在日常生活中，我們經(jīng)常會(huì)做一些搞怪的動(dòng)作來活躍氣氛、放松心情，以達(dá)到娛樂的目的，比如挑眉毛、眨眼睛、吐舌頭等。但是，有些人做出的這些舉動(dòng)可能不是大家眼中的幽默，而是由于長(zhǎng)期服用抗精神病藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，在臨床上我們稱之為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）。

之前，我在出藥學(xué)門診的時(shí)候就遇到過一位有這種情況的年輕女性患者。她說，自己是七八個(gè)月前開始服用抗精神病藥的，服藥半年后突然出現(xiàn)了下頜顫抖、吐舌頭的癥狀，無法控制；為此，自己經(jīng)常遭到周圍人異樣的眼光與非議，痛苦不堪，甚至不愿意出門。雖然經(jīng)過治療后情況有所好轉(zhuǎn)，但癥狀仍然存在。

今天，為了讓更多的人能夠了解這種特殊的不良反應(yīng)，使經(jīng)受TD折磨的患者得到更多的尊重與理解，我們就來聊一聊TD這個(gè)“搗蛋鬼”。

一、什么是TD

TD是精神科常見的藥物不良反應(yīng)，它是一種患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物導(dǎo)致的錐體外系不良反應(yīng)，與藥物的種類、劑量和個(gè)體差異有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

TD以不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)為特征。常見的臨床表現(xiàn)包括斜頸，口、舌、頰“三聯(lián)征”，如吸吮、伸舌、鼓腮等，以及軀干或四肢不協(xié)調(diào)的不自主運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重程度波動(dòng)不定，睡眠時(shí)消失、情緒激動(dòng)時(shí)加重?？诓窟\(yùn)動(dòng)在老年人中最具特征，更有可能發(fā)展為不可逆的形式；而肢體運(yùn)動(dòng)在年輕患者中較常見。

三、風(fēng)險(xiǎn)因素

TD的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，主要包括以下幾個(gè)方面：

（1）不可改變的患者相關(guān)因素，如年齡較大、女性、高加索人種、非洲裔、涉及抗精神病藥物代謝和多巴胺功能的基因多態(tài)性。

（2）不可改變的疾病相關(guān)因素，如病程較長(zhǎng)、智力殘疾和腦損傷、精神分裂癥的陰性癥狀、情緒障礙、情緒障礙的認(rèn)知癥狀。

（3）可改變的合并癥相關(guān)因素，如糖尿病、吸煙、酒精和藥物濫用。

（4）可改變的治療相關(guān)因素，如使用第一代和第二代抗精神病藥物治療、較高的蓄積或抗精神病藥物劑量、較高的抗精神病藥物血漿水平、早期神經(jīng)運(yùn)動(dòng)綜合征（帕金森副作用、急性肌張力障礙）、與抗膽堿能藥物聯(lián)用、靜坐不能、輕微/突發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。

四、引起TD的藥物

TD多在使用抗精神病藥物數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)，一般在治療的前5年發(fā)生率較高，約0.5%的精神分裂癥患者伴發(fā)TD。其中，第一代抗精神病藥物的平均發(fā)生率為24%～30%，如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇等；而第二代抗精神病藥物的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

除此之外，止吐藥（如甲氧氯普胺）、抗帕金森病藥（如左旋多巴）及抗驚厥藥（如卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉）等，也可引起TD。

五、發(fā)生機(jī)制

TD的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有3種假說：多巴胺受體超敏學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說和神經(jīng)可塑性學(xué)說。

抗精神病藥物主要通過阻斷腦內(nèi)多巴胺D2受體發(fā)揮抗精神病作用。當(dāng)黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體被阻斷時(shí)，可產(chǎn)生類似于帕金森病的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，即錐體外系癥狀；當(dāng)黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體被長(zhǎng)期阻斷時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致過度運(yùn)動(dòng)性障礙，即我們所說的TD。

六、診療措施

（1）換用TD可能性小的第二代抗精神病藥物，如氯氮平。

（2）治療時(shí)合用其他藥物，如丁苯那嗪、維生素E、維生素B6、多奈哌齊、褪黑素、支鏈氨基酸。

（3）不推薦使用抗膽堿能藥物，會(huì)使TD的癥狀惡化。

（4）有個(gè)案報(bào)道，電抽搐和深部腦刺激對(duì)于TD有一定的治療效果。

七、護(hù)理措施

（1）TD患者可能會(huì)出現(xiàn)咽喉肌群失調(diào)，發(fā)生吞咽困難，導(dǎo)致嗆咳或噎食，進(jìn)而危及患者的生命安全。因此，家屬要加強(qiáng)患者的飲食護(hù)理，對(duì)于兒童患者更要小心緩慢地喂食，給予半流食或流食；或按醫(yī)囑給鼻飼奶、靜脈輸液，以保證攝入和安全。

（2）對(duì)于口、舌、頰“三聯(lián)征”的患者，應(yīng)教會(huì)患者口唇舌運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自我控制能力。比如，鍛煉頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌，可以鼓腮、吸吮、磕牙，或者做深呼吸、咳嗽動(dòng)作訓(xùn)練；鍛煉舌頭，可以前伸、后縮、側(cè)方擺動(dòng)舌部，或者做舌背卷曲運(yùn)動(dòng)。

（3）對(duì)于肢體不自主運(yùn)動(dòng)的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察不自主運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度，尤其是有無頭暈、乏力、腿軟等癥狀，防止摔傷。教會(huì)患者做放松訓(xùn)練，緩解緊張情緒，放松肌肉，這些都有助于減輕不自主運(yùn)動(dòng)的癥狀。

（4）進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)告知患者穿著輕便舒適的軟底鞋，病區(qū)內(nèi)地面保持干燥、平坦、無水跡，防止患者由于不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)跌倒、摔傷。

八、藥師建議

雖然TD的治療比較困難，但我們可以通過一些方式來降低它的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。首先，臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到長(zhǎng)期服用抗精神病藥物的患者出現(xiàn)TD的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在開具醫(yī)囑之前應(yīng)充分評(píng)估患者使用抗精神病藥物的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，是否存在TD的高風(fēng)險(xiǎn)因素，并與家屬進(jìn)行溝通。其次，在藥物的使用過程中，應(yīng)從小劑量起始治療，緩慢增加藥物劑量。另外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)TD的臨床表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

對(duì)于TD患者的護(hù)理也不容忽視。由于TD會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)方面的障礙，因此需要對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，以幫助患者更好地適應(yīng)和緩解不良反應(yīng)所帶來的困擾。比如，加強(qiáng)對(duì)患者的飲食護(hù)理防止噎食，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)自我控制能力的鍛煉，預(yù)防肢體不自主運(yùn)動(dòng)的患者發(fā)生摔倒，時(shí)刻警惕病房?jī)?nèi)的安全隱患。此外，心理護(hù)理也是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，關(guān)心、理解、尊重患者，這些能夠增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，更好地配合治療。

藥師作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)做好患者的用藥教育工作，如向患者科普所服抗精神病藥物的用法用量、常見不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)措施；對(duì)于需要特別注意的事項(xiàng)，應(yīng)逐一向患者告知，使患者對(duì)藥物治療方案有清晰的認(rèn)識(shí)，消除患者的疑慮，提高患者的依從性。