【摘要】 目的 探索經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤（AcoA）的臨床療效及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。方法 選取2022年3月- 2024年3月周口市中心醫(yī)院的92例破裂AcoA患者，在保證組間基線特征匹配的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各46例。其中，對(duì)照組患者采用翼點(diǎn)入路開顱術(shù)，觀察組患者采用經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)治療。比較兩組患者的臨床療效及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于對(duì)照組；術(shù)中出血量少于對(duì)照組；術(shù)后3d的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分、日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組；神經(jīng)功能缺損評(píng)估（NIHSS評(píng)分）低于對(duì)照組；最大瘤體瘤深度/近端載瘤動(dòng)脈直徑、瘤體垂直高度/瘤頸寬度穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組；上述各指標(biāo)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)破裂AcoA患者實(shí)施經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)治療效果更為顯著，可更好改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 額外側(cè)鎖孔入路術(shù)；前交通動(dòng)脈瘤；認(rèn)知功能；安全性

中圖分類號(hào) R651.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2025）01--04

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的主要誘因，報(bào)告顯示[1]，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率為1.5%，以中老年多發(fā)，其中前交通動(dòng)脈瘤（AcoA）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見類型，發(fā)病率占30%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂具有較高的病死率和病殘率，需盡早手術(shù)治療[2]。手術(shù)雖可挽救患者生命安全，但由于破裂AcoA的特殊性，存在變異動(dòng)脈和血流異常，故臨床上對(duì)AcoA不僅治療難度大，還容易損傷認(rèn)知功能，加上破裂AcoA后會(huì)對(duì)神經(jīng)功能造成損傷，因此在處理此類動(dòng)脈瘤時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后認(rèn)知功能[3]。翼點(diǎn)入路開顱是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖具有靈活高效、暴露良好、視野開闊等特點(diǎn)，但手術(shù)過程較為復(fù)雜，且存在潛在組織損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著微創(chuàng)理念深入，經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)逐步應(yīng)用，其具有適應(yīng)證廣、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、微創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)，在神經(jīng)外科領(lǐng)域獲取了一定效果[5]。本研究通過額外側(cè)鎖孔入路術(shù)與翼點(diǎn)入路開顱術(shù)的對(duì)比觀察，探討額外側(cè)鎖孔入路術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及在破裂AcoA中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年3月- 2024年3月周口市中心醫(yī)院的92例破裂AcoA患者，在保證組間基線特征匹配的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各46例。觀察組男26例，女20例；平均年齡64.85±3.32歲，平均破裂時(shí)間12.68±3.62h；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)18例。對(duì)照組男27例，女19例；平均年齡64.91±3.44歲，平均破裂時(shí)間12.39±3.41h；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)16例。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過；患者或家屬簽署知情同意書。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①因SAH入院，經(jīng)DSA檢查確診為AcoA；②在發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，且符合手術(shù)適應(yīng)證；③患病前無認(rèn)知功能障礙病史。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)大面積腦梗死、腦出血、腦積水者；②曾有智力障礙或精神障礙者；③有過顱腦手術(shù)史者；④伴有額葉較大血腫者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患者行翼點(diǎn)入路開顱治療，在額顳發(fā)際內(nèi)較大瓣行7～10cm長(zhǎng)度切口，并游離大片顳肌，自顳上線向下外從顱骨處進(jìn)行游離，隨后于顳骨上及額外側(cè)突鉆孔，在骨瓣處銑下5～7cm直徑的組織，磨除蝶骨嵴。

1.2.2 觀察組 患者行經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)治療，于額顳發(fā)際內(nèi)小皮瓣行5～7cm長(zhǎng)度切口，游離皮膚后乳突，擴(kuò)張切口（使用撐開器），再游離顳上線，鉆孔額外側(cè)，在骨瓣處銑下2.5～3.0cm組織，其中骨瓣向顳方向1.0～1.5cm，向額底方向1.5～2.0cm，若額底方向存在骨嵴突出，一并磨除，常規(guī)情況下無需磨除蝶骨嵴。

兩組患者均由同一組主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)，發(fā)生自發(fā)性SAH后1～3d進(jìn)行，根據(jù)AI段顯影和發(fā)育情況，合理選擇側(cè)位，對(duì)于雙側(cè)A1段顯影均等進(jìn)行右側(cè)開顱。兩組患者術(shù)中均需分離側(cè)裂，使用拉鉤牽開直回等結(jié)構(gòu)，若仍存在遮擋現(xiàn)象，需適當(dāng)切除，確保動(dòng)脈瘤頸充分暴露，阻斷載瘤動(dòng)脈后，進(jìn)行夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)后均進(jìn)行相同藥物、康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留。

（2）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分[6]：主要評(píng)估語言能力、計(jì)算能力、記憶能力、注意力能力、定向能力，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，提示精神狀態(tài)越佳。

（3）日常生活能力量表（ADL）評(píng)分[7]：0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

（4）神經(jīng)功能缺損評(píng)估量表（NIHSS）評(píng)分[8]：主要評(píng)估感覺、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、意識(shí)等癥狀，滿分42分，分?jǐn)?shù)越低神經(jīng)功能越好。

（5）CT影像特征：SR=最大瘤體瘤深度/近端載瘤動(dòng)脈直徑；AR=瘤體垂直高度/瘤頸寬度。

（6）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括神經(jīng)癥狀、感染、血管痙攣、破裂再出血等術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；不符χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能、生活能力比較

兩組患者術(shù)前的MMSE評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3d，觀察組患者的MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，而NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的CT影像特征比較

兩組患者術(shù)前CT影像特征SR、AR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3d，觀察組患者的SR、AR穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于觀察組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁腔內(nèi)壓力增高和局部先天性缺陷基礎(chǔ)上引起的擴(kuò)張、變薄，誘因與感染性栓子脫落、遺傳、血管炎、腦動(dòng)脈硬化、高血壓有關(guān)，是引起SAH的主要病因[9]。而AcoA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見類型之一，一旦機(jī)體出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙、腦血管痙攣，具有較高病死率和致殘率，對(duì)此需盡早治療。但由于大腦前動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特殊，相對(duì)迂曲、較長(zhǎng)，是動(dòng)脈瘤中處理最為困難的動(dòng)脈瘤之一，故臨床常進(jìn)行顯微手術(shù)治療[10]。

翼點(diǎn)入路開顱術(shù)是動(dòng)脈瘤經(jīng)典入路之一，其有效性和安全性備受臨床關(guān)注，但也存在一定局限性[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說明額外側(cè)鎖孔入路術(shù)更為簡(jiǎn)便，能夠縮短手術(shù)耗時(shí)，減少出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，且更好促使術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。可能是因額外側(cè)鎖孔入路術(shù)能夠獲取更小的縱裂和徑線夾角，術(shù)區(qū)可向前移，提高縱裂利用度，從而減少非患區(qū)暴露，減少直回切除，從而將腦組織的損傷降至最低，安全性更高，利于術(shù)后恢復(fù)，相比于翼點(diǎn)入路，額外側(cè)鎖孔入路從額葉內(nèi)側(cè)進(jìn)行操作，能夠讓AI段充分暴露，縮短到達(dá)AcoA距離，讓視野更清晰，保證手術(shù)順利開展。同時(shí)，通過術(shù)后CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3d的SR、AR穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組，說明額外側(cè)鎖孔入路術(shù)術(shù)后恢復(fù)效果更佳，這取決于該項(xiàng)手術(shù)方式的特殊性。相比于翼點(diǎn)入路，具有以下優(yōu)勢(shì)：①額外側(cè)鎖孔入路術(shù)是近年來引進(jìn)的一項(xiàng)新型技術(shù)，雖然建立的骨窗直徑較小，但通過恰當(dāng)合適的體位擺放，結(jié)合腦牽開器微作用和腰大池外引流作用，能夠獲取足夠的操作空間，相比之下，安全性更高；②額外側(cè)鎖孔入路術(shù)骨瓣小，顳肌剝離少，且切口較小，無需磨除蝶骨嵴，更利于術(shù)后恢復(fù)；③額外側(cè)鎖孔入路術(shù)手術(shù)操作步驟更為簡(jiǎn)便，不僅能夠縮短手術(shù)耗時(shí)，還能夠縮短組織暴露時(shí)間，從而降低術(shù)后感染率；④此項(xiàng)入路方式，到達(dá)前交通動(dòng)脈距離更短，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，同時(shí)能夠在小切口基礎(chǔ)上，更好暴露前交通動(dòng)脈瘤和周圍重要血管結(jié)構(gòu)，從而為手術(shù)視野清晰提供科學(xué)依據(jù)，保證治療效果。

破裂AcoA不僅會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，引發(fā)腦血管痙攣，還會(huì)激活小膠質(zhì)細(xì)胞，參與炎性反應(yīng)，進(jìn)而損傷腦白質(zhì)，破壞血腦屏障，造成腦缺血，引起認(rèn)知功能障礙。同時(shí)，由于AcoA特殊的位置，在手術(shù)操作過程中，可能影響大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致氧自由基、炎性反應(yīng)加重以及微血栓形成、腦血管痙攣，從而加重神經(jīng)功能受損，影響術(shù)后恢復(fù)，對(duì)此術(shù)后注重認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)，以期了解術(shù)后恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過手術(shù)治療后，MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分均較同組手術(shù)前有所升高，NIHSS評(píng)分有所降低，說明此次使用的兩種手術(shù)均不會(huì)對(duì)神經(jīng)功能造成額外損傷，甚至更利于認(rèn)知功能恢復(fù)。但兩組術(shù)后效果比較，觀察組MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，說明額外側(cè)鎖孔入路術(shù)效果更顯著，更利于認(rèn)知功能改善，提高生活質(zhì)量。與張海等[12]報(bào)道結(jié)果一致。究其原因，一方面雖然兩種入路對(duì)動(dòng)脈瘤有一定暴露作用，但額外側(cè)鎖孔入路可從前向后視角進(jìn)入，更好減輕對(duì)直回的影響，利于直回保護(hù)，而翼點(diǎn)入路對(duì)直回?fù)p傷性更大，容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；另一方面額外側(cè)鎖孔入路骨瓣較小，切口更小，不僅能夠縮短開顱耗時(shí)，也無需處理蝶骨嵴等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，更好減輕對(duì)神經(jīng)功能損傷，避免周圍組織受損，利于術(shù)后恢復(fù)，改善認(rèn)知功能。從安全性角度分析，兩組比較術(shù)后并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤殘留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種入路均具有一定安全性，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，額外側(cè)鎖孔入路、翼點(diǎn)入路開顱術(shù)均具有一定效果，但對(duì)于破裂AcoA患者而言，實(shí)施額外側(cè)鎖孔入路療效顯著，利于改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

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[2024-08-14收稿]