【摘要】目的 分析膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者經(jīng)不同入路開展腹腔鏡手術(shù)的實(shí)際效果，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 根據(jù)隨機(jī)抽簽法將2023年1月至2024年3月鹽城市大豐區(qū)第三人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者70例分為前入路組（35例，接受前三角入路腹腔鏡手術(shù)）和后入路組（35例，接受后三角入路腹腔鏡手術(shù)）。兩組患者術(shù)后均觀察至出院。觀察比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d疼痛程度，以及術(shù)前與術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化。結(jié)果 與前入路組比，后入路組患者手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平均升高，但后入路組均較前入路組更低；與術(shù)前比，術(shù)后1～3 d兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均呈逐漸降低趨勢，后入路組均較前入路組更低；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者炎癥因子[血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平]均升高，后入路組均較前入路組更低（均Plt;0.05）。結(jié)論 采用后三角入路開展腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者可有效減輕應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)更快，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石 ; 慢性膽囊炎 ; 膽囊后三角解剖入路 ; 腹腔鏡手術(shù)

【中圖分類號】R575.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.02.0074.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.024

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)包括右上腹不適或鈍痛、急性膽囊炎發(fā)作史、膽囊區(qū)有深壓痛等，發(fā)病機(jī)制可能與膽汁淤積、膽囊排空障礙、膽囊壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)有關(guān)，該疾病具有病程長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。目前，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎首選治療方法為腹腔鏡手術(shù)，但手術(shù)入路的選擇存在較多爭議，其中前三角入路腹腔鏡手術(shù)是通過膽囊前三角進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，可以直接觀察到膽囊及其周圍結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，對醫(yī)師的技術(shù)要求較高[1]。后三角入路腹腔鏡手術(shù)是通過膽囊后三角進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野開闊，便于手術(shù)操作，且可減少對腹腔內(nèi)其他組織的損傷，減少手術(shù)中出血量，且由于創(chuàng)傷較小，腹腔鏡手術(shù)患者通?？梢愿斓鼗謴?fù)日?；顒?，康復(fù)時間相對較短[2]。基于此，本研究旨在分析應(yīng)用不同入路方式進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)抽簽法將2023年1月至2024年3月鹽城市大豐區(qū)第三人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者70例分組，前入路組（35例）患者中男、女性分別為20、15例；BMI 21～30 kg/m2，平均（25.62±1.44） kg/m2；年齡20～68歲，平均（48.61±3.65）歲。后入路組（35例）患者中男、女性分別為18、17例；BMI 22～29 kg/m2，平均（26.33±1.15） kg/m2；年齡21～70歲，平均（49.25±3.45）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵認(rèn)知功能正常；⑶符合腹腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴處于哺乳期或妊娠期婦女；⑵存在惡性腫瘤；⑶存在重要臟器器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)鹽城市大豐區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)體位均保持仰臥位，并保持頭高腳低右側(cè)抬高，全身麻醉，于臍上1 cm處作一切口，建立人工氣腹，維持二氧化碳壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于劍突及右肋緣下分別作1 cm、0.5 cm切口，分別置入Trocar和醫(yī)用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（深圳市神州醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：LC3088HD），分離周圍組織與膽囊之間的粘連。前入路組患者采用前三角入路腹腔鏡手術(shù)，將膽囊三角、肝門部位暴露在手術(shù)視野中，以膽囊前三角入路解剖分離膽囊管與膽囊動脈，確定肝十二指腸韌帶、膽囊壺腹部及膽總管的位置，將膽囊壺腹部提起后切開前三角漿膜層，仔細(xì)觀察膽囊解剖結(jié)構(gòu)后，將膽囊動脈夾閉后切斷，離斷膽囊管，并將膽囊切除。后入路組患者采用后三角入路腹腔鏡手術(shù)，查看肝臟、膽囊等腹腔內(nèi)臟器部位，明確十二指腸韌帶及膽總管走勢，向左上方牽拉膽囊壺腹部，暴露膽囊三角區(qū)，切開后三角區(qū)漿膜和膽囊底體部漿膜，鈍性分離膽囊后三角組織，將膽囊管與壺腹部充分暴露在視野中，切開漿膜至膽總管上段，向右下方牽拉膽囊壺腹部，找到三角區(qū)后，打開壺腹部，分離三角內(nèi)漿膜層，穿通前后三角區(qū)域，游離膽囊動脈、膽囊管、膽總管，將膽囊管、膽囊動脈夾閉，切除膽囊。兩組患者均于術(shù)后觀察3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間。⑵應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集各個患者空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心處理，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時間設(shè)定為10 min，離心成功后取上層血清，檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）含量，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。⑶疼痛程度。分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d采用視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分評估兩組患者疼痛程度，分值為0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越高。⑷炎癥因子。血樣采集時間點(diǎn)、血清分離方法均同⑵，分離血清后，檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）含量，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，手術(shù)前后不同時間點(diǎn)的比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與前入路組比，后入路組患者手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清Cor、ACTH水平均升高，但后入路組均較前入路組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、2、3 d兩組患者VAS疼痛評分均呈逐漸降低趨勢，后入路組均較前入路組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均升高，后入路組均較前入路組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心等癥狀，這些癥狀頻繁發(fā)作會嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量。對于一些癥狀嚴(yán)重的患者，如經(jīng)常出現(xiàn)劇烈膽絞痛的患者，非手術(shù)治療往往難以達(dá)到理想效果，只能在一定程度上緩解癥狀，不能從根本上解決膽結(jié)石和慢性膽囊炎的問題。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療的主要方式，具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，創(chuàng)傷性小、預(yù)后效果好等優(yōu)點(diǎn)，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)入路的選擇存在多種，其中主要包括前三角入路和后三角入路。前三角入路主要從膽囊前區(qū)域開始實(shí)施，雖然醫(yī)師能夠直觀找到病灶，但是對膽總管和膽囊頸部位進(jìn)行操作時，難度較大[5]。后三角入路則是從膽囊頸后方開始操作，不會對肝臟周圍組織造成損傷，刺激更小的同時，還可降低腸梗阻等不良癥狀發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)更快，但是要求操作醫(yī)師充分了解病灶區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)[6]。因此，采取合適的手術(shù)入路方式對提高手術(shù)安全性具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，與前入路組比，后入路組患者手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，這提示采用后三角入路腹腔鏡手術(shù)治療該疾病患者手術(shù)時間更短，恢復(fù)更快。分析其原因為，后三角入路能夠提供較為清晰的手術(shù)視野，使醫(yī)師能夠更準(zhǔn)確地觀察和操作，且該入路能夠更直接接近膽囊底部和膽囊管等關(guān)鍵部位，清晰識別解剖結(jié)構(gòu)，減少操作路徑的迂回，進(jìn)而減少對腹腔內(nèi)組織的損傷，手術(shù)時間也更短，進(jìn)而患者恢復(fù)更快[7]。

Cor水平升高可影響膽汁成分，更易形成膽結(jié)石；ACTH升高時可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌更多Cor等腎上腺皮質(zhì)激素；CRP水平在炎癥和組織損傷時會顯著升高；TNF-α水平升高可導(dǎo)致膽囊排空障礙，進(jìn)一步加重病情；IL-6、IL-8水平升高表示膽囊黏膜細(xì)胞被破壞，且受損的黏膜無法及時修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平均升高，但后入路組均較前入路組更低，這提示采用后三角入路腹腔鏡手術(shù)治療可減輕患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生。分析其原因為，后三角入路腹腔鏡手術(shù)有更好的手術(shù)視野，操作空間更大，膽囊動脈血管分布較少，使得手術(shù)過程中對組織的損傷更小；在傳統(tǒng)手術(shù)入路中，可能會因為手術(shù)操作難度大、視野受限等因素，對膽囊周圍組織造成更多的牽拉、擠壓等損傷，這些損傷會導(dǎo)致出血量增多，引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子釋放增加，而后三角入路可減少這種不必要的損傷，能夠在一定程度上減輕對機(jī)體的應(yīng)激刺激，從而減少了因手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)釋放[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1、2、3 d后入路組患者VAS疼痛評分均較前入路組更低，這提示采用后三角入路腹腔鏡手術(shù)治療該疾病可減輕患者術(shù)后疼痛程度。分析其原因為，后三角入路腹腔鏡手術(shù)能夠清晰顯露手術(shù)視野，術(shù)中可避開膽囊動脈，減少對周圍組織的損傷，進(jìn)而可減輕患者術(shù)后疼痛程度[10]。但是采用膽囊后三角入路手術(shù)的術(shù)者需具備扎實(shí)的解剖知識，豐富的臨床經(jīng)驗，在出現(xiàn)術(shù)中意外情況時（如難以控制的出血或發(fā)現(xiàn)未預(yù)見的解剖異常），手術(shù)者需能迅速做出準(zhǔn)確的判斷并采取有效的處理措施。

綜上，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用后三角入路方式可有效減輕應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)更快，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛程度。但本研究也存在納入病例較少、單中心研究等局限性，未來應(yīng)進(jìn)行多中心、多病例研究，為臨床提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

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作者簡介：奚浩，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：外科。