基金項(xiàng)目 中華護(hù)理學(xué)會2019年度科研課題，編號：ZHKY201919；2020年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自設(shè)科研培育項(xiàng)目?護(hù)理臨床研究攀登計(jì)劃項(xiàng)目，編號：YYZS2020030

作者簡介 梁秋婷，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 楊麗，E?mail：Gxyangli622@sohu.com

引用信息 梁秋婷，楊麗，葉夏蘭，等.鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與握力、疲勞及生活質(zhì)量的相關(guān)性[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2587?2591.

Correlation between skeletal muscle mass and grip strength， fatigue and quality of life in patients with nasopharyngeal carcinoma during concurrent chemoradiotherapy

LIANG Qiuting， YANG Li， YE Xialan， LI Jiayan， ZHANG Yanxin， LUO Yuting， WEI Shu， ZHOU Yun

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530021 China

Corresponding Author" YANG Li， E?mail： Gxyangli622@sohu.com

Keywords""" nasopharyngeal carcinoma； chemoradiotherapy； skeletal muscle mass； grip strength； fatigue； quality of life； nursing

摘要" 目的：了解鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量變化情況，分析骨骼肌質(zhì)量與握力、疲勞、生活質(zhì)量的相關(guān)性。方法：于2021年9月—2022年9月，采用便利抽樣法抽取廣西壯族自治區(qū)某三級甲等綜合性醫(yī)院放療科的192例鼻咽癌同步放化療病人為研究對象，于放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后采用一般資料調(diào)查表、視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）、簡明健康狀況調(diào)查表對病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：鼻咽癌病人放療前1 d的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）為（7.10±1.02）kg/m2，放療中期SMI為（6.83±0.99）kg/m2，放療結(jié)束后SMI為（6.42±0.96）kg/m2，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=494.194，Plt;0.001）。放療結(jié)束后骨骼肌質(zhì)量下降發(fā)生率為62.50%（120/192）。鼻咽癌病人SMI與握力呈正相關(guān)（Plt;0.05），與疲勞得分呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），與生活質(zhì)量得分呈正相關(guān)（Plt;0.001）。結(jié)論：鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量隨治療階段的推進(jìn)呈下降趨勢，其與握力、生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與疲勞呈負(fù)相關(guān)。

關(guān)鍵詞" 鼻咽癌；放化療；骨骼肌質(zhì)量；握力；疲勞；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.025

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是源于鼻咽部黏膜層的上皮細(xì)胞癌，具有高侵襲性和早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，是我國最常見的頭頸部惡性腫瘤之一[1]。骨骼肌減少癥（skeletal sarcopenia）常見于各種實(shí)體腫瘤病人，發(fā)病率為11%～74%，易被病人和臨床醫(yī)務(wù)人員忽視[2]。癌癥病人通常會暴露于導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能下降的癌癥特異性和非癌癥特異性因素之中[3]，如年齡、合并癥、營養(yǎng)不良、缺乏運(yùn)動、腫瘤衍生因素、癌癥治療和支持性藥物治療，此外，由腫瘤引發(fā)的慢性炎癥也是骨骼肌質(zhì)量丟失的額外風(fēng)險(xiǎn)因素之一。肌肉是藥物體積分布和抗癌藥物代謝的重要部位，骨骼肌減少可能導(dǎo)致藥物副作用增加[4]。已有證據(jù)表明，放療和化療的聯(lián)合作用可能加速病人骨骼肌丟失，治療相關(guān)毒性增加，導(dǎo)致中斷和終止治療，降低同步放化療效果及總生存期，造成病人社會心理功能障礙和生活質(zhì)量降低[5]。目前關(guān)于鼻咽癌病人骨骼肌質(zhì)量的研究多為橫斷面研究，追蹤鼻咽癌病人放化療期骨骼肌質(zhì)量變化對病人肌力、疲勞及生活質(zhì)量影響的研究較少，相關(guān)關(guān)系有待進(jìn)一步探索。因此，本研究對鼻咽癌病人骨骼肌質(zhì)量與握力、疲勞及生活質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，通過明確其相關(guān)性，識別導(dǎo)致骨骼肌減少的相關(guān)腫瘤特征，以期為今后制定個(gè)體化治療方案，提高鼻咽癌病人護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而減少骨骼肌質(zhì)量丟失，提高病人生存質(zhì)量提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

于2021年9月—2022年9月，采用便利抽樣法抽取廣西壯族自治區(qū)某三級甲等綜合性醫(yī)院放療科的192例鼻咽癌同步放化療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理組織學(xué)檢查診斷為鼻咽癌；2）同期接受放療及化療，放療總劑量gt;60 Gy；3）年齡18～80歲；4）具有小學(xué)及以上文化水平且溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）采用手術(shù)治療或單純放療；2）不適合進(jìn)行人體成分分析，如急性脫水、水腫及有植入性器材、四肢外傷等；3）合并消耗性疾病或嚴(yán)重器官功能不全等；4）有精神疾病史或使用抗精神疾病的藥物；5）理解能力不足或存在定向力認(rèn)知障。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）放療中斷1周以上；2）管飼或完全胃腸外營養(yǎng)；3）拒絕配合、中途退出及因各種原因失訪。樣本量計(jì)算：根據(jù)單組重復(fù)測量設(shè)計(jì)的樣本含量估計(jì)用表[6]，每例病人重復(fù)測量3次，平均相關(guān)系數(shù)取0.50，f=0.14（弱效應(yīng)），Ⅰ類錯(cuò)誤為0.05，檢驗(yàn)效能為0.80，計(jì)算得樣本量至少為165例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批［倫理號：2019（KY?E?136）］。所有病人均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、家庭月均收入、醫(yī)保狀況、腫瘤分期、治療方案、缺牙數(shù)、Charlson合并癥指數(shù)、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle mass index，SMI）、握力等。采用韓國InBody770多頻生物電阻抗分析儀（multi?frequency bioelectrical impedance analyzer，MFBIA）測量SMI，病人排空大小便后移除身上金屬物體，衣著輕便衣物，赤腳站立于感官表面上并手持感官控制臺進(jìn)行項(xiàng)目測量。SMI=四肢骨骼肌質(zhì)量（kg）/身高2（m2），將SMI作為骨骼肌質(zhì)量下降（DSMM）的診斷指標(biāo)，依據(jù)2019年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）專家共識中MFBIA測評骨骼肌質(zhì)量下降診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，以男性SMIlt;7.0 kg/m2、女性SMIlt;5.7 kg/m2為骨骼肌質(zhì)量下降。采用電子握力計(jì)（AOPI：AP-1005）測量病人握力，指導(dǎo)病人以自然站立姿勢握住測力計(jì)，手臂平行且不接觸身體和衣物，并在每次測量中緊抓測力計(jì)3～5 s，每只手分別測量2次，記錄雙手最大握力值。

1.2.2 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）

采用VAS評估病人疲勞嚴(yán)重程度，病人在標(biāo)有0～10分的標(biāo)尺上根據(jù)自我疲勞程度選擇分?jǐn)?shù)，“無疲勞”計(jì)0分，“最嚴(yán)重疲勞”計(jì)10分，0分表示無，1～3分表示輕度，4～6分表示中度，7～10分表示重度。VAS可進(jìn)行多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測量，從而了解病人覺醒狀態(tài)時(shí)疲勞的變化，其已被證明具有良好信效度，適用于評估癌癥病人的疲勞嚴(yán)重程度[8]。

1.2.3 簡明健康狀況調(diào)查表（The 36?Item Short Form Health Survey，SF?36）

采用美國醫(yī)學(xué)研究局[9]開發(fā)的SF?36評估生活質(zhì)量，該量表分為生理健康（PCS）和心理健康（MCS）兩部分，生理健康包括生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）4個(gè)維度，心理健康包括精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）4個(gè)維度，共36個(gè)條目。各維度原始得分通過公式可轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)得分，得分范圍為0～100分，得分越高代表生活質(zhì)量越高。中文版SF?36在普通人群及腦卒中、腫瘤等病人中的信效度良好[10]。

1.3 調(diào)查方法

研究者經(jīng)過培訓(xùn)后分別于放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后對病人進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前向病人解釋調(diào)查目的，獲取知情同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷并進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測量，問卷填寫完畢后檢查并回收。留存病人及家屬電話，避免因統(tǒng)計(jì)失誤或治療導(dǎo)致病人失訪。共發(fā)放問卷198份，回收有效問卷192份，問卷有效回收率為96.97%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示。采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行組間比較，采用Pearson相關(guān)性分析探討各階段數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 鼻咽癌同步放化療病人基本資料

本研究共納入192例病人，年齡19～76（46.71±11.37）歲；病程為3（2，3）個(gè)月，Charlson合并癥指數(shù)為2（1，3），缺牙數(shù)為4（2，7）顆；所有病人均接受三維適型調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity?modulated radiation therapy，IMRT），照射總劑量為69.76～72.00（70.79±0.63）Gy，單次劑量為2.13～2.29（2.17±0.05）Gy，每周放療4次或5次，持續(xù)7～8周，共放療31～33（32.68±0.48）次。鼻咽癌同步放化療病人的其他基本資料見表1。

2.2 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量狀況

鼻咽癌同步放化療病人放療前1 d的SMI為（7.10±1.02）kg/m2，放療中期SMI為（6.83±0.99）kg/m2，放療結(jié)束后SMI為（6.42±0.96）kg/m2，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=494.194，Plt;0.001）。放療前1 d骨骼肌質(zhì)量下降發(fā)生率為26.04%（50/192），放療結(jié)束后骨骼肌質(zhì)量下降發(fā)生率為62.50%（120/192）。

2.3 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與握力、疲勞、生活質(zhì)量的相關(guān)性

2.3.1 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與握力的相關(guān)性

鼻咽癌同步放化療病人放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后握力分別為（34.34±8.21）kg、（32.43±7.65）kg、（28.68±6.13）kg，進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，握力不滿足球形檢驗(yàn)（W=0.960，Plt;0.05），Greenhouse?Geisser校正結(jié)果顯示3個(gè)時(shí)間點(diǎn)握力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=105.030，Plt;0.001）。鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與握力的相關(guān)性結(jié)果見表2。

2.3.2 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與疲勞的相關(guān)性

鼻咽癌同步放化療病人放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后疲勞得分分別為（2.85±1.57）分、（4.76±1.30）分、（5.69±1.69）分，進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，疲勞得分滿足球形檢驗(yàn)（W=0.995，Pgt;0.05），結(jié)果顯示3個(gè)時(shí)間點(diǎn)疲勞得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=319.774，Plt;0.001）。鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與疲勞的相關(guān)性結(jié)果見表3。

2.3.3 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與生活質(zhì)量的相關(guān)性

鼻咽癌同步放化療病人放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后SF?36的生理健康得分分別為（44.40±7.00）分、（41.35±5.14）分、（37.73±7.35）分，進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，生理健康得分不滿足球形檢驗(yàn)（W=0.842，Plt;0.05），Greenhouse?Geisser校正結(jié)果顯示3個(gè)時(shí)間點(diǎn)生理健康得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=64.928，Plt;0.001）；鼻咽癌同步放化療病人放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后SF?36的心理健康得分分別為（43.01±6.48）分、（38.67±7.36）分、（34.81±7.25）分，進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，心理健康得分滿足球形檢驗(yàn)（W=0.995，Pgt;0.05），結(jié)果顯示3個(gè)時(shí)間點(diǎn)心理健康得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=92.836，Plt;0.001）。鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與生活質(zhì)量的相關(guān)性結(jié)果見表4。

3" 討論

3.1 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量下降

鼻咽癌是一種多基因復(fù)雜性疾病，放療聯(lián)合化療是晚期鼻咽癌病人主要治療方法[11?12]。本研究結(jié)果顯示，病人骨骼肌質(zhì)量隨治療階段的推進(jìn)逐漸下降，放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后病人SMI分別為（7.10±1.02）kg/m2、（6.83±0.99）kg/m2、（6.42±0.96）kg/m2，放療結(jié)束后62.50%（120/192）的鼻咽癌同步放化療病人發(fā)生骨骼肌質(zhì)量下降，與Panje等[13]對局部晚期食管癌病人新輔助治療期間的評估結(jié)果相似。且已有薈萃分析結(jié)果顯示，頭頸癌病人治療后骨骼肌質(zhì)量下降發(fā)生率為12.4%～65.8%[3]。本研究鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量下降發(fā)生率較高，原因可能為與接受單獨(dú)放療或化療的早期頭頸癌病人相比，本研究納入的病人大部分為接受長期同步放化療的晚期（Ⅳ期）鼻咽癌病人，腫瘤細(xì)胞存在時(shí)間加長，其生長消耗了大量的營養(yǎng)，且長時(shí)間放療可造成病人全身炎癥、食欲下降，病人出現(xiàn)供需能量失衡等，驅(qū)動肌內(nèi)蛋白水解系統(tǒng)活性增強(qiáng)，導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量及力量逐漸減退。同時(shí)，不同的研究選用的診斷工具不同，可造成不同研究的骨骼肌質(zhì)量下降發(fā)生率測量結(jié)果存在差異。

放化療后期為骨骼肌質(zhì)量嚴(yán)重丟失階段，這可能與病人后期治療中腫瘤新陳代謝進(jìn)一步加快、飲食攝入不足、身心狀態(tài)疲勞、腫瘤放化療因素致使并發(fā)癥嚴(yán)重等有關(guān)。治療早期階段減少骨骼肌質(zhì)量丟失對于維持肌肉功能和力量、減少放化療局部毒性、提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與握力、疲勞、生活質(zhì)量的相關(guān)性

3.2.1 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與握力的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌病人放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后握力分別為（34.34±8.21）kg、（32.43±7.65）kg、（28.68±6.13）kg，握力水平隨治療階段的推進(jìn)呈下降趨勢。握力是反映骨骼肌功能的指標(biāo)之一，與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[14]。鼻咽癌病人軀體和心理癥狀負(fù)擔(dān)較重，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)隨治療時(shí)間延長逐漸增加，機(jī)體儲備逐漸減少，肌肉質(zhì)量和功能逐漸降低，表現(xiàn)為手臂握力下降。本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌同步放化療病人治療期間SMI與握力呈正相關(guān)，病人骨骼肌質(zhì)量越低握力越小，這可能是由于鼻咽癌病人長期治療導(dǎo)致機(jī)體儲備不足，機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，發(fā)生胰島素抵抗，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能降低，肌肉橫截面減少以及萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致握力下降[15?16]。建議制定力量訓(xùn)練干預(yù)策略，通過增加肌肉力量減少骨骼肌質(zhì)量下降，保存肌力。

3.2.2 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與疲勞的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌病人放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后疲勞得分分別為（2.85±1.57）分、（4.76±1.30）分、（5.69±1.69）分，疲勞程度由輕度水平上升為中度水平。已有研究結(jié)果顯示，骨骼肌質(zhì)量減少可能是疲倦、全身無力和缺乏精力等軀體疲勞的重要誘因[17]。肌少癥病人的肌肉質(zhì)量影響疲勞水平，不伴有肌少癥的癌癥病人發(fā)生疲勞的風(fēng)險(xiǎn)較小[18]。本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌同步放化療病人治療期間SMI與疲勞得分呈負(fù)相關(guān)，病人骨骼肌質(zhì)量越低，癌癥疲乏程度越嚴(yán)重，與Tasson等[19]研究結(jié)果一致。骨骼肌質(zhì)量被認(rèn)為是癌癥病人發(fā)生疲勞的影響因素，可能與骨骼肌代謝改變、骨骼肌萎縮、肌肉收縮特性缺乏、肌肉電生理異常有關(guān)[2]。鼻咽癌病人同時(shí)接受放療與化療，骨骼肌質(zhì)量丟失較嚴(yán)重，甚至可能產(chǎn)生如咀嚼或吞咽等功能下降，導(dǎo)致病人日常生活活動能力受損加劇，主觀自我疲勞感倍增。未來可通過運(yùn)動訓(xùn)練等措施幫助病人增加肌肉質(zhì)量，降低晚期癌癥病人的疲勞程度。

3.2.3 鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與生活質(zhì)量的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌病人放療前1 d、放療中期、放療結(jié)束后SF?36的生理健康得分分別為（44.40±7.00）分、（41.35±5.14）分、（37.73±7.35）分，心理健康得分分別為（43.01±6.48）分、（38.67±7.36）分、（34.81±7.25）分，均呈下降趨勢，與已有研究結(jié)果[20]一致。原因可能為隨著治療進(jìn)行，局部晚期鼻咽癌同步放化療病人會經(jīng)歷更嚴(yán)重的劑量限制性毒性、機(jī)體具有更差的治療耐受性。軀體并發(fā)癥會影響病人日常溝通交流、飲食、工作學(xué)習(xí)，造成容貌焦慮、社交飲食困惑等。本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌同步放化療病人治療期間SMI與生活質(zhì)量得分呈正相關(guān)，病人骨骼肌質(zhì)量越低，生活質(zhì)量越低，與張小桐等[21]研究結(jié)果相似。嚴(yán)重和持續(xù)的肌肉萎縮會通過顯著降低充分參與日常生活任務(wù)的功能能力對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，肌肉質(zhì)量降低、功能變化可能導(dǎo)致殘疾、活動能力下降、功能依賴和跌倒。此外，骨骼肌減少癥病人存在高代謝，其與促炎細(xì)胞因子（即白介素?6、白介素?8和腫瘤壞死因子α）之間存在復(fù)雜的相互作用，會導(dǎo)致機(jī)體物理、生化和營養(yǎng)方面的惡化，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[22]。因此，早期篩查以確定骨骼肌質(zhì)量丟失和肌肉質(zhì)量下降，有利于早期進(jìn)行多模式干預(yù)，如實(shí)施抗阻訓(xùn)練、給予相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)充，結(jié)合藥物治療，可改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。

4" 小結(jié)

骨骼肌質(zhì)量丟失在鼻咽癌放化療病人中普遍存在，并可能增加病人不良健康結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌同步放化療病人骨骼肌質(zhì)量與握力、生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與疲勞呈負(fù)相關(guān)，因此需為鼻咽癌同步放化療病人制定骨骼肌質(zhì)量丟失干預(yù)計(jì)劃，關(guān)注病人握力、疲勞及生活質(zhì)量水平。未來需對出院的鼻咽癌同步放化療病人進(jìn)行隨訪，探索鼻咽癌同步放化療病人出院后骨骼肌質(zhì)量變化規(guī)律及其對握力、疲勞及生活質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步預(yù)防或減少骨骼肌質(zhì)量丟失提供證據(jù)支持。

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（收稿日期：2023-08-23；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）