估項目主要包括床上活動、從仰臥位轉(zhuǎn)換坐位、坐于床邊/椅子、站立平衡、坐位轉(zhuǎn)移、步行等。但不同量表研制最初的關(guān)注點、評估側(cè)重點、適宜人群、構(gòu)建方法等存在差異，導(dǎo)致各量表均有一定的優(yōu)勢和不足。

2.3 多維度評估工具

2.3.1 國外相關(guān)評估工具

由于病人的疾病具有特殊性，使單一的評估工具難以滿足病人需求[30]。近年來，國外諸多學(xué)者研制了以身體各系統(tǒng)為依據(jù)的多維度評估工具。2012年，Balas等[34]篩選整理出了《病人早期活動的基本標準》，指出病人的神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能平穩(wěn)，無明顯外傷即可進行活動。2014年，國外23位多學(xué)科專家就ICU病人早期主動活動安全標準達成共識[35]，并在圣地亞哥舉行的第7屆危重病物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)國際會議上公布。該共識小組建議使用標準的交通信號燈指導(dǎo)臨床醫(yī)生對病人的活動安全性進行評估，其中“綠燈”表明病人可以安全地開展早期活動；“紅燈”表示早期活動風(fēng)險高，需慎重判斷；“黃燈”表示早期活動可行，但需根據(jù)病人目前狀況進行討論。隨著重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的進步，該標準中一些原本屬于“紅燈”范疇的指標被逐步證實是可以討論的，如主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合靜脈?動脈體外膜肺氧合的病人[36?41]、血管活性支持的病人、俯臥位通氣的病人經(jīng)評估后可以進行早期活動[42]。因此，未來還需進一步實踐驗證相關(guān)指標的科學(xué)性。2017年，Concei??o等[43]對37篇文獻進行系統(tǒng)綜述，確定了早期活動安全性評估中使用最廣泛的標準，其涵蓋的安全標準分為呼吸、心血管、神經(jīng)、骨科系統(tǒng)及其他5類，其中，呼吸系統(tǒng)方面的一致性較高，神經(jīng)系統(tǒng)評估中的分歧較大。以上評估工具的臨床適用性較強，但部分評估標準是否符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展有待進一步考證。

2.3.2 我國相關(guān)評估工具

目前我國的早期活動安全性評估工具較少，最常見的是基于病人生命體征的評估。相關(guān)指南和共識[44?48]強調(diào)以生命體征變化作為能否開展早期活動的依據(jù)，常用的不建議開展早期活動的指標及其標準為：呼吸頻率lt;5/min或gt;40/min、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）lt;88%；心率lt;40/min或gt;130/min、活動時心率降低20%或以上；收縮壓lt;90 mmHg或gt;180 mmHg、平均動脈壓lt;60 mmHg或gt;110 mmHg；此外，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定等不良事件時應(yīng)立即停止活動。魏麗麗等[49]通過監(jiān)測機械通氣病人的心率、平均動脈壓、血氧飽和度等生命體征變化評估早期活動安全性；耿夢雅等[50]指出病人的生命體征穩(wěn)定即可進行早期活動。但以上評估方式主觀性較強、準確性欠佳。隨著早期活動實踐的深入發(fā)展，我國逐步開始對早期活動安全性評估工具進行研究。2019年，丁楠楠等[51]研制了本土化的評估工具，確定了病人早期活動的安全性評價指標，包括心血管、呼吸、神經(jīng)、骨科系統(tǒng)和其他等方面內(nèi)容，與國外眾多學(xué)者的研究結(jié)果相似[52?54]，盡管不同學(xué)者研制的評估工指標一致性較高，但還有待高質(zhì)量的研究進一步檢驗。

國外早期活動安全性評估工具較多，同時有針對不同病人設(shè)計的特異性評估工具，呈現(xiàn)“百花齊放”的現(xiàn)象。我國需根據(jù)實際情況深入研究臨床適用性較強的早期活動安全性評估工具?，F(xiàn)階段，較為一致的觀點是應(yīng)用紅綠燈安全評估量表[55]，該量表是現(xiàn)階段使用最多的評估工具。但其條目構(gòu)成復(fù)雜、部分安全性評估指標尚存爭議，因而實際臨床應(yīng)用效果不佳。

3" 小結(jié)

病人安全的提出使得對早期活動安全的評估得到重視，目前尚未檢索到適用性強的評估工具，原因可能為：1）早期活動的安全標準未統(tǒng)一；2）不同評估工具的評估重點不同，評價效果缺乏特異性與針對性；3）ICU病人病情復(fù)雜、變化快，很多評估工具不能及時反映病情變化。此外，對早期活動的評估還需要借助信息化手段簡化評估流程，提高評估效率。有必要進一步研制針對ICU病人早期活動的高敏感度、高特異度評估工具。對此，提出以下建議：1）組建多學(xué)科團隊，護士作為早期活動的首要評估者，臨床經(jīng)驗和使用評估工具的熟練程度是影響其評估準確性的重要因素，建議開展相關(guān)培訓(xùn)，實現(xiàn)團隊協(xié)作，共同參與，掌握評估要點；2）編制本土化的評估工具，我國缺乏早期活動安全性評估的“金標準”，建議研究者進一步研究，研制適用于我國ICU病人的科學(xué)性較強的早期活動安全性評估工具，保障病人活動安全，提高早期活動開展率。

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（收稿日期：2023-06-15；修回日期：2024-04-29）

（本文編輯 陳瓊）