關(guān)鍵詞PCNE分類系統(tǒng)；藥物相關(guān)問題；醫(yī)囑；兒科；前置審核

藥物相關(guān)問題（drug-relatedproblems，DRPs）是指用藥過程中出現(xiàn)的任何可能會干擾實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療結(jié)果的情況或事件[1]。DRPs可能會導(dǎo)致患者治療效果不佳、治療時(shí)間延長、住院率升高甚至死亡，從而增加患者的治療成本，影響其生活質(zhì)量[2―3]。DRPs在臨床治療過程中十分常見，可發(fā)生于不同病種、不同年齡段人群，已日益受到藥學(xué)工作者的重視[4―7]。兒童由于其生理特點(diǎn)導(dǎo)致藥品吸收、分布、代謝等與成人不同，其DRPs的發(fā)生率明顯高于成人[7]，這主要與藥品選擇、用法用量等密切相關(guān)[4]。

歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟（PharmaceuticalCareNetworkEurope，PCNE）分類系統(tǒng)是藥物治療管理者識別和應(yīng)對DRPs的重要標(biāo)準(zhǔn)工具之一[8]。該分類系統(tǒng)可用于了解DRPs的性質(zhì)、發(fā)生原因、處理結(jié)果，還可用于評價(jià)藥師的藥學(xué)服務(wù)能力，已逐步在臨床藥學(xué)中推廣使用，是一種藥物治療管理中識別和應(yīng)對DRPs的簡單易行的工具[4]。國內(nèi)外已有使用PCNE分類系統(tǒng)進(jìn)行DRPs分類研究的相關(guān)報(bào)道[4，9―11]，但研究對象主要為成人，兒童的研究相對較少，且基于PCNE分類系統(tǒng)的前置審核醫(yī)囑分析也罕見報(bào)道。本研究通過收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（以下簡稱“我院”）2022年7月至2023年6月的門診前置審核醫(yī)囑數(shù)據(jù)，采用PCNE分類系統(tǒng)，分析兒科醫(yī)囑DRPs，了解兒童用藥現(xiàn)狀和存在的問題，以期為改進(jìn)前置審核系統(tǒng)、減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生提供參考依據(jù)，從而保障兒童安全、有效地用藥。

1 資料與方法

1.1 前置審核系統(tǒng)基本情況

1.1.1 前置審核系統(tǒng)點(diǎn)評依據(jù)

參考藥品說明書、《國家處方集》與《臨床用藥須知》、Pediatricamp;NeonatalDosageHandbook、美康藥品數(shù)據(jù)庫、臨床指南、專家共識、UpToDate知識庫及其他循證級別較高的文獻(xiàn)資料等進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評。

1.1.2 DRPs醫(yī)囑定義

前置審核系統(tǒng)對臨床醫(yī)生開具的醫(yī)囑進(jìn)行不同程度的監(jiān)管和指導(dǎo)，分為監(jiān)測、提醒、警告和攔截4個(gè)級別。本研究將存在超用法用量、配伍禁忌等情況的醫(yī)囑判定為DRPs醫(yī)囑，包括：（1）警告級別——此級別DRPs醫(yī)囑的藥品用量超出了藥品說明書和用藥指南等推薦劑量范圍。此種情況下系統(tǒng)會要求在線藥師參與醫(yī)囑審核，臨床醫(yī)生通過評估藥師的審核意見來決定是否修改醫(yī)囑，或者通過雙簽名的方式強(qiáng)制執(zhí)行原醫(yī)囑。（2）攔截級別——該級別DRPs醫(yī)囑的藥品存在用法不當(dāng)或配伍禁忌的情況，系統(tǒng)不允許保存攔截級別的DRPs醫(yī)囑以避免對患者造成危害。臨床醫(yī)生需要根據(jù)系統(tǒng)的攔截提示來修改醫(yī)囑，以確保藥品的安全使用。

1.2 數(shù)據(jù)來源

回顧性收集2022年7月至2023年6月我院前置審核系統(tǒng)中的門診前置審核醫(yī)囑數(shù)據(jù)，匯總和分析臨床醫(yī)生開具的DRPs醫(yī)囑。相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算公式如下：某年齡段的DRPs醫(yī)囑占比（%）＝該年齡段發(fā)生DRPs醫(yī)囑條數(shù)/全院DRPs醫(yī)囑總條數(shù)×100%；某科室的DRPs醫(yī)囑占比（%）＝該科室發(fā)生DRPs的醫(yī)囑條數(shù)/全院DRPs醫(yī)囑總條數(shù)×100%；某科室的DRPs醫(yī)囑發(fā)生率（%）＝該科室發(fā)生DRPs的醫(yī)囑條數(shù)/該科室醫(yī)囑總條數(shù)×100%。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過（編號SCMCIRB-K2024147-1）。

1.3 DRPs醫(yī)囑納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

DRPs醫(yī)囑的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）警告級別和攔截級別DRPs醫(yī)囑；（2）患者年齡為0～18歲。DRPs醫(yī)囑的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）重復(fù)醫(yī)囑；（2）前置審核系統(tǒng)測試用醫(yī)囑；（3）因流感病毒而備藥的醫(yī)囑。

1.4 DRPs醫(yī)囑分析

本研究采用PCNE分類系統(tǒng)（V9.1版）對前置審核醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的DRPs進(jìn)行分析、分類[12]。該分類系統(tǒng)可以判斷DRPs是否屬于藥物治療過程中的有效性、安全性或其他問題，然后對問題的產(chǎn)生原因、介入情況、介入被接受情況和問題解決情況進(jìn)行分析。由于本研究收集的是通過前置審核系統(tǒng)審核的醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑已經(jīng)進(jìn)行了干預(yù)，處于介入狀態(tài)，因此主要采用PCNE分類系統(tǒng)對DRPs醫(yī)囑產(chǎn)生的問題類型、問題的產(chǎn)生原因、介入被接受情況3個(gè)部分內(nèi)容進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率/百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。采用Excel進(jìn)行帕累托分析，明確發(fā)生DRPs的主要藥品種類。

2 結(jié)果

2.1 DRPs醫(yī)囑基本資料

本研究共計(jì)分析門診前置審核醫(yī)囑2558498條，涉及患者944809例次，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，共納入DRPs醫(yī)囑66017條，涉及患者41165例次。其中≤5歲患兒的DRPs醫(yī)囑條數(shù)占比最高（58.25%），其次為6～12歲患兒（33.52%）。在≤5歲、6～12歲、≥13歲這3個(gè)年齡段患兒的人均DRPs醫(yī)囑條數(shù)分別為0.07、0.06、0.09條，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝969.71，P＜0.05）。

2.2 DRPs醫(yī)囑的科室及藥品種類分布

DRPs醫(yī)囑科室分布以兒內(nèi)科占比最高（71.41%），其次為耳鼻喉科和血液?？?，分別為4.58%和3.66%；DRPs醫(yī)囑發(fā)生率最高的科室為胸外科（9.73%），其次為兒保科和兒外科（5.17%和5.06%）。詳見圖1。

帕累托分析結(jié)果顯示，發(fā)生DRPs醫(yī)囑的藥品種類主要為全身用抗感染藥（25.26%）、中成藥（24.74%）、呼吸系統(tǒng)藥物（22.38%）、消化道和代謝方面藥物（8.8%）。詳見圖2。

2.3 DRPs醫(yī)囑的問題類型

DRPs醫(yī)囑中問題類型占比最高為治療安全性問題（64.86%），其次為治療有效性問題（30.06%）。治療有效性中又以治療效果不佳為主要問題亞型，占總DRPs醫(yī)囑的29.78%。詳見表1。

2.4 DRPs醫(yī)囑的發(fā)生原因分析

本研究DRPs醫(yī)囑的發(fā)生原因主要為劑量選擇（82.09%），其次為藥物選擇（17.11%）。劑量選擇中以藥物劑量過高（41.26%）為主要的原因亞型，其次為藥物劑量過低（24.80%）和藥物頻次過多（11.10%）。詳見表2。

2.5 DRPs醫(yī)囑的介入接受情況

通過前置審核系統(tǒng)反饋的介入方案92.13%都能夠被臨床醫(yī)生接受并被完全執(zhí)行，介入未被接受的DRPs醫(yī)囑僅占6.08%。有860條醫(yī)囑未提出介入方案，主要原因?yàn)榻?jīng)過審方藥師人工復(fù)核后認(rèn)為臨床可以正常使用。詳見表3。

3 討論

隨著藥事管理改革的不斷深化，醫(yī)院藥師的藥學(xué)服務(wù)能力需要與時(shí)俱進(jìn)，不斷守正創(chuàng)新，提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。前置審核系統(tǒng)能夠?qū)⑨t(yī)囑審核環(huán)節(jié)前移，通過設(shè)定醫(yī)囑審核規(guī)則，采用“系統(tǒng)審核+人工審核”的雙重審方模式，能夠?qū)崟r(shí)、高效、全樣本審核醫(yī)囑，是促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的一種新型醫(yī)囑審核模式[13―15]。通過PCNE分類系統(tǒng)，對我院門診前置審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的DRPs醫(yī)囑進(jìn)行歸納分析，能夠匯總臨床醫(yī)生的不合理用藥習(xí)慣，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)院的前置審核系統(tǒng)，提高醫(yī)囑審核質(zhì)量，保障兒童的合理用藥，實(shí)現(xiàn)藥師的價(jià)值。

3.1 DRPs醫(yī)囑患者群體分析

本研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒（≤5歲）患者的DRPs醫(yī)囑占比最高（58.25%），這與國內(nèi)外兒科門診處方的研究結(jié)果一致[4，16]。嬰幼兒的免疫功能尚不健全，極易受各種病毒、細(xì)菌侵入導(dǎo)致呼吸道感染，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體等[17]，因此兒童專科類醫(yī)院門診≤5歲患兒占比最高。由于嬰幼兒的身體器官尚未發(fā)育完全，藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程與成年人有顯著差異，為降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嬰幼兒用藥應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患兒年齡、身高、體重等進(jìn)行個(gè)體化給藥[16]。

3.2 DRPs醫(yī)囑科室及藥品種類分布情況分析

本研究DRPs醫(yī)囑占比最高的科室為兒內(nèi)科（71.41%），這與醫(yī)囑收集期間流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體等流行有關(guān)。對已有的DRPs醫(yī)囑臨床診斷進(jìn)行分析后可知，上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等是常見的診斷。通過DRPs醫(yī)囑藥品種類分析也可知，全身用抗感染藥、中成藥、呼吸系統(tǒng)藥物、消化道和代謝方面藥物占據(jù)了DRPs醫(yī)囑的80%左右，這與流行性疾病治療的藥物選擇密切相關(guān)。DRPs醫(yī)囑發(fā)生率最高的科室為胸外科（9.73%）；進(jìn)一步分析可知，該科室DRPs醫(yī)囑問題類型及發(fā)生原因主要為“治療有效性”和“劑量選擇”，比如該科室常用的藥物阿司匹林腸溶片單次給藥劑量偏低，輔酶Q10膠囊和果糖二磷酸鈉口服溶液的給藥頻次不適宜等。

3.3 DRPs醫(yī)囑中治療安全性問題分析

本研究的DRPs醫(yī)囑問題類型主要為治療安全性問題（64.86%），瑞典一項(xiàng)利用臨床決策系統(tǒng)開展的關(guān)于兒科前置審核醫(yī)囑DRPs的研究也得到了類似的結(jié)果[2]。但成人DRPs的相關(guān)研究表明，治療有效性為主要的問題類型[18]，主要原因包括藥物治療過程不完整、劑量過低等。本研究治療安全性的主要原因?yàn)樗幬飫┝窟^高、給藥頻次過多、藥物重復(fù)使用。通過分析具體原因可知，藥物劑量過高主要由單次給藥劑量超限、藥品日劑量超限等引起，比如兒童使用抗菌藥物一般需按體重進(jìn)行換算，若給予整片（粒）藥品，容易導(dǎo)致用藥劑量偏大；止咳平喘、抗過敏類藥物一般按照年齡段劃分用藥劑量，若臨床醫(yī)生對藥品用量不熟悉，也容易導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。給藥頻次過多主要是由給藥頻次不當(dāng)所致，例如由于2023年初甲型流感病毒流行，奧司他韋的使用十分頻繁，但很多臨床醫(yī)生開具的奧司他韋醫(yī)囑給藥頻次為每日3次，經(jīng)系統(tǒng)攔截提醒后，臨床醫(yī)生改為每日2次。藥物重復(fù)使用主要存在于中成藥，由于中成藥的組成成分較為復(fù)雜，兩種中成藥極易含有重復(fù)成分，因此一張?zhí)幏介_具2種及以上中成藥很可能存在重復(fù)用藥的情況[19]。今后應(yīng)根據(jù)中成藥適應(yīng)證、中西藥配伍禁忌、醫(yī)保合規(guī)性等要求進(jìn)一步完善前置審核系統(tǒng)[19]，促進(jìn)兒科中成藥的合理使用。

3.4 DRPs醫(yī)囑介入接受情況分析

本研究結(jié)果顯示，通過前置審核系統(tǒng)與人工介入，臨床醫(yī)生對DRPs醫(yī)囑具有較高的介入接受度，但仍有6.08%的介入未被接受。分析后可知，臨床醫(yī)生拒絕介入方案的原因主要為藥品說明書和權(quán)威指南未推薦兒童用法用量，而臨床醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)際情況給予患兒個(gè)體化用藥方案。比如對于兒童耐藥肺炎支原體肺炎，臨床醫(yī)生使用了氟喹諾酮類進(jìn)行治療，而氟喹諾酮類說明書提示18歲以下兒童禁用，因此審核系統(tǒng)進(jìn)行了醫(yī)囑攔截；又如臨床醫(yī)生經(jīng)常開具小劑量紅霉素處方，利用的是大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎作用[20]，而審核系統(tǒng)因?yàn)闆]有更新規(guī)則進(jìn)行了醫(yī)囑攔截。因此，為了提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，審方藥師應(yīng)定期與臨床醫(yī)生溝通特殊的用藥方案，并及時(shí)在前置審核系統(tǒng)更新審核規(guī)則[14]，提高介入方案被接受度。

3.5 本研究的不足與改進(jìn)

由于我院住院患兒前置審核醫(yī)囑數(shù)據(jù)尚未健全，因此本研究只采用了門診前置審核醫(yī)囑數(shù)據(jù)，后續(xù)將進(jìn)一步納入住院醫(yī)囑進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑全覆蓋。此外，DRPs醫(yī)囑會造成患者的治療成本增加[16]，但本研究主要關(guān)注的是藥物的安全性和有效性問題，尚未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性分析，后續(xù)將納入經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，進(jìn)一步體現(xiàn)藥師的工作價(jià)值。

綜上所述，使用PCNE分類系統(tǒng)，能夠有效分析前置審核系統(tǒng)識別的DRPs醫(yī)囑；藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注≤5歲兒童的用藥情況，及時(shí)更新和制定個(gè)性化的審核規(guī)則，滿足兒童臨床用藥的合理性需求。