〔摘要〕 冠心病發(fā)病之本在心，心為五臟六腑之大主，與六腑密切相關(guān)，臟與腑互為表里，故可從腑論治。隱匿期少陽郁閉，氣機(jī)不暢;進(jìn)展期三焦不通，痰濁內(nèi)生，堅(jiān)結(jié)不散;急性期濁毒內(nèi)生，腑氣郁閉;恢復(fù)期脾腎虧虛，正氣不足。治療上當(dāng)分清標(biāo)本緩急，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合。隱匿期疏肝利膽，行氣通腑;進(jìn)展期通利三焦，化痰散結(jié);急性期活血解毒，通腑降濁;恢復(fù)期溫通補(bǔ)虛，活血利水。該理論通過治腑養(yǎng)臟、增強(qiáng)人體正氣、提高抗邪能力，為臨床治療冠心病提供思路和方法。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病;胸痹心痛;腑以通為用;分期論治;治腑養(yǎng)臟;診療思路

〔中圖分類號〕R255.6"""""""" 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A""""""""" 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.02.017

〔收稿日期〕2024-06-26

〔基金項(xiàng)目〕國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（82004145）;中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院能力提升項(xiàng)目（XYZX0301-04）;山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生優(yōu)碩創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（2022YS001）。

〔通信作者〕*李立志，男，博士，主任醫(yī)師，教授，E-mail：lilizhi0723@126.com。

Staged treatment of coronary heart disease guided by the principle of

\"fu organs functioning well in unobstructed state\"

GAO Kun1，2， WANG Rumeng2， JU Jianqing2， LI Lizhi2*

1. Shanxi University of Chinese Medicine， Taiyuan， Shanxi 030002， China; 2. National Clinical Research Center for Chinese Medicine Cardiology， Beijing 100091， China

〔Abstract〕 The root cause of coronary heart disease （CHD） lies in the heart， which governs the five zang organs and six fu organs. The zang organs and fu organs are externally-internally related， thus CHD can be treated from the perspective of the fu organs. During the latent stage， the stagnation and obstruction of the Shaoyang meridian result in disrupted and stagnant qi movement; in the progressive stage， blockage of the sanjiao leads to the internal generation of phlegm and turbidity， followed by the formation of hardness and masses; during the acute phase， endogenous turbid toxins arise， causing stagnation and obstruction of the qi of fu organs; during the recovery period， there is deficiency of the spleen and kidney， and insufficiency of healthy qi. In treatment， it is necessary to distinguish between the root and the manifestations， the urgent and the non-urgent， using the principle of \"tonifying through dredging\" and combining dredging with tonifying. During the latent stage， soothing the liver and regulating the gallbladder are performed to promote qi circulation and dredge the fu organs. In the progressive stage， unblocking the sanjiao is used to transform phlegm and dissipate masses. In the acute stage， circulating blood removing toxins， and dredging fu organs to purge turbidity are performed. During the recovery stage， warming， dredging， tonifying deficiency， circulating blood， and draining water are applied. This theory provides ideas and methods for the clinical treatment of coronary heart disease by treating the fu organs to nourish the zang organs， invigorating healthy qi， and improving the ability to resist pathogenic factors.

〔Keywords〕 coronary heart disease; chest bi-impediment and cardiac pain; fu organs functioning well in unobstructed state; staged treatment; treating the fu organs to nourish the zang organs; diagnosis and treatment approach

本文引用： 高" 琨， 王如夢， 鞠建慶， 李立志. 基于“腑以通為用”分期論治冠心病[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2025， 45（2）： 312-317.

冠心病（coronary heart disease， CHD），根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和治療原則的不同分為慢性冠脈綜合征和急性冠脈綜合征，其病理特征為冠狀動脈動脈粥樣硬化引起管腔閉塞和狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死。我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2023》，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中CHD有1 139萬[1]。西醫(yī)針對不同類型的CHD患者大體分為藥物治療和血運(yùn)重建，目前經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary inter?vention， PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting， CABG）是最常見的冠狀動脈血運(yùn)重建手術(shù)，但仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后不良事件，預(yù)后較差[2]。

CHD屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，其冠脈動脈粥樣硬化斑塊的形成責(zé)之五臟虛損、六腑不通，氣血津液傳化異常，瘀血、痰濁、瘀毒等有形之邪無路以出，沉積脈道，發(fā)為CHD?！端貑枴の迮K別論篇》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！绷詡骰澄?、排泄糟粕為其生理功能，具有“實(shí)而不滿、藏而不瀉”的特點(diǎn)，概括為六腑以降為順、以通為用。本文基于六腑相關(guān)學(xué)術(shù)思想闡述CHD的病因病機(jī)及證治規(guī)律，以期為其臨床診治提供新的診療模式。

1 “腑以通為用”的理論源流和內(nèi)涵

通，出自《說文解字》“通，達(dá)也”，本義是到達(dá)、通到之義。《周易》六十四卦中有泰卦和否卦，泰卦吉祥的原因?yàn)椤疤斓亟欢f物通也”，否卦兇的原因?yàn)椤疤斓夭唤欢f物不通也”。故通有貫通、順暢之意?！端貑枴づe痛論篇》曰：“痛則不通，通則不痛。”氣血津液精是人體的五大類基礎(chǔ)物質(zhì)，以升降出入的形式進(jìn)行運(yùn)動及轉(zhuǎn)化。陳潮祖認(rèn)為，人體所表現(xiàn)出的病理征象可概括為“盈虛通滯”，常表現(xiàn)為阻滯、外泄、虛損三類病變[3]。若人體氣血津液精保持“盈”“通”狀，則百病難生。若氣滯、血瘀、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物淤堵脈道，氣血津液運(yùn)行不暢，不通則痛。通過行氣、活血解毒、燥濕化痰等法，給邪有出路。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础费裕骸巴ㄖ?，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！?/p>

六腑與五臟相比，形態(tài)中空，功能為受納腐熟水谷。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！绷軅骰嬍乘?，將精微傳入五臟，糟粕排出體外。正常情況下，六腑須保持暢通。正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所說：“臟宜藏，腑宜通，臟腑之用各殊也。”《類證治裁·內(nèi)景綜要》亦云：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！?/p>

2 基于“腑以通為用”論治CHD的依據(jù)

中醫(yī)學(xué)無“冠心病”病名?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”此處描述的胸痛與CHD的癥狀相一致。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“臟宜藏，腑宜通，臟腑之用各殊也?！边\(yùn)用通法可適應(yīng)六腑的生理特性?！额愖C治裁·經(jīng)腑論》中記載：“邪之在三陰也，有太陰之經(jīng)，有少陰之經(jīng)，有厥陰之經(jīng)，凡三陰之邪，已入腑者，可下而已。”邪在臟可從臟傳到腑，故可經(jīng)腑治臟。若六腑不通，飲食水谷精微傳化異常，食積胃脘，則脘脹疼痛，納呆不饑，惡心嘔吐;膽腑不通，則脅肋脹痛、納呆少食、急躁易怒;大腸傳導(dǎo)不利，則見大便秘結(jié);膀胱閉阻，則少尿、癃閉，水濕內(nèi)停;三焦不通，氣化不利，則水腫脹滿等。有形之邪阻于脈道，上擾心神，發(fā)為胸痹之痛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?。血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，是故守?jīng)隧焉?！薄端貑枴嵴撈吩唬骸拔迮K已傷，六腑不通，榮衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸笆杵溲?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平。”

雖然便秘和心臟之間的直接聯(lián)系仍有待闡明，但一些研究指出，慢性便秘與心血管風(fēng)險增加之間存在關(guān)聯(lián)：HONKURA等[4]對日本男性和女性進(jìn)行的大型、基于人群的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，較低的排便頻率與較高的CHD死亡風(fēng)險相關(guān);SUMIDA等[5]在一項(xiàng)超過30萬美國退伍軍人組成的大型全國隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)，與沒有便秘的人群相比，便秘人群的全因死亡風(fēng)險高12%，其中患CHD和缺血性卒中的風(fēng)險分別高11%和19%。已有研究表明，腸道微生物導(dǎo)致動脈粥樣硬化風(fēng)險增加的機(jī)制，一方面通過增加肥胖和糖尿病的風(fēng)險間接將微生物群與動脈粥樣硬化聯(lián)系在一起，另一方面腸道微生物群直接參與動脈粥樣硬化的形成，比如細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖）和腸道代謝物短鏈脂肪酸、三甲胺-N-氧化物[6]。

3 基于“腑以通為用”分期論治CHD

結(jié)合病理生理和臨床分期來看，冠狀動脈血管狹窄呈隱匿進(jìn)展。初期動脈內(nèi)中膜增厚，可見巨噬細(xì)胞浸潤和脂滴，斑塊尚未形成。起病之初肝膽氣機(jī)不暢，癥狀不著，或見胸前區(qū)偶有刺痛，情志不遂。進(jìn)展期隨著脂質(zhì)堆積形成脂質(zhì)池，斑塊表面內(nèi)膜被破壞增生的纖維膜覆蓋其上，可見鈣化穩(wěn)定斑塊。脈為血之府。《明醫(yī)雜著·卷之四》曰：“脈者，血之隧道也……周流無停?！泵}道通暢，血流可周身循環(huán)往復(fù)，溝通陰陽、五臟、六腑，疏通“三焦”之道，則氣血陰陽調(diào)和。急性期為嚴(yán)重病變，纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍，破潰的粥樣物質(zhì)進(jìn)入血流形成血栓。可見痰、濁、瘀久積化熱，釀生毒邪，血行不暢，若未經(jīng)系統(tǒng)治療，此時極易誘發(fā)急性心血管事件[7]。此期可見患者胸痛劇烈自覺瀕死，必要時行血管重建手術(shù)?；謴?fù)期多為血管重建手術(shù)術(shù)后或病程日久，心陽虧虛，陽氣不足，膀胱氣化失司，可見患者四肢水腫、怕冷、默默不欲飲食。

3.1" 隱匿期：氣機(jī)不暢，少陽郁閉，瘀血內(nèi)停

病情初期，體內(nèi)氣機(jī)郁積不暢，氣血津液輸布失常?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》云：“心與膽相通?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陽之脈循胸里屬膽，散之上肝貫心。”《素問·靈蘭秘典論篇》云：“膽氣通于心?！惫誓懪c心通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互聯(lián)系，心之氣血可輸送到膽，滋養(yǎng)膽氣，膽氣亦可循行上貫于心?！侗孀C錄·怔忡門》亦云：“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛，膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安者?！辈±頎顟B(tài)下，若膽氣過盛，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯脈道，則會出現(xiàn)煩躁不安、惱怒易激、驚悸不寐、胸痛等癥。《推拿抉微·臟腑通治》中記載：“心與膽通，心病怔忡，宜溫膽湯為主，膽病戰(zhàn)慄癲狂宜補(bǔ)心為主?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動脈粥樣硬化是內(nèi)皮損傷作為始動因素的一種炎癥性疾病[8]。抑郁焦慮狀態(tài)等不良情緒使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，激活炎癥細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子的釋放，促進(jìn)合成炎癥反應(yīng)生物酶，這些物質(zhì)會損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣斑塊破裂[9]。有研究表明，黃連溫膽湯可降低炎癥因子白細(xì)胞介素（interleukin， IL）-1β、IL-18的水平，抑制核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3炎癥小體，并且可緩解患者抑郁焦慮狀態(tài)[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提出，在動脈粥樣硬化發(fā)病過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械調(diào)節(jié)主要以局部血流剪切力對內(nèi)皮細(xì)胞的功能調(diào)節(jié)為主。血流剪切力是血流與血管內(nèi)皮之間產(chǎn)生的平行于管壁的摩擦力，其于血流特性、血流速度和血管形態(tài)有關(guān)。湍流區(qū)低水平剪切力有利于誘導(dǎo)動脈粥樣硬化的發(fā)生及斑塊的成長;穩(wěn)定的層流及一定范圍的高水平剪切力則有抗動脈粥樣硬化作用[11]。氣機(jī)的運(yùn)行規(guī)律可比作血流剪切力[12]，當(dāng)肝失疏泄、膽氣過盛，氣機(jī)不暢，則脈道損傷。故在斑塊未形成前期可通過調(diào)節(jié)氣機(jī)，增加局部動脈保護(hù)性剪切力，從而預(yù)防動脈粥樣硬化。

3.2" 進(jìn)展期：三焦氣化失常，痰濁內(nèi)生，堅(jiān)結(jié)不散

《素問·金匱真言論篇》中認(rèn)為三焦為“十二官之一”，即六腑之一?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。”三焦是水液、飲食出納運(yùn)化的道路?！峨y經(jīng)·二十五難》載“心主與三焦為表里，俱有名而無形”，有名是指三焦有部位和功能，無形是指其無具體的形態(tài)。三焦與心氣氣化密切相關(guān)，三焦主持全身氣化，是氣血津液運(yùn)行的通道?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》曰：“若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積?！比箽饣δ苁С?，氣血津液運(yùn)行不暢，則壅滯脈道。心主血脈，藏血脈之氣，若脈道受損，心氣血不足，則出現(xiàn)不榮則痛和不通則痛。

3.3" 急性期：濁毒內(nèi)生，腑氣郁閉

急性期多呈現(xiàn)瘀、濕、毒、虛等夾雜為患。隨著冠狀動脈狹窄進(jìn)展，脈管所積痰濁瘀滯加重，氣血運(yùn)行失常，無以濡養(yǎng)臟腑。脾胃位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)調(diào)暢則水谷得化、氣血得生。CHD患者發(fā)病日久，氣機(jī)不暢，水飲停滯，聚痰生濕，阻滯中焦，清陽不升，加之脾虛無以運(yùn)化水谷精微，營衛(wèi)失和，外無以抵抗外邪，內(nèi)無以濡養(yǎng)心脈?！鹅`樞·厥病》曰：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也?！标柮魑附?jīng)與少陰心經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸?！薄鹅`樞·經(jīng)別》亦曰：“足陽明胃之正……上通于心?！薄端氖バ脑础ぶ袣狻费裕骸拔钢鹘禎幔⒅魃?，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。”

瘀、濕、毒、虛等邪在體內(nèi)日久則化為瘀毒，陳可冀院士及其團(tuán)隊(duì)提出“瘀毒致變”是急性心血管事件的關(guān)鍵病機(jī)[13]?！缎Ｗ⑨t(yī)醇剩義·痰火》云：“痰為頑濁之物，一得火勢，其性愈劣，甚則陽狂煩躁，語言錯亂?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定破裂的炎性因子和促炎細(xì)胞因子與“毒”相關(guān)，反映血小板活化和聚集的生物標(biāo)記物與“瘀”相關(guān)[14]。

腸道微生態(tài)可能是胃主受納腐熟的生物學(xué)基礎(chǔ)，胃對食物、水液的運(yùn)化與腸道微生物群對宿主營養(yǎng)吸收和代謝的功能相似，并且腸道菌群紊亂與CHD和便秘密切相關(guān)[15]。動脈粥樣硬化是CHD的病理基礎(chǔ)，KARLSSON等[16]在2012年通過全基因組測序發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化患者的腸道微生物群柯林斯菌屬明顯增加，具有特征性變化，經(jīng)腸道菌群分解的代謝產(chǎn)物（如短鏈脂肪酸、氧化三甲胺、膽汁酸等）均與CHD密切相關(guān)[17]。與健康人群相比，功能性便秘患者腸道中乳酸菌、雙歧桿菌的數(shù)目相對有所減少，而腸道內(nèi)致病菌（擬桿菌屬）增加，KUBOTA等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，給功能性便秘的患兒補(bǔ)充羅伊氏乳桿菌能明顯改善便秘的癥狀，故可從胃腸論治。

3.4" 恢復(fù)期：氣虛血瘀

血水同源，生理狀態(tài)下二者可相互轉(zhuǎn)換。PCI術(shù)通過器械使動脈擴(kuò)張，血管內(nèi)皮受損，機(jī)體長期處于脈絡(luò)損傷、氣虛血瘀的狀態(tài)。血液瘀滯，氣化不利，津液代謝障礙形成病理產(chǎn)物?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》中記載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！迸K腑代謝后的津液下輸膀胱，濁者排出體外，清者重新吸收利用?！堆C論·陰陽水火氣血論》曰：“故膀胱稱為太陽經(jīng)，謂水中之陽，達(dá)于外以為衛(wèi)氣，乃陽之最大者也。”足太陽膀胱經(jīng)主一身之表陽，陽氣的流通決定膀胱的氣化功能?！锻饨?jīng)微言·膀胱水篇》言：“膀胱腑中本無火也。恃心腎二臟之火相通化水，水始可藏而亦可泄?！毙碾m不合于膀胱，但小腸和膀胱相通，心間接影響膀胱的氣化。病程日久脾腎陽虛，心陽不足，膀胱氣化失司，津液代謝障礙，可見四肢水腫、心下痞滿、小便量少等癥。心與膀胱氣機(jī)相通，可溫通心陽助膀胱氣化，使津液得以輸布。

4 從“六腑以通為用”理論指導(dǎo)CHD的治療

胸痹的病機(jī)為陽微陰弦，陽微為本，陰弦為標(biāo)，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本同治?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對待必然之理?！痹诩膊‰[匿期，可疏肝利膽，行氣通腑;進(jìn)展期，可通利三焦，化痰散結(jié);急性期，邪氣入絡(luò)，由氣及血，《靈樞·經(jīng)水》中載“足陽明，五臟六腑之海也，其脈大血多，氣盛熱壯”，可活血解毒，通腑降濁;恢復(fù)期，可溫通補(bǔ)虛，活血利水。

4.1" 隱匿期：疏肝利膽，行氣通腑

《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”《素問·舉痛論篇》曰：“夫百病皆生于氣也?！备沃魇栊?，調(diào)暢一身之氣機(jī)。治肝，不外“辛以理用，酸以治體，甘以緩急”。辛能調(diào)達(dá)肝用，可用柴胡、枳殼、香附疏肝理氣;酸以治體，可用白芍、五味子、枸杞子柔肝緩急;甘以緩急，可用黃芪、黨參、蒼術(shù)等補(bǔ)土降伏火。有研究表明，黃芪甲苷可促進(jìn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的修復(fù)，增強(qiáng)抗氧化能力[19]。臨床上，在胸痛基礎(chǔ)上肝郁脾虛可用逍遙散，肝氣郁滯可用柴胡疏肝散，肝郁化火可用金鈴子散。

4.2" 進(jìn)展期：通利三焦，化痰散結(jié)

三焦的通暢與否，影響著代謝是否順利，三焦具有疏通水道、運(yùn)行水液的作用，有助于各臟腑完成代謝。三焦貫通上、中、下，若三焦通道不暢通，則影響上、中、下三焦。孫化中教授認(rèn)為，三焦是連接全身的通道，為全身津液及氣的運(yùn)行樞紐[20]。故臨床中該期的患者上可見口苦、煩躁、面部潮紅、胸前區(qū)悶痛、四肢不溫，中可見胃脹、反酸，下可見水腫、大便不通等癥。治療上，可用瓜蔞薤白湯類方、三仁湯合活血化瘀方加減?！夺t(yī)門法律·前言》記載：“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之陽，甚者少驅(qū)下焦厥逆之陰?！惫鲜V薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯均治療胸陽不振、痰飲停留、壅滯不行之胸痹證，三方均用瓜蔞苦寒寬胸化痰，薤白通陽行氣止痛。若心痛徹背不得臥，加法半夏逐飲降逆;若痞氣、胸滿、氣從肋下上逆搶心，加厚樸、枳實(shí)、桂枝，增強(qiáng)降氣平?jīng)_之力。脈道不通，痰濁內(nèi)生，瘀久化熱，三仁湯能宣上、暢中、滲下，具清利濕熱、宣暢三焦氣機(jī)之功。有研究指出，三仁湯可提高CHD合并心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)和收縮末期內(nèi)徑水平[21]。

4.3" 急性期：活血解毒，通腑降濁

《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”現(xiàn)代人嗜食肥甘厚膩，不加節(jié)制，久則傷及胃氣，陽明失闔，水谷不化，津血無以生。故臨床中患者可見舌白苔黃膩、胖大舌，經(jīng)常自覺胃部痞滿不適?？捎贸袣鉁惙绞帨煳改c積熱，兼以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯溫中補(bǔ)虛、健脾益胃，行氣通腑之攻劑佐以補(bǔ)益之劑，祛邪而不傷正。若三支冠狀動脈病變較重、病情進(jìn)展迅速，可用清熱解毒中藥方如四妙勇安湯、清心解郁方、愈梗通瘀湯。有研究指出，清心解郁方可減輕動脈粥樣硬化進(jìn)展和斑塊易損性[22]。四妙勇安湯可使粥樣斑塊面積、主動脈內(nèi)膜厚度明顯減少[23]。若患者舌暗紅、舌下絡(luò)脈迂曲如蚯蚓狀、唇周紫暗，結(jié)合患者夜間胸前區(qū)刺痛、手少陰心經(jīng)循行部位青筋暴露，提示病程日久，瘀血久病入絡(luò)，可佐以土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥，達(dá)到搜剔經(jīng)絡(luò)之邪的療效。

4.4" 恢復(fù)期：溫通補(bǔ)虛，活血利水

葉天士在治療濕溫病典籍《溫?zé)嵴摗返诰艞l中提出“通陽不在溫，而在于利小便”。恢復(fù)期患者虛不受補(bǔ)，若重用溫陽藥，亢盛之火會耗氣傷津，加重病情，故治療在于“通陽”而不是“溫陽”。通陽法側(cè)重于調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)陽氣流通的通道，小便通給邪以出路。若病程后期見口渴、小便不利、下肢水腫，可用補(bǔ)心湯合五苓散，辛溫通陽、滲濕利水。膀胱氣化不利，水邪上逆，停于胃脘，出現(xiàn)心下悸動、氣上沖胸、胃脘不適，可用苓桂術(shù)甘湯，意在溫陽化飲。久病入絡(luò)必有瘀，在溫陽的基礎(chǔ)上佐以活血藥物，如紅花、川芎、赤芍、益母草等，可活血祛瘀。血水同治，既要活血也要利水。

5 驗(yàn)案舉隅

楊某，男，42歲。2023年3月6日初診。主訴：間斷胸痛2年余。現(xiàn)病史：2年前間斷出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，范圍手掌大小，呈緊縮感，向背部放射，此后癥狀間斷出現(xiàn)，多于午后發(fā)作，活動及休息均有發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘后可緩解。2022年10月25日就診中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行冠脈造影，示：左回旋支（left circumflex branch， LCX）近端狹窄70%，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction， TIMI）血流Ⅲ級，未予處理。心臟彩超示：室間隔增厚?？滔掳Y：陣發(fā)性胸前區(qū)憋悶，伴心慌乏力，休息后好轉(zhuǎn)，偶有頭暈，胃脹，反酸燒心，渴不欲飲，眠差易醒，大便1～2天1行，質(zhì)干，小便可，舌暗紅，苔黃膩有裂紋，脈弦細(xì)。既往史：高血壓病史12年，最高血壓150/90 mmHg，平素規(guī)律口服奧美沙坦酯片20 mg，2次/d;高膽固醇血癥5年余。個人史：吸煙20余年，已戒煙;飲酒10余年，每天飲50～100 mL（1～2兩）。西醫(yī)診斷：CHD;高血壓病1級;高脂血癥;反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（濁毒內(nèi)生證）。治則：活血解毒，健脾和胃。予愈梗通瘀湯合四君子湯加減。處方：黨參15 g，生黃芪30 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，延胡索10 g，川芎10 g，藿香15 g，佩蘭15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，大黃10 g，茯苓12 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，海螵蛸10 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服，并配合CHD二級預(yù)防藥物治療。

2023年3月21日二診?；颊哳^暈、反酸較前減輕，但仍有腹脹、乏力、納差、眠差、口干，大便1日1行但質(zhì)地較前軟，舌暗淡，苔黃膩較前減輕，脈較前有力。在初診基礎(chǔ)上加行氣消脹之藥：麩炒枳殼12 g。14劑，煎服法同前。

2023年4月5日三診?；颊咝厍皡^(qū)悶痛、乏力、眠差、腹脹較前改善，反酸近無，大便質(zhì)偏稀，舌淡紅，苔薄黃無裂紋，脈象同前。在二診方基礎(chǔ)上將生黃芪改為20 g，去大黃、海螵蛸。14劑，煎服法同前。

按：四診合參，該患者心前區(qū)悶痛伴頭暈2年余，并行冠狀動脈造影術(shù)示LCX近端狹窄70%、TIMI血流Ⅲ級。本證為本虛標(biāo)實(shí)，故應(yīng)泄?jié)嵬ǜ?、活血解毒、健脾和胃。愈梗通瘀湯全方共奏益氣活血、清瘀抗栓、利濕化濁，兼以四君子湯扶正氣。君藥用黨參、黃芪扶正益氣、補(bǔ)氣行血，當(dāng)歸、丹參調(diào)氣養(yǎng)血兼以活血;臣藥川芎、延胡索行氣止痛，大黃通腑泄熱;佐藥藿香、佩蘭醒脾化濕，陳皮、法半夏燥濕健脾;使藥茯苓、白術(shù)、炙甘草益氣健脾。二診見患者諸證改善，據(jù)其舌象，知痰濁已化，但仍有頭暈、胸悶，乃脾之清氣還未升清，又可見腹脹，予以麩炒枳殼行氣寬中消脹。三診苦寒藥物易損傷脾腎之陽，故去大黃、海螺蛸，少火生氣，生黃芪減量。

6 結(jié)語

長期以來，對CHD的治療多從五臟辨證論治，以“腑以通為用”為指導(dǎo)思想，結(jié)合病理分期及四診建立分期論治框架，從隱匿期、進(jìn)展期、急性期、恢復(fù)期論治，在五臟治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“腑以通為用”的治療思想，以期為治療CHD提供思路。

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（本文編輯" 匡靜之）