【關(guān)鍵詞】" 病原捕獲宏基因組學(xué)檢測；恙蟲病顱內(nèi)感染；誤診漏診

中圖分類號" R513.2" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）02--04

恙蟲?。╰sutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病。感染后的臨床表現(xiàn)多樣，包括發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、焦痂或皮膚潰瘍等，可累及全身多個臟器，若治療不及時，可導(dǎo)致多臟器出現(xiàn)功能衰竭，甚至死亡。當(dāng)前，全世界超過10億人口有被恙蟲病立克次體感染的風(fēng)險，每年新增病例可達(dá)到100萬例。這一嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題主要集中在亞洲及太平洋西岸的“恙蟲病三角”地帶[1]。我國是恙蟲病的主要流行地區(qū)之一，主要發(fā)生在東南沿海各省及西南地區(qū)。恙蟲病患者的臨床癥狀多樣，這使得疾病的診斷非常容易被忽視或誤判。即便接受了治療，患者的病死率仍然達(dá)到1.4%[2]。相比之下，未接受治療的患者病死率可上升至6.0%[3]，若并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病死率更是高達(dá)14.0%[4]。恙蟲病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并發(fā)癥不僅增加了患者的治療難度，也顯著提高了病死率。因此，對于恙蟲病的早期診斷和及時治療顯得尤為重要。有研究調(diào)查顯示，在韓國，恙蟲病感染的患者中合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的約占10.0%[5]，而在恙蟲病高發(fā)地區(qū)，這一比例可高達(dá)25.0%[6]。甘肅地區(qū)鮮有報道，容易造成漏診誤診，且傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法難以得到有價值結(jié)果。因此，早期識別恙蟲病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐等，并迅速采取有效的治療措施，對于改善患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。本文報告1例表現(xiàn)為頭痛、寒戰(zhàn)、高熱被診斷為病毒性腦炎、肺部感染的患者，經(jīng)病原捕獲宏基因組學(xué)檢測（IDseqTMUItra）檢出恙蟲病東方體而確診，為診治該類疾病提供參考。

1" 病歷資料

女性，66歲，漢族，主因“頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱5天”于 2022年6月12日入院。2022年6月7日22時無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈針刺樣陣發(fā)性發(fā)作，以頭頂部為主，尚可忍受。有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身酸痛，體溫最高達(dá)39℃。伴惡心、嘔吐，嘔吐次數(shù)不詳，嘔吐物為所進(jìn)食物。來醫(yī)院就診后，行腰椎穿刺術(shù)，提示顱內(nèi)壓高于正常，查腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞百分比升高。腦脊液生化示白蛋白、氯升高。診斷：肺部感染、病毒性腦炎、結(jié)核性腦炎。予以抗感染、抗病毒、脫水治療4天，患者頭痛減輕，但仍有寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)40℃，并出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰。遂來醫(yī)院就診，急診以“肺部感染、腦膜炎”收住入院。

1.1" 查體

體溫40℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓150/83mmHg。意識呈嗜睡。頸抵抗，下頜距胸前壁3橫指。兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕性啰音。心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。右臀部可見直徑約1.0cm皮膚潰瘍，深及皮下組織。見圖1。

1.2" 輔助檢查" 胸部CT平掃示兩肺小葉間隔增厚，考慮間質(zhì)性肺水腫。兩肺多發(fā)片狀密度增高影，考慮感染。兩側(cè)胸腔少量積液，見圖2。頭顱CT平掃未見異常改變，見圖3。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比86.3%。降鈣素原2.12ng/ml。動脈血氣示：吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）60%，腦脊液氧分壓（PO2）47mmHg，二氧化碳分壓（PCO2） 29.3mmHg，氧合指數(shù)為78.32mmHg。腰椎穿刺見腦脊液無色清亮、無凝塊，壓力180mmH2O。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10×106/L，蛋白定性陽性；腦脊液生化：糖2.83mmol/L、氯120.6mmol/L、蛋白950.0mg/L。同時腦脊液送病原捕獲宏基因組學(xué)檢測。

2" 結(jié)果

入院時查降鈣素原明顯升高，結(jié)合胸部CT檢查，考慮存在細(xì)菌感染，予以注射用美羅培南（1g，1/8h）經(jīng)驗性抗感染治療，并輔以人工氣道、機械輔助呼吸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、擴張支氣管、化痰、糾正低蛋白血癥、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持等綜合治療。45h后病原捕獲宏基因組學(xué)檢測結(jié)果回報示恙蟲病東方體，見圖4。即給予鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊（0.1g，1/12h）抗感染治療。給藥24h后體溫峰值逐漸下降，72h體溫降至正常。但患者肺功能恢復(fù)緩慢，一度曾出現(xiàn)多臟器功能不全、意識障礙加重至淺昏迷。經(jīng)積極治療，于第13天脫呼吸機，改為高頻濕化給氧，意識由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡。第14天停美羅培南抗感染治療，第19天拔除氣管套管。共住院23天，出院時患者意識清，精神、飲食、睡眠可，二便正常。動脈血氣示FiO221%，PO266.5mmHg，乳酸（Lac）2.2mmol/L，氧合指數(shù)為316.43mmHg。

3" 討論

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的急性自然疫源性傳染病，是嚙齒類動物為主要傳染源，恙螨幼蟲寄生在這些嚙齒動物的體表，通過叮咬人類將病原體傳播[7]。恙蟲病的分布范圍廣泛，多發(fā)生于亞洲太平洋地區(qū)，其中以東南亞為主要流行區(qū)。在我國，主要分布于北緯40度以南的東南、西南地區(qū)以及沿海島嶼[8]。該病具有顯著的季節(jié)性特征，在我國南方省份及城市，恙蟲病的高峰期主要集中在6-8月，多與降雨集中引發(fā)地面恙螨的廣泛擴散有關(guān)。北方地區(qū)該病的高發(fā)期主要集中在9-12月、以10月為流行高峰，這與當(dāng)?shù)厥箢惙N群密度的上升有關(guān)[9]。在1985年之前，恙蟲病在我國僅限于長江以南地區(qū)。隨后，疫區(qū)逐漸蔓延至長江以北。近年來，恙蟲病在我國眾多省份和地區(qū)的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。在2006-2016年的十年間，恙蟲病的發(fā)病縣（區(qū)）數(shù)量激增了3.15倍，而病例數(shù)更是增長了15.41倍[10]。

恙蟲病立克次體在死亡后所釋放的毒素，是引發(fā)全身性毒血癥和多器官病變的關(guān)鍵因素，其基本病理改變涉及全身性微血管炎癥、血管周圍炎癥以及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的增生，最終導(dǎo)致多器官損傷[11]。患者常以急性發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有劇烈頭痛、背部疼痛、大量出汗和頻繁嘔吐等不適。在恙螨幼蟲的咬傷區(qū)域，患者可能會表現(xiàn)出特有的焦痂或潰瘍，伴隨皮疹、淋巴結(jié)腫脹以及肝脾腫大等癥狀。焦痂和潰瘍是恙蟲病的典型臨床體征。當(dāng)恙螨侵襲人體后，起初會在皮膚上形成粉紅色的丘疹，隨后這些丘疹發(fā)展為水皰。當(dāng)這些水皰破裂后，皮膚組織壞死，最終形成黑褐色的焦痂。隨著焦痂的脫落，相應(yīng)部位會形成潰瘍[12]。腋窩、腹股溝、會陰等潮濕區(qū)域是患者出現(xiàn)焦痂或潰瘍的主要部位。然而，也有少數(shù)病例發(fā)生部位較為隱蔽，甚至可能不出現(xiàn)典型的焦痂或潰瘍[13]。在本次病例中，該患者在右臀部發(fā)現(xiàn)了一處皮膚潰瘍。

恙蟲病實驗室診斷的主要手段是血清學(xué)檢測，其檢測對象為血液中的恙蟲病東方體（Ot）的抗原或抗體。檢測方法包括：①外斐試驗（weil-felix test，WFT），患者血清中的Ot抗體與恙蟲病立克次體具有共同抗原的變形桿菌OXk株發(fā)生凝集反應(yīng)，為確診恙蟲病立克次體感染提供依據(jù)。盡管在檢測的敏感性和特異性方面有所欠缺，它依然因其易于操作、經(jīng)濟(jì)實惠以及對技術(shù)要求不高而受到青睞，成為發(fā)展中國家確診恙蟲病的首選方法[14]。②免疫熒光抗體試驗，它運用熒光素標(biāo)記的抗體或抗原與組織或細(xì)胞中的相應(yīng)抗原或抗體特異性結(jié)合，以實現(xiàn)定性檢測。該技術(shù)在Ot的早期診斷以及流行病學(xué)研究中具有重要應(yīng)用價值[15]。③免疫酶染色法，其與免疫熒光技術(shù)具有相似之處，但其獨特之處在于使用酶染料代替了熒光染料，可以通過普通的光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察，因此常應(yīng)用于基層實驗室。④酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），此方法的原理為利用高度特異性的免疫反應(yīng)與高度敏感性的酶促反應(yīng)的結(jié)合，對血清中Ot的IgG和IgM抗體進(jìn)行檢測。該檢測方法靈敏度高、操作簡便且經(jīng)濟(jì)實惠[16]。⑤補體結(jié)合試驗，該試驗陽性率較高，特異性較強，且持續(xù)陽性結(jié)果時間較長，可達(dá)5年左右。因不同Ot株的抗原性可有明顯差異，建議使用當(dāng)?shù)囟嘁娋曜鳛榭乖蚴褂枚鄡r抗原進(jìn)行檢測。⑥斑點酶免疫測定技術(shù)，是用各種血清型的Ot或部分蛋白質(zhì)為抗原，吸附至硝酸纖維膜上，進(jìn)行斑點酶免疫測定，可檢測血清中特異性的IgG和IgM抗體。該方法具有高敏感性和強特異性，能夠有效區(qū)分Ot的不同血清型[17]

病原捕獲宏基因組測序技術(shù)（mNGS）是一種不依賴于臨床培養(yǎng)的可廣泛檢測樣本中微生物組的高通量測序方法[18]，該技術(shù)適用于診斷不明原因的發(fā)熱、復(fù)雜且危重的病例以及免疫缺陷患者的感染[19]。在缺乏特征性臨床表現(xiàn)的患者中，要找出治病的病原體十分困難，而mNGS技術(shù)是一種不依賴于人工培養(yǎng)的微生物基因分析技術(shù)，通過從患者標(biāo)本中分離所有微生物的總DNA，可以全面地覆蓋各種病原體，能夠檢測包括細(xì)菌、真菌、病毒等多種病原體。該方法在疑難復(fù)雜感染、混合性感染以及新發(fā)病原體感染的確診中發(fā)揮重要作用[20]。近年來，已經(jīng)有研究報道了利用mNGS技術(shù)診斷由罕見病原體引起的感染，包括鉤端螺旋體腦炎、福氏納格里阿米巴感染引起的腦膜炎、沙眼衣原體血源性感染以及西尼羅河病毒引起的呼吸道感染等[21-22]。立克次體是一類專性寄生于細(xì)胞內(nèi)的原核細(xì)胞性微生物，傳統(tǒng)病原微生物培養(yǎng)方法難以獲取。由其感染引起的臨床癥狀缺乏典型性，而mNGS在病原學(xué)診斷方面具有很高的應(yīng)用價值。侯婕、紀(jì)洪艷、Kondo等[23-25]報道了立克次體引起相關(guān)疾病，最后均由mNGS確診。在上述案例中，經(jīng)過多西環(huán)素治療后患者病情均有明顯改善。結(jié)合治療效果亦證實了致病菌為立克次體，表明mNGS診斷立克次體感染的敏感性較高。除了在檢測特定病原體方面具有優(yōu)勢外，mNGS相較于以往病原微生物培養(yǎng)方法能夠在短時間內(nèi)提供病原學(xué)結(jié)果，可盡早對重癥感染患者的治療給出指導(dǎo)性意見。大量數(shù)據(jù)表明，mNGS對于重癥感染中病原學(xué)的診斷陽性率高于培養(yǎng)，其豐度變化可評估治療效果和疾病進(jìn)展[26]。在探究人畜共患性疾病時，mNGS技術(shù)能夠揭示病原體在動物宿主與人類宿主之間的差異性，這對于跨物種傳播的傳染性疾病具有非常重要的作用，如恙蟲病，見圖5。近年來，mNGS已被眾多共識和指南推薦用于感染性疾病的檢測。但mNGS技術(shù)也有其局限性，如檢測費用高，微生物污染，基因組數(shù)據(jù)庫不全，采樣要求高，微生物污染，而且不同檢測平臺間測序過程和結(jié)果存在較大差異。此病例腦脊液mNGS檢測中各項質(zhì)控流程均為合格，見圖6。因此，mNGS 目前不被視為常規(guī)的病原學(xué)檢測手段。對于輕度感染、可通過常規(guī)培養(yǎng)方法確診的感染性疾病，以及人源性細(xì)胞和背景菌較多的樣本，通常不建議采用mNGS檢測[27]。

綜上，恙蟲病發(fā)病范圍擴大，發(fā)病率逐年上升，甘肅地區(qū)少見，因其臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)實驗室檢查不易獲得病原學(xué)結(jié)果，容易造成誤診或漏診。本病例初始被誤診為病毒性腦炎，傳統(tǒng)病原學(xué)培養(yǎng)陰性的情況下是根據(jù)mNGS 結(jié)果明確診斷，指導(dǎo)治療方向。隨著mNGS 被越來越多的臨床指南或?qū)＜夜沧R推薦，現(xiàn)已成為感染性疾病尤其是少見、罕見，甚至疑難病原體感染診斷的利器，而我們在利用其優(yōu)點的同時也應(yīng)該嚴(yán)格掌握檢測的適應(yīng)證，避免濫用，增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[28]。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] Prakash JAJ.Scrub typhus： Risks， diagnostic issues， and management challenges[J]. Res Rep Trop Med，2017，8：73-83.

[2] Bonell A，Lubell Y，Newton PN，et al.Estimating the burden of scrub typhus：A systematic review[J].PLoS Negl Trop Dis，2017，11：e0005838.

[3] Taylor AJ，Paris DH，Newton PN.A systematic review of mortality from untreated scrub typhus （Orientia tsutsugamushi）[J]. PLoS Negl Trop Dis，2015， 9：e0003971.

[4] Dittrich S，Rattanavong S，Lee SJ， et al.Orientia， rickettsia， and leptospira pathogens as causes of CNSinfections in Laos：A prospective study[J]. Lancet Glob Health，2015， 3：e104-112.

[5] Kim DM，Chung JH，Yun NR，et al.Scrub typhus meningitis or meningoencephalitis[J].Am J Trop Med Hyg，2013，89：1206-1211.

[6] Abhilash KP，Gunasekaran K，Mitra S，et al.Scrub typhus meningitis：An under-recognized cause of aseptic meningitis in India[J].Neurol India， 2015，63（2）：209-214.

[7] 洪鐳.恙蟲病研究進(jìn)展[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，27（2）： 176-178.

[8] 譚雪梅，劉園園，雷旭，等.恙蟲病基礎(chǔ)和臨床診治研究進(jìn)展[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）， 2017，11（5）：437-440.

[9] 王鐵強，姚云英，黃喜強，等. 2006-2012年廣東省恙蟲病流行特征分析[J].中華地方病學(xué)雜志，2014（4）：429-432.

[10] 李柏成，張劍鋒.國內(nèi)恙蟲病在不同人群中發(fā)病及診療特點的研究進(jìn)展[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2018，6：711-717.

[11] 林苗苗，何時軍.恙蟲病并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征五例分析[J].中華傳染病雜志，2015（6）：358-360.

[12] 孫鵬超.口服利福平治療嬰幼兒恙蟲病分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2017，30（17）：108-109.

[13] Wilson， M. R.Actionable diagnosis of neuroleptospirosis by next-generation sequencing[J].The New England journal of Medicine，2014，370（25）：2408-2417.

[14] Parize， P.Untargeted next-generation sequencing-based first-line diagnosis of infection in immunocompromised adults：A multicentre， blinded， prospective study[J]. Clinical Microbiology and Infection：The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，2017， 23（8）：574-574.

[15] 張自優(yōu). 61例恙蟲病患者臨床及血液學(xué)特征分析[D].大理：大理學(xué)院，2014.

[16] 劉曉寧，陳振，劉伯玉，等.阜陽市2015 年恙蟲病實驗診斷及IgG 持續(xù)時間探索[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，54（11）：1828-1831.

[17] 賴延?xùn)|，鄭小英，李秀英，等.恙蟲病東方體Karp 株56kD表膜蛋白基因的表達(dá)及免疫診斷應(yīng)用研究[J].中國人獸共患病學(xué)報，2004，20（10）：829-832.

[18] 呂燕寧，陳麗娟，竇相峰，等.北京市遠(yuǎn)郊區(qū)恙蟲病血清流行病學(xué)調(diào)查[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志，2016，27（3）：50-52.

[19] 江蘇省醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)分會，江蘇省臨床檢驗中心.宏基因組測序技術(shù)檢測感染性病原體江蘇專家共識（2020 版）[J].臨床檢驗雜志，2020，38（9）：641-645.

[20] Wilson M R，Shanbhag N M，Reid M J，et al. Diagnosing Balamuthia mandrillaris encephalitis with metagenomic deep sequencing[J]. Ann Neurol，2015， 78（5）：722-730.

[21] Fung M，Zompi S，Seng H，et al. Plasma cell-free DNA next-generation sequencing to diagnose and monitor infections in allogeneic hematopoietic stem cell transplant patients[J]. Open Forum Infect Dis，2018，5（12）：ofy301.

[22] 侯婕，李園園，胡成平，等.二代測序協(xié)助診斷恙蟲病立克次體肺炎一例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（7）：546-548.

[23] 紀(jì)洪艷，王國平，郭切，等.應(yīng)用宏基因組二代測序方法確診的Q熱心內(nèi)膜炎一例[J].中華內(nèi)科雜志，2021，60（3）：247-248.

[24] Kondo M，Dalai S C，Venkatasubrahmanyam S，et al.Diagnosis and genotyping of coxiella burnetii endocarditis in a patient with prosthetic pulmonary valve replacement using next-generation sequencing of plasma microbial cell-free DNA[J]. Open Forum Infect Dis，2019，6（6）：ofz242.

[25] Stafford I A，Centeno F H，Almohajer M，et al.Successful detection of unrecognized rickettsia typhi in pregnancy using cell-free next-generation sequencing[J]. Case Rep Obstet Gynecol，2020：6767351.

[26] Grumaz S，Stevens P，Grumaz C，et al.Nextgeneration sequencing diagnostics of bacteremia in septic patients[J]. Genome Med，2016，8（1）：73.

[27] 戴媛媛，馬筱玲.宏基因組二代測序技術(shù)在臨床病原學(xué)診斷中的應(yīng)用[J].臨床檢驗雜志，2021，39（1）：1-5.

[28] 梁瑤，吳祥林，王曉川，等.宏基因組二代測序輔助診斷Q熱立克次體肺炎 1 例[J].中國感染與化療雜志，2022，22（1）：91-94.

[2024-06-07收稿]