三甲醫(yī)院里擠滿了老年人。

“他們往往患有多種慢性病，需要在不同的科室間跑來跑去?！北本┡阍\師佳佳對《中國新聞周刊》說。她最常做的工作，就是幫老年患者搶各種號(hào)。

約她陪診的老人多數(shù)來自外地，年齡在60—70歲，經(jīng)濟(jì)條件有限，“很多是病得很重實(shí)在忍不了才來”。千里迢迢來到北京后，他們發(fā)現(xiàn)看病比想象中更復(fù)雜。“老人好不容易搶到一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科的號(hào)，專家說還有呼吸系統(tǒng)問題，要掛呼吸科，這時(shí)不可能馬上掛到三甲醫(yī)院的專家號(hào)。多待一天，對老人和其子女都是更大的負(fù)擔(dān)?！奔鸭颜f。

“在北京沒有一個(gè)月看不下病來?！奔鸭芽偨Y(jié)道。但現(xiàn)實(shí)是，她陪診的老人在北京平均只會(huì)待1—2天，最長的不過半個(gè)月。

這是老年人在老齡化時(shí)代的“不可承受之重”。2023年，中國已正式邁入中度老齡化社會(huì)。民政部最新數(shù)據(jù)顯示，截至當(dāng)年年底，全國60周歲及以上老年人口達(dá)2.96億人，占總?cè)丝诘?1.1％。在醫(yī)院，這種壓力最為直觀。

這種背景下，老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。去年10月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于提升老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)能力的通知》，提出到2027年末，力爭二級以上綜合醫(yī)院規(guī)范設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到80％。2018年—2022年，全國老年醫(yī)學(xué)科數(shù)量增加了3倍，截至2023年底，國內(nèi)共有6877個(gè)二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立了老年醫(yī)學(xué)科?！跋裼旰蟠汗S一樣，部分省市設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院比例甚至超過了90％。”青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科名譽(yù)主任毛擁軍對《中國新聞周刊》說。

對多數(shù)公眾而言，老年醫(yī)學(xué)科還是個(gè)新興概念。它真的可以“一站式”解決所有問題嗎？老年科醫(yī)生就比?？漆t(yī)生更專業(yè)嗎？患者又是否可以信任它？

衰弱、跌倒與多米諾骨牌

鄒鄒的奶奶今年86歲，患有心衰多年，從2019年起反復(fù)出現(xiàn)腿部、面部浮腫癥狀。2023年后，奶奶腹部積液情況尤為嚴(yán)重，去醫(yī)院抽積液的頻次從半年一次調(diào)整為每月一次?！把郾牨牽粗棠痰亩亲涌焖僮兇?，積液剛抽完時(shí)，她的體重大約是45公斤，腰圍只有70厘米。一個(gè)月后，體重就能漲近30斤，腰圍則增加到90厘米?！编u鄒對《中國新聞周刊》回憶。

頻繁出入醫(yī)院讓老人的身體機(jī)能快速下降。“肚子大到一定程度后，奶奶連坐著也會(huì)疲憊，只能躺著，她有時(shí)候覺得這樣的生活真沒意思，對家人感到很內(nèi)疚。”醫(yī)生認(rèn)為這種情況是心衰所致，但鄒鄒覺得有點(diǎn)不對勁，為何積液越抽越嚴(yán)重？

2024年5月，她帶奶奶來北京幾個(gè)有名的三甲醫(yī)院咨詢了一圈。醫(yī)生提出的治療方案和過去大同小異。但其中一家醫(yī)院建議，可以去老年醫(yī)學(xué)科做一個(gè)更全面的檢查。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)系主任劉曉紅對《中國新聞周刊》指出，隨著年齡增加，老年人的各系統(tǒng)器官功能的儲(chǔ)備力下降，?；加新约膊?。在我國，最影響壽命的慢性疾病是心腦血管病、惡性腫瘤和慢性呼吸系統(tǒng)疾病。以導(dǎo)致腦卒中和冠心病的糖尿病和高血壓為例，在老年人中的發(fā)病率分別為30％和60％。老年患者的另一個(gè)突出特點(diǎn)是“共病”，即同時(shí)患有2種及以上慢性病。

根據(jù)《老年共病管理中國專家共識(shí)（2023）》（以下簡稱《共識(shí)》），一項(xiàng)對20多萬中國60歲以上老年人的調(diào)查顯示，老齡人群的慢性病患病率為81.8％，估算近1.8億人，其中超過三分之一的65歲及以上老年人患共病。廣東65歲及以上人群中共病患病率為47.5％，上海社區(qū)老年人的共病比例超過70％。

劉曉紅是《共識(shí)》的撰寫者之一。她補(bǔ)充說，老年人所患共病的數(shù)量、病種本身不足以反映其對老年人的全部影響，“就像處于穩(wěn)定期的高血壓、腦血管病患者，也可以維持正常生活自理的狀態(tài)”，老年醫(yī)學(xué)科真正要看的是老年人整體的健康狀態(tài)，不僅關(guān)注疾病的影響，更重要的是功能損害的程度，這就需要老年綜合評估（CGA）。

老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)科治療的核心技能，在全面的醫(yī)學(xué)評估之外，還涉及對老年人的日常生活活動(dòng)能力、外在支持環(huán)境及本人對于醫(yī)護(hù)照料的偏好等多種評估。在劉曉紅看來，老年醫(yī)學(xué)科不是以治療單一疾病為目的，而是著眼于老年人長期功能的維持。

這是一種與?？仆耆煌脑\療思維與診療模式。相較于顯性疾病，老年醫(yī)學(xué)科還關(guān)注跌倒、乏力、聽力下降、認(rèn)知障礙、食欲不振、肌少癥、慢性疼痛等一系列隱性的非典型癥狀。這些都屬于“老年綜合征”，容易被家屬誤認(rèn)為只是自然衰老的表現(xiàn)。

“雖然難以被歸類為明確的疾病，但這些癥狀往往是老年人失能前的特殊征兆。此時(shí)人就像花一樣一天天萎縮，但由于進(jìn)展緩慢，容易被忽視?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院老年病內(nèi)科主任醫(yī)師劉梅林對《中國新聞周刊》說。

多位受訪醫(yī)生指出，兩類隱性表現(xiàn)最常被家屬忽視：體重下降和跌倒傾向。在普通人的“常識(shí)”中，人老了變瘦似乎是一件自然而然的事。劉曉紅發(fā)現(xiàn)，來協(xié)和老年科門診的老年人中，很多人被問到才會(huì)說出有體重減輕，“半年內(nèi)下降2.5公斤”，原因往往是多個(gè)，可能是藥物抑制食欲、焦慮抑郁影響食欲，腸胃道疾病造成消化和吸收不良等。

“不管什么原因，減輕的體重中有一部分是肌肉，如果不及時(shí)干預(yù)，會(huì)出現(xiàn)肌少癥，進(jìn)一步可能會(huì)發(fā)生衰弱，吃食水時(shí)更易嗆咳并造成誤吸和肺部感染。實(shí)際上，有相當(dāng)一部分老人并非死于某種具體的慢性病，而是死于衰弱造成的吸入性肺炎?！眲约t說。

老年醫(yī)學(xué)引入了“衰弱”概念，以更確切地反映老年人因衰老和慢性病等導(dǎo)致的人體防御能力減退、疾病治療后無法快速復(fù)原的狀態(tài)。多項(xiàng)研究表明，高齡、單身或喪偶、營養(yǎng)不良、抑郁和孤獨(dú)等原因都可能導(dǎo)致老年人的衰弱發(fā)生率升高?！皩λト醯睦夏耆硕?，不是說大病才會(huì)帶來嚴(yán)重后果，而是一個(gè)又一個(gè)小問題引發(fā)的連鎖反應(yīng)，就像多米諾骨牌一樣?！眲约t強(qiáng)調(diào)，早期識(shí)別和篩查衰弱非常重要，這就是老年醫(yī)學(xué)科正在做的事。

以骨骼肌含量下降為臨床表現(xiàn)的“肌少癥”，是衰弱早期最核心的表現(xiàn)之一，老年人的跌倒也與此有關(guān)。國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)教授董碧蓉對《中國新聞周刊》分析，當(dāng)老年人走路變慢、平衡不穩(wěn)、上樓費(fèi)勁、經(jīng)常跌倒，就說明身體的肌肉在快速減少。“這是非常大的風(fēng)險(xiǎn)，肌肉快速流失的情況下，一旦因患病而臥床，很快就會(huì)失能?！?/p>

她進(jìn)一步解釋，成年人30歲以后，肌肉每年都在流失，70歲后流失速度加快。肌肉是人體蛋白質(zhì)的重要儲(chǔ)存器官。急性疾病發(fā)作時(shí)，要依靠肌肉分解提供的能量供給大腦，肌肉不足的老人并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及死亡率都會(huì)大幅上升。此外，肌肉參與了血漿中70％的葡萄糖攝取，肌肉強(qiáng)健后可以減少糖尿病患者的藥物用量，避免低血糖引發(fā)的頭暈跌倒。

“但一些專科醫(yī)生看老年人血糖高，就給降糖藥加量，患者也只知道吃藥，忽視肌肉維護(hù)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)反而增加，老年科則會(huì)首先建議通過抗阻力訓(xùn)練來增肌。這就是?？婆c老年醫(yī)學(xué)科的區(qū)別?！倍倘卣f，“同樣地，很多老人跌倒后骨折或腦出血，就會(huì)去看骨科或腦外科，發(fā)生跌倒的根源問題則沒有解決。”

因此，活動(dòng)能力是老年綜合評估中很重要的一項(xiàng)。在醫(yī)院的老年科病房里，無人攙扶的鄒鄒奶奶，顫顫巍巍地從走廊一頭走向另一頭，旁邊有兩位護(hù)士在給她計(jì)時(shí)?！爸灰纯蠢夏耆说牟剿伲茏叨噙h(yuǎn)，就能在一定程度上判斷其健康狀態(tài)?！眲约t說。

此外，鄒鄒奶奶還進(jìn)行了智力、思維、認(rèn)知等方面的測試?！氨热缱鲆坏兰臃}。奶奶形容，從她出生到現(xiàn)在，還是第一次接受這樣從頭到腳的全面檢查?！编u鄒說。

一系列全面評估后，老年科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鄒鄒奶奶還患有病毒導(dǎo)致的肝硬化，判斷其腹部積液是心衰和肝硬化兩方面原因所致，“而且肝硬化可能是更主要的因素，這對我們家屬而言是一個(gè)全新的認(rèn)知”。鄒鄒認(rèn)為：“我們過去一直在老家一所三級醫(yī)院看心內(nèi)科，醫(yī)生從沒建議去做肝臟檢查，因?yàn)槟棠痰男乃ブ髟V癥狀非常典型。”

鄒鄒還提到了老年人住院難的問題。在老年科，奶奶一共住院了14天，但在其他專科，“住院幾乎是不可能的”。她說：“從心內(nèi)科的角度，覺得奶奶的癥狀不足以嚴(yán)重到住院。我們也掛過消化科，但消化科認(rèn)為，這種心衰病因明確的案例，無法被消化收治，只能在心內(nèi)住?！彼栽卩u鄒看來，能找到一個(gè)既可以做綜合檢查，又能住上院的地方，對老年慢性病患者而言“太稀有了”。

但現(xiàn)實(shí)中，仍存在大量對老年科的誤解。上海是國內(nèi)老齡化程度最高的地區(qū)之一，老年醫(yī)學(xué)科的建設(shè)也走在全國前列，早在2018年，二級及以上綜合性醫(yī)院中，開設(shè)老年科的醫(yī)院占比就達(dá)到89％。然而，據(jù)上海陪診師柯沉觀察，現(xiàn)在仍有很多上海老人不清楚老年科能提供全面的綜合評估服務(wù)，還有一些人認(rèn)為老年科“只與日常簡單的護(hù)理或養(yǎng)老相關(guān)”。“多數(shù)人不了解老年科的真正作用?！彼麑Α吨袊侣勚芸氛f。

劉曉紅指出，公眾對老年醫(yī)學(xué)科的認(rèn)知是逐步建立的。北京協(xié)和醫(yī)院早在2006年就成立了老年科，早期幾乎沒有病人，“都是在別的?？茠觳簧咸?hào)來我們科”，后來患者發(fā)現(xiàn)在老年科確實(shí)可以有效解決問題，還能開多病用藥，就慢慢地形成黏性。

什么樣的老人適合看老年科？“對家屬來講，最直接的判斷標(biāo)準(zhǔn)是，只要老人出現(xiàn)了功能上的變化，并且已經(jīng)影響到日常生活活動(dòng)，比如厭食、體重減輕、失眠、步態(tài)/平衡異?；虻?、心情改變、便秘、記憶力減退等，就可以來老年科?！眲约t說。

董碧蓉還建議，“多病共存”的老人在手術(shù)前應(yīng)該來老年科進(jìn)行一個(gè)更全面的評估，從綜合的角度評判一下手術(shù)可能帶來哪些風(fēng)險(xiǎn)，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥和降低死亡率?！袄夏耆耸亲钐厥獾娜巳海拖褚徊坑昧撕芫玫臋C(jī)器，把這個(gè)零件擰好了，可能其他零件又松了?！彼稳莸?。

爆發(fā)式增長3倍背后

老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)潮是從2019年開始的。

2019年11月，國家衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，推動(dòng)老年醫(yī)療服務(wù)從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉(zhuǎn)變，并首次提出一個(gè)量化任務(wù)目標(biāo)：到2022年，二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例要達(dá)到50％。

隨后，這一數(shù)字在官方文件中不斷升級。最新的目標(biāo)是，到2027年末，達(dá)到80％?！凹涌煅a(bǔ)齊老年醫(yī)學(xué)服務(wù)短板”也出現(xiàn)在2024年的政府工作報(bào)告中。

自上而下的政策引導(dǎo)下，老年醫(yī)學(xué)科“全面開花”。2018年，全國共有1519所醫(yī)院設(shè)置了老年科。到2023年底，這一數(shù)字增加了3倍。多位受訪醫(yī)生指出，在爆發(fā)式增長的“熱鬧”背后，一些醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科只是形式上成立了，卻名不副實(shí)。

“很多基層醫(yī)院由于人才儲(chǔ)備和基本建設(shè)達(dá)不到要求，只能在原來的康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管科或中醫(yī)科上掛了個(gè)老年醫(yī)學(xué)科的牌子，因?yàn)檫@些科的老年人較多。還有一些老年科和全科并在一起，是同一套人馬。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、廣州市第一人民醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師樓慧玲對《中國新聞周刊》說。

她指出，隨著國家頂層的重視，這一現(xiàn)象有所改觀，但總體而言，老年醫(yī)學(xué)科的發(fā)展仍處于初級階段?！拔胰セ鶎涌疾?，一些醫(yī)生就問我：專科也能看老年人，為什么還要專門成立老年科？”

中國的老年醫(yī)學(xué)科從干部保健科發(fā)展而來，最初收治的很多患者都是失能失智、不能自理的老人，老年科當(dāng)時(shí)被稱為“養(yǎng)老送終的科”。今天，在部分醫(yī)院，這一現(xiàn)象仍沒有從根本上扭轉(zhuǎn)。一位不愿具名的北京三甲醫(yī)院老年科醫(yī)生對《中國新聞周刊》說，有很多?？撇灰蚓戎坞y度太大的患者被推來老年科，“我在一些二級醫(yī)院老年科看到，他們大量收治的是卒中后或反復(fù)肺部感染的老人，給老人用上抗生素、插個(gè)鼻管就轉(zhuǎn)走了，也沒有時(shí)間做綜合評估”。

在她看來，判斷一個(gè)老年科的虛實(shí)只需要看兩點(diǎn)：有沒有進(jìn)行老年綜合評估；是否有完整的老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。區(qū)別于專科診療模式，老年醫(yī)學(xué)科需要對患者進(jìn)行多學(xué)科綜合治療和“一站式”共病管理，因此必須組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括老年科醫(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、臨床心理師，乃至醫(yī)療社工，“彼此之間打配合”。

對很多基層醫(yī)院而言，這是一個(gè)過高的門檻。王姳2024年曾在安徽某縣級醫(yī)院老年科工作過一年。該醫(yī)院的老年科于2022年底成立，一共只有4名醫(yī)生、十多位護(hù)士?！拔覀兙瓦@么幾個(gè)人，根本忙不過來，都是24小時(shí)值班。”她對《中國新聞周刊》說。

王姳介紹，在基層，老年科醫(yī)生像是“一個(gè)什么病都看的全科醫(yī)生”。來就診的患者以70歲以上的老年人為主，大都是由急診科和其他專科轉(zhuǎn)過來，有的合并了好幾種慢性病，且每種病都很重。作為老年科醫(yī)生，最常看的是心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病，如果遇到處理不了的危急重癥情況，就請?？漆t(yī)生來會(huì)診。她也會(huì)給部分患者做老年醫(yī)學(xué)評估，“就是溝通填表，都是找一些好溝通的老人做，有的年齡太大了，你問他什么都不清楚”。

她說，還有很多老年人頻繁來住院，“有的一個(gè)月就來住一次，感覺是把這里當(dāng)作變相的養(yǎng)老院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，因?yàn)檫@里更適合老年人住，而且能比?？谱〉臅r(shí)間更長，老年科的平均住院日是7—10天，專科是3—7天”。由于工作壓力太大，她最終選擇從醫(yī)院離職。

樓慧玲注意到，很多基層的老年科醫(yī)生認(rèn)為綜合評估很煩瑣。在毛擁軍看來，這還是以疾病為中心的專科思維，老年醫(yī)學(xué)科倡導(dǎo)的是一種以人為中心的整合醫(yī)療思維。

劉梅林指出，老年醫(yī)學(xué)科在做綜合診療時(shí)需要平衡人體內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)疾病、平衡不同疾病之間的用藥。一個(gè)合格的老年科醫(yī)生，既要有大內(nèi)科的綜合訓(xùn)練和多學(xué)科知識(shí)，還要在某個(gè)具體的老年病領(lǐng)域擁有專長，同時(shí)充分了解老年人的生理和病理特點(diǎn)，并將這些都融合到一起，“這種融合絕不是上幾堂課就能做到，在知識(shí)積累的基礎(chǔ)上，還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)”。

老年人共病管理中，最能體現(xiàn)“平衡與融合”的是藥物重整。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約七分之一的老年人死于不合理用藥。老年人同時(shí)使用五種及以上藥物，被視為多重用藥。在中國，老年人多重用藥的現(xiàn)象尤為突出。劉曉紅的患者中，同時(shí)服用8—10種藥物很常見。

多位老年科醫(yī)生指出，以單病種為中心的專科治療最大的問題，就是各自開各自的藥，造成用藥矛盾與重復(fù)。毛擁軍遇到過一個(gè)極端案例：一位老人每天服藥多達(dá)90片。這位89歲的老人患有心衰、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性病，每個(gè)專科針對每一種疾病都給他開了幾十種藥物，老人還根據(jù)道聽途說加了一些保健藥。

“每頓吃藥時(shí)，老太太都要拿一大杯水，分2—3次才能把全部藥一點(diǎn)點(diǎn)給他喂下去。我們看了都很吃驚?！泵珦碥姼锌安∏椴环€(wěn)定時(shí)，誰給老人加藥，都被他認(rèn)為是救命稻草。三甲醫(yī)院尚且如此，在基層這種現(xiàn)象就更普遍了?！钡?，共病管理絕不是所有疾病藥物的單純相加。

經(jīng)過老年科的多學(xué)科會(huì)診和藥物重整，醫(yī)生最終將老人的藥物從90片減為不到30片。毛擁軍舉例說，老人此前因心衰導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，這是反映肝細(xì)胞損失的一項(xiàng)指標(biāo)，消化科醫(yī)生于是給他開了三種保肝藥，但心衰緩解后，轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)自然下降，這些藥都沒有必要。

此外，老人還用了一種治療心臟病很有效的藥物倍他樂克，但它會(huì)誘發(fā)老年人的哮喘加重，醫(yī)生重新選擇了一種對呼吸系統(tǒng)沒有影響的藥物?！凹骖櫫藘煞N不同的疾病?！泵珦碥娊忉?。他所在的老年科門診，經(jīng)常給老年人一次性減少10—20片藥。

相比藥物調(diào)整，思維和理念的轉(zhuǎn)變是最難的?！皬倪@個(gè)角度而言，我們距離實(shí)踐真正的老年醫(yī)學(xué)還有一段距離。”毛擁軍說。

為了推動(dòng)理念的更新，2021年以來，國家衛(wèi)生健康委將老年醫(yī)學(xué)人才納入中央財(cái)政支持的衛(wèi)生健康緊缺人才培訓(xùn)項(xiàng)目，每年都在各省舉辦老年醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)班。但真正“既綜又?！钡睦夏赆t(yī)學(xué)人才依然匱乏，很多基層醫(yī)生如王姳則是“忙得根本無法參加”。

從長期來看，老年醫(yī)學(xué)的人才短板要想補(bǔ)上，還需從教育抓起。目前，老年醫(yī)學(xué)課程在很多醫(yī)學(xué)院校中只是本科生的一門選修課，并非必修。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)中，老年醫(yī)學(xué)科也不是“必轉(zhuǎn)”。劉曉紅建議，中國可以參考其他國家的經(jīng)驗(yàn)，如一些國家的醫(yī)學(xué)生在科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，必須轉(zhuǎn)到老年醫(yī)學(xué)科，崗后繼續(xù)教育也建議把老年醫(yī)學(xué)納入進(jìn)去。

實(shí)際上，在一個(gè)老齡化程度不斷加深的社會(huì)里，老年醫(yī)學(xué)理念的傳播，不應(yīng)局限于老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生。未來，所有醫(yī)生都要正面與衰老短兵相接。董碧蓉指出，一些專科醫(yī)生已發(fā)現(xiàn)，面對越來越多的老年患者，傳統(tǒng)的治療方案效果往往不如預(yù)期。因此，?？漆t(yī)生也必須跳出以單病種為核心的診療模式，多考慮不同疾病之間的相互聯(lián)系，針對老年人的特點(diǎn)進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。

“醫(yī)改先鋒隊(duì)”

然而，踩在老齡化時(shí)代風(fēng)口上的老年醫(yī)學(xué)科，現(xiàn)實(shí)中卻面臨著尷尬的處境。

老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生很快發(fā)現(xiàn)，自己從事的雖然是“夕陽人群，朝陽事業(yè)”，但求職時(shí)卻屢屢碰壁，“遭遇就業(yè)歧視”“找工作摳破頭皮”“別來老年醫(yī)學(xué)，快跑！”等評論時(shí)常出現(xiàn)在社交媒體上。很多學(xué)生陷于“大醫(yī)院不要、小醫(yī)院不招、社區(qū)要全科”的“三不管”地帶。多位受訪醫(yī)生解釋，因?yàn)楹芏啻筢t(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科仍更想要有心血管、消化等專科背景的學(xué)生。

就業(yè)市場的冷熱，反映出老年醫(yī)學(xué)科當(dāng)下發(fā)展的深層困境：一個(gè)根深蒂固的以?？茷橹鲗?dǎo)的醫(yī)療體系中，“少數(shù)派”的突圍很難?！俺菑牡讓舆壿嬮_始改革，也就是改變指揮棒?！鼻笆霰本┤揍t(yī)院的老年科醫(yī)生說。這個(gè)指揮棒，就是醫(yī)保支付方式改革。

有老年醫(yī)學(xué)專家指出，已在全國逐漸推開的按病組（DRG）支付方式改革主要按單病種打包付費(fèi)，與老年醫(yī)學(xué)科的診療模式不相匹配。一方面，老年患者的特點(diǎn)是“多病共存”，按現(xiàn)有醫(yī)保支付方式，只能按一個(gè)病種付費(fèi)，難以覆蓋老年科的“共病”治療費(fèi)用，超額需由科室醫(yī)生自行承擔(dān)；另一方面，老年醫(yī)學(xué)科缺乏收入來源，老年綜合評估、康復(fù)、營養(yǎng)等多種以功能為核心的關(guān)鍵服務(wù)都沒有納入醫(yī)保支付范圍。

“這就是為何基層老年科醫(yī)生普遍沒有動(dòng)力做老年綜合評估?！鼻笆隼夏昕漆t(yī)生說，“既費(fèi)勁還沒有任何收益，而且評估之后也缺乏團(tuán)隊(duì)進(jìn)行后續(xù)的干預(yù)指導(dǎo)?！倍鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)也需要醫(yī)院進(jìn)行資源支持，樓慧玲認(rèn)為，在現(xiàn)有醫(yī)院績效考核體系下，老年醫(yī)學(xué)科在收入、藥費(fèi)、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等多項(xiàng)“國考”（指三級公立醫(yī)院績效考核）關(guān)鍵指標(biāo)上都不占優(yōu)勢，因此在爭取資源時(shí)處于不利地位。

北方某省一位老年醫(yī)學(xué)專家對《中國新聞周刊》說，在衛(wèi)生健康行政部門對公立醫(yī)院的100分制年終考核中，其所在醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)只占1分，在全院墊底，與心內(nèi)科、胸外科、消化科等傳統(tǒng)的“黃金?？啤北认嗖詈苓h(yuǎn)，“這意味著老年科在院領(lǐng)導(dǎo)眼中是可有可無的，怎么可能得到持續(xù)性的支持”。

本質(zhì)上，醫(yī)院的績效考核體系也是以醫(yī)保為指揮棒，因此，醫(yī)保支付方式改革是老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展的最根本痛點(diǎn)。劉曉紅建議，考慮到老年患者群體的特殊性，最好能在DRG單病種打包付費(fèi)之下“開一個(gè)口子”，專門進(jìn)行“共病支付”。

另一位來自三級醫(yī)院的老年科醫(yī)生對《中國新聞周刊》說，老年人治療的難度往往很大，因?yàn)椴煌夏耆说膫€(gè)體差異很大，而且在單一急性疾病的救治過程中可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，“比如治療心梗時(shí)消化道出血了，打造影劑之后患者腎功能衰竭了”，正是由于治療的復(fù)雜性與不確定性，以及大概率會(huì)超出支付額度，很多醫(yī)生都對高齡老人“繞著走”，這也是當(dāng)下老人看病難的一大痛點(diǎn)?！叭绻茉卺t(yī)保支付中根據(jù)老年患者的年齡、治療的難度系數(shù)等做一些權(quán)重的傾斜，擴(kuò)大支付范圍，就能在一定程度上減少醫(yī)院對老人救治的畏難情緒?！?/p>

董碧蓉指出，對老年醫(yī)學(xué)科的治療而言，除在急性期給予患者少量藥物之外，更關(guān)鍵的是非藥物措施，如加強(qiáng)營養(yǎng)、生活方式的改善等，“這些都不在醫(yī)保的報(bào)銷范疇內(nèi)，因?yàn)镈RG支付方式改革仍是以疾病治療為中心，發(fā)生了問題再去事后處理，而老年科是以維持和促進(jìn)老年人的功能為目標(biāo)，更強(qiáng)調(diào)早期介入，是一種預(yù)防的理念”。

她建議，針對老年人治療，醫(yī)保支付可以適當(dāng)“在功能維護(hù)上”占一定比例。比如覆蓋部分康復(fù)費(fèi)用，“即使每天只給一個(gè)老年患者的康復(fù)服務(wù)支付8元，也能在一定程度上減少老人出院后失能臥床的概率，從長遠(yuǎn)來看，其實(shí)節(jié)省了更多醫(yī)療費(fèi)用”。

北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心榮譽(yù)主任曾毅很熟悉美國的醫(yī)保制度，作為杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)部終身教授，他每年都會(huì)在杜克大學(xué)工作4—5個(gè)月。曾毅對《中國新聞周刊》建議，中國的醫(yī)保以具體醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)支付為主，很少覆蓋到預(yù)防，下一步改革可以部分參考美國經(jīng)驗(yàn)，美國的醫(yī)保制度非常關(guān)注疾病預(yù)防和老年慢性病的提前篩查。

來自美國北卡羅來納大學(xué)教堂山分校醫(yī)學(xué)院的教授邁克爾·皮格諾內(nèi)長期研究慢性病防治，早在2010年，他就測算出，廣泛采取有效的干預(yù)措施，如出院后護(hù)理和主要慢性病早期篩查，可以每年給美國節(jié)省高達(dá)450億美元的醫(yī)療費(fèi)用。劉曉紅認(rèn)為，某種意義上，老年醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，也是在促進(jìn)醫(yī)保支付體系改革從以疾病為中心，轉(zhuǎn)向以預(yù)防為重點(diǎn)，從院內(nèi)走向院外。“所以在很多國家，老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生被稱為醫(yī)改先鋒隊(duì)。”

她指出，實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防的前提，是強(qiáng)化基層的老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)，并且要對家庭醫(yī)生培訓(xùn)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)第一道關(guān)口，通過上門服務(wù)長期跟蹤老年人的基本功能情況，二級醫(yī)院老年科則進(jìn)行更專業(yè)的綜合評估，并根據(jù)老年患者顯現(xiàn)出的問題對接其他醫(yī)療資源，“更嚴(yán)重的疾病可以去上級醫(yī)院”。

“老年醫(yī)學(xué)一定是接地氣的?！眲约t指出，從急性醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理到長期照護(hù)，從三級醫(yī)院到區(qū)縣級醫(yī)院再到社區(qū)，構(gòu)建一個(gè)分層管理的老年醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)，以社區(qū)為中心，這就是世界衛(wèi)生組織在2017年提出的“老年人整合醫(yī)護(hù)照料模式”，也是老年醫(yī)學(xué)科所追求的醫(yī)療模式改革方向。

“老齡化的問題絕不是老年醫(yī)學(xué)科可以單獨(dú)應(yīng)對的。”在劉梅林看來，需要民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等多部門在頂層設(shè)計(jì)上形成合力，自上而下、自下而上一起雙向推動(dòng)，才能把“老年醫(yī)學(xué)科的建設(shè)做實(shí)”，而不是僅停留在一個(gè)概念上。

中國在加速邁入老齡化時(shí)代的同時(shí)，也進(jìn)入了“長壽時(shí)代”。國家衛(wèi)生健康委2023年的數(shù)據(jù)顯示，我國人均預(yù)期壽命已達(dá)到78.6歲。早在2019年，國家衛(wèi)生健康委老齡健康司司長王海東就指出，中國人均健康預(yù)期壽命僅68.7歲，也就是說，預(yù)計(jì)我國老年人平均帶病生存時(shí)間將近10年?！斑@是一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題，中國的老齡化是一個(gè)不健康的老齡化。”董碧蓉說。

有研究表明，2030年我國失能老人將超過7700萬，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。2017年，曾毅和合作者聯(lián)合在《柳葉刀》上發(fā)表論文，提出“勝利的成本”概念。他指出，雖然老年人由于醫(yī)療條件的改善而得以存活更長時(shí)間，但隨著年齡增長，軀體活動(dòng)能力和認(rèn)知功能卻在不斷下降，殘障率增高。“今天與2017年時(shí)相比，隨著失能老人數(shù)量的增長，我國人口老齡化‘勝利的成本’也在不斷增加?！彼治觥?/p>

曾毅建議，未來應(yīng)充分考慮老年人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康行為、心理調(diào)適、社會(huì)參與、飲食營養(yǎng)等個(gè)人因素和社區(qū)環(huán)境因素?！霸诮档统杀?、增加效益的可能方案中，大力發(fā)展適老化住房與社區(qū)老年照料服務(wù)體系是短期內(nèi)最有效的；而努力實(shí)現(xiàn)‘主動(dòng)健康老齡化’，積極實(shí)施改善老年人心理和生理狀態(tài)的干預(yù)措施，不斷促進(jìn)老年人健康水平，從長期來看將是最有效的?！?/p>

（文中佳佳、鄒鄒、柯沉、王姳為化名）