摘要： 傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，意味著臨床診治的目的不僅局限于疾病本身，更要關(guān)注患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。由于慢性乙型肝炎（CHB）具有傳染性，且易復(fù)發(fā)和進(jìn)展，患者需承受生理、心理、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)諸多方面的壓力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，對(duì)CHB患者進(jìn)行健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）評(píng)估至關(guān)重要。本文就CHB患者HRQoL評(píng)估的臨床意義及價(jià)值、測(cè)量工具等進(jìn)行總結(jié)，概述影響CHB患者HRQoL的因素和改善其生活質(zhì)量的措施。本文旨在為臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CHB患者的HRQoL提供理論支持，也是為優(yōu)化CHB臨床診療方案及改善CHB患者的生活質(zhì)量提供實(shí)踐指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞： 乙型肝炎， 慢性； 生活質(zhì)量； 患者健康問(wèn)卷

基金項(xiàng)目： 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2023YFC2308600）

Application of health-related quality of life assessment in patients with chronic hepatitis B and related advancesHUANG Fei， HAN MeifangDepartment of Infectious Disease， Tongji Hospital， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030， China

Corresponding author： HAN Meifang， mfhan@foxmail.com （ORCID： 0000-0002-1948-8128）

Abstract： The transformation of traditional biomedical model into the bio-psycho-social medical model means that the purpose ofclinical diagnosis and treatment not only focuses on the disease itself， but also emphasizes the quality of life and happiness index ofpatients. Since chronic hepatitis B （CHB） is infectious and has high rates of recurrence and progression， patients have to bearmany pressures in terms of physiology， psychology， economy， and society， which seriously affects their quality of life. Therefore，it is very important to perform health-related quality of life （HRQoL） assessments for patients with CHB. This article reviews theclinical significance and measurement tools of HRQoL assessments in patients with CHB and summarizes the influencing factors forHRQoL in CHB patients and the measures to improve their HRQoL. This article will provide theoretical support for dynamicmonitoring of HRQoL in CHB patients and practical guidance for optimizing the clinical diagnosis and treatment regimens for CHBand improving the quality of life of patients.

Key words： Hepatitis B， Chronic； Quality of Life； Patient Health Questionnaire

Research funding： National Key Research and Development Program of China （2023YFC2308600）

健康相關(guān)生活質(zhì)量（health related quality of life， HRQoL）涉及個(gè)人生理、情感、社會(huì)及角色功能等多個(gè)維度［1］ 。由于HRQoL評(píng)價(jià)具有時(shí)變性，在一定程度上可以反映不同時(shí)間個(gè)體的健康狀態(tài)、干預(yù)措施的效果和社會(huì)需求?；颊邎?bào)告結(jié)局（PRO）是評(píng)估患者HRQoL的重要手段。臨床上通常采用患者報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)量表（patient-reported outcome measures， PROM）對(duì)PRO進(jìn)行量化來(lái)客觀衡量患者的HRQoL，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床多種慢性疾病如心血管疾病、腫瘤等的精細(xì)化管理［2］ 。近年來(lái)，HRQoL評(píng)價(jià)在慢性乙型肝炎（CHB）方面的應(yīng)用日益受到臨床工作者的重視，本文將綜述HRQoL在CHB患者中的應(yīng)用及進(jìn)展，以促進(jìn)CHB患者的全程管理，進(jìn)一步提升患者的診療質(zhì)量和預(yù)后。

1 CHB患者HRQoL評(píng)價(jià)的臨床意義及價(jià)值

CHB是HBV所致的肝臟慢性炎癥性疾病，呈世界性流行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年約有192 000人死于HBV相關(guān)肝癌，造成極大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)［3］ 。最大限度地抑制病毒復(fù)制并實(shí)現(xiàn)臨床治愈，可以延緩和減少肝衰竭、失代償期肝硬化、肝癌和其他并發(fā)癥的發(fā)生。HBV感染的不同結(jié)局主要取決于病毒和宿主的相互作用。由于HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA （covalently closed circular DNA，cccDNA）難以徹底清除，加之免疫耐受等復(fù)雜機(jī)制，消除HBV感染仍存在一定難度。目前應(yīng)用于臨床的抗病毒藥物主要有核苷（酸）類似物［nucleos （t）ide analogues， NAs］和干擾素-α（interferon-α，IFN-α）兩大類。NAs能有效降低HBV病毒載量，抑制病毒復(fù)制，但不能有效降低HBsAg，獲得臨床治愈，因此需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，患者的治療依從性受到挑戰(zhàn)。對(duì)于一部分HBsAglt;3 000 IU/mL的優(yōu)勢(shì)人群，在持續(xù)病毒控制的基礎(chǔ)上聯(lián)合IFN-α等免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行多靶點(diǎn)干預(yù)，有望重塑機(jī)體抗病毒效能和提高功能性治愈率［4］。然而，IFN價(jià)格昂貴且不良反應(yīng)較重，常常引起患者對(duì)治療方案的擔(dān)憂，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。

CHB患者在臨床觀察隨訪過(guò)程中，不僅出現(xiàn)肝功能反復(fù)異常，還會(huì)出現(xiàn)瘙癢、疲乏等其他身體不適，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的負(fù)性影響［5］。另外，由于公眾對(duì)HBV傳播途徑的認(rèn)識(shí)不足，產(chǎn)生對(duì)疾病的恐懼心理，容易使乙型肝炎患者受到社會(huì)歧視，陷入社交困境。生物、心理、社會(huì)多重來(lái)源的持續(xù)不良刺激造成CHB患者HRQoL受損，壽命縮短。目前， “以臨床價(jià)值為導(dǎo)向”和“以患者為中心”的醫(yī)療理念要求聚焦患者的疾病感知。生物學(xué)結(jié)果不再是評(píng)價(jià)藥物療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CHB患者的HRQoL有利于了解患者的心理狀態(tài)、生理機(jī)能及疾病負(fù)擔(dān)，是提高CHB群體診療質(zhì)量的關(guān)鍵。

2 CHB患者HRQoL的測(cè)量工具

2. 1 普適性HRQoL量表 普適性量表通常有較好的測(cè)量性質(zhì)，適用于各種人群和疾病群體，但不能有效捕獲某些疾病的特異性結(jié)局。常用的普適性量表包括健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the short form 36-item health survey，SF-36）、歐洲五維健康量表（the European quality of life 5Dimensionsquestionnaire，EQ-5D）、諾丁漢健康問(wèn)卷（Nottingham healthprofile，NHP）等［6］。

SF-36從體力、機(jī)能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康多個(gè)方面評(píng)估個(gè)人整體健康狀況，被廣泛應(yīng)用于各種疾病領(lǐng)域。該量表在CHB人群中亦得到了性能驗(yàn)證，具有較好的信度和效度［7］ 。因此，對(duì)CHB患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的SF-36問(wèn)卷收集，可以獲得其疾病不同階段的生理健康評(píng)分（PCS）和心理健康評(píng)分（MCS），有利于臨床工作者洞悉包括患者特征、治療需求在內(nèi)的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，幫助患者獲得更好的就診體驗(yàn)。但是，作為一種可靠的通用性評(píng)價(jià)工具，SF-36量表未能體現(xiàn)出乙型肝炎患者與健康人在活力、軀體疼痛等方面的差異［7］ 。此外，SF-36未納入有關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)患者肝病相關(guān)癥狀如黃疸、腹脹等，故其在區(qū)分疾病特異性維度上存在不足。

EQ-5D由健康狀況描述系統(tǒng)和視覺(jué)模擬標(biāo)尺（VAS）兩部分組成，結(jié)合使用效用值換算表可進(jìn)一步獲得EQ-5D指數(shù)得分。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括五個(gè)維度：行動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁，該量表有多個(gè)評(píng)分體系，包括EQ-5D-3L和EQ-5D-5L［8］ 。EQ-5D-5L中每個(gè)維度包含5個(gè)感知級(jí)別，每種健康狀況可以以1個(gè)5位數(shù)表示，例如“12543”代表行動(dòng)能力沒(méi)有任何困難、自己照顧自己有一點(diǎn)困難、日常活動(dòng)極度困難、有嚴(yán)重的疼痛/不舒服、有中度的焦慮/抑郁。已有研究顯示，在乙型肝炎群體中，EQ-5D-5L比EQ-5D-3L靈敏度更高且天花板效應(yīng)更低［9］ 。需要注意，HBV感染對(duì)無(wú)癥狀 HBV 攜帶者或輕型 CHB 患者的日常活動(dòng)影響較小，因此在臨床實(shí)踐中若使用 EQ-5D 對(duì)上述患者進(jìn)行HRQoL評(píng)價(jià)，可能僅在焦慮/抑郁維度與健康人有輕微區(qū)別，導(dǎo)致量表識(shí)別患者特征的能力受限。另外，基于不同地區(qū)的效應(yīng)值積分體系可以計(jì)算慢性病造成的質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year， QALY）損失，有助于公共衛(wèi)生規(guī)劃者進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究［10］ 。EQ-5D評(píng)分系統(tǒng)雖不如SF-36精細(xì)，但其簡(jiǎn)短、耗時(shí)少，方便大范圍推廣使用，可作為有效的臨床資料對(duì)患者疾病信息進(jìn)行補(bǔ)充，亦可以為我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)管理提供參考。

患者自我報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)（patient-reportedoutcomes measurement information system，PROMIS）包括簡(jiǎn)表、特征集和計(jì)算機(jī)自適應(yīng)系統(tǒng)，通過(guò)PROMIS-29測(cè)評(píng)患者疼痛、情緒、生理機(jī)能等7個(gè)健康概念的水平能有效評(píng)估患者的生活質(zhì)量［11］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者使用PROMIS-29和傳統(tǒng)的SF-36量表在測(cè)量相似維度方面存在高度相關(guān)性，提示其具有很強(qiáng)的收斂效度［12］。另外，PROMIS-29融入構(gòu)建計(jì)算機(jī)算法并使用電子化采集形式，可顯著提高工作效率和結(jié)果的準(zhǔn)確性，總體上符合理想量表的設(shè)計(jì)需求。后續(xù)有待進(jìn)一步驗(yàn)證PROMIS-29在評(píng)估我國(guó)CHB人群HRQoL方面的應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)基于共識(shí)的健康狀況測(cè)量指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)（consensus-basedstandards for the selection of health measurement instrument，COSMIN）可比較 PROMIS-29、SF-36 及 EQ-5D 等常用量表的性能，進(jìn)而指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員選擇合適的工具來(lái)了解患者的疾病感受和治療滿意度等信息。

2. 2 特異性HRQoL量表 肝病特異性量表是針對(duì)肝病患者設(shè)計(jì)的專一量表，可用來(lái)評(píng)價(jià)CHB患者的HRQoL。肝病生活質(zhì)量量表（liver disease quality of life questionnaire，LDQoL）是以 SF-36為通用核心的 HRQoL 測(cè)量工具，能夠針對(duì)肝病相關(guān)臨床癥狀及肝病對(duì)患者日常生活的影響，如注意力、性功能障礙、肝病產(chǎn)生的恥辱感等作出評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)學(xué)者齊明華等［13］ 于2015年首次將國(guó)際通用的LDQoL漢化，并證實(shí)該量表在反映我國(guó)肝病患者相關(guān)的臨床癥狀、肝病對(duì)注意力及記憶力的影響、肝病導(dǎo)致的消極情緒、肝病引起的性功能障礙等方面均具有可靠性。與SF-36相比，LDQoL的測(cè)試結(jié)果能更真實(shí)地反映肝病對(duì)患者角色功能的影響。慢性肝炎生存質(zhì)量量表（quality of life instruments for chronic diseases-chronichepatitis，QLICD-CH）由國(guó)內(nèi)學(xué)者萬(wàn)崇華等［14］編制，涵蓋肝病共性模塊和慢性肝病特異性模塊兩大部分，總共47個(gè)條目，每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分，總分47～235分，得分越高代表生存質(zhì)量越好。慢性肝病問(wèn)卷（chronic liverdisease questionnaire，CLDQ）是臨床上肝病患者常用的一種量表，包含腹部癥狀、疲勞、全身癥狀、活動(dòng)、情感功能、焦慮6個(gè)維度，量表具有可靠的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，但對(duì)晚期肝硬化（Child-Pugh B級(jí)/C級(jí)）缺乏甄別能力［15］ 。根據(jù)肝病的分類，CLDQ可進(jìn)一步擴(kuò)展為其他亞型，如CLDQ-非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）更適用于我國(guó)NAFLD患者HRQoL的測(cè)量，CLDQ-HBV在評(píng)價(jià)HBV感染者的生活質(zhì)量方面更具特異性［16-17］ 。早在2007年Spiegel等［18］編制了乙型肝炎患者生活質(zhì)量量表（HBQoL），納入預(yù)期焦慮、脆弱感等概念，雖然HBQoL與SF-36評(píng)分高度相關(guān)，但前者更偏好于患者的心理學(xué)特征，而且可以區(qū)分病毒學(xué)應(yīng)答者和無(wú)應(yīng)答者。為探索適合我國(guó)CHB人群的本土化量表，羅興偉等［19］ 研制了CHB患者生活質(zhì)量量表（QLS-CHB），以生理、心理及社會(huì)維度作為共性維度，疾病癥狀及感受作為其特異性維度，量表總分的克隆巴赫（α）系數(shù)達(dá) 0. 941，各維度 α 系數(shù)均gt;0. 7，表明QLS-CHB有良好的內(nèi)部一致性，可在臨床上用于CHB患者的生存質(zhì)量評(píng)估。更有意義的是，門診患者和住院患者在量表總分及各維度得分上均存在差異，體現(xiàn)出QLS-CHB區(qū)分病情嚴(yán)重程度的潛在價(jià)值。與普適性量表和肝病特異性量表相比，CLDQ-CHB、HBQoL和QLS-CHB更能準(zhǔn)確反映患者與乙型肝炎相關(guān)的健康變化，但不能用于比較乙型肝炎患者與健康人或者其他疾病群體的HRQoL差異。

上述普適性PRO量表和特異性PRO量表在CHB領(lǐng)域中的應(yīng)用各有利弊（表1），如何發(fā)現(xiàn)和篩選最適宜的量表尤為重要。這要求研究者首先明確擬探究的目標(biāo)人群和科學(xué)問(wèn)題，然后檢索列出可能適用的全部量表，詳細(xì)了解量表指標(biāo)的意義和偏好，搜集量表的心理計(jì)量學(xué)證據(jù)，最后以量表的完成度、可利用性和可分析性為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行選擇。

3 影響CHB患者HRQoL的因素

3. 1 疾病嚴(yán)重程度對(duì)CHB患者HRQoL的影響 國(guó)內(nèi)外一些研究結(jié)果表明慢性肝炎患者的HRQoL受到不同程度的影響。Cortesi等［20］ 使用EQ-5D-3L問(wèn)卷收集肝病患者的HRQoL資料，發(fā)現(xiàn)這些患者總體生活質(zhì)量低于普通人群，其中病毒性肝炎患者存在更多的焦慮抑郁以及更低的VAS水平。研究認(rèn)為HBV感染對(duì)個(gè)體HRQoL的影響與HBsAg水平、疾病嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥密切相關(guān)［21-22］ 。相比CHB患者，乙型肝炎肝硬化患者的EQ-VAS和CLQD評(píng)分均降低，尤其表現(xiàn)在活動(dòng)能力受限和腹部癥狀加重兩方面［23］ 。無(wú)癥狀HBV攜帶者的生活質(zhì)量是否受損尚存爭(zhēng)議。2009年Lam等［24］ 指出即使非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，處于此階段的患者存在HRQoL受損。Ong等［25］ 調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的HBV攜帶者HRQoL與健康對(duì)照相似，甚至優(yōu)于高血壓患者，但當(dāng)疾病進(jìn)展為CHB時(shí)，患者的MCS評(píng)分明顯下降，肝硬化和肝癌患者的PCS和MCS評(píng)分則相對(duì)更低。近年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究也認(rèn)為慢性HBV感染對(duì)患者的生活質(zhì)量影響并不顯著，而當(dāng)CHB進(jìn)展到肝硬化尤其是失代償期肝硬化時(shí)患者的生活質(zhì)量明顯降低［26］。可能是因?yàn)?，無(wú)癥狀HBV攜帶者主要表現(xiàn)為心理維度受損，當(dāng)前大量的科普文章和醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)使人們對(duì)HBV感染有了理性的認(rèn)識(shí)，有助于緩解乙型肝炎患者的負(fù)面情緒，對(duì)患者的HRQoL有積極影響。

3. 2 心理-社會(huì)因素對(duì)CHB患者HRQoL的影響 CHB患者普遍存在心理問(wèn)題且大部分來(lái)源于疾病污名，具體表現(xiàn)為焦慮、抑郁、自卑、病恥感、猜疑等［27-28］ 。CHB患者的堅(jiān)韌、樂(lè)觀和力量與其生活質(zhì)量密切相關(guān)［22］。有數(shù)據(jù)顯示，CHB患者心理彈性主要集中于中等水平，盡管優(yōu)于國(guó)內(nèi)常模，但這些患者更傾向于消極的應(yīng)對(duì)方式，這種消極應(yīng)對(duì)可能影響患者的治療依從性，導(dǎo)致疾病預(yù)后不良［29］。

結(jié)合社會(huì)學(xué)人口特征有助于進(jìn)一步理解CHB患者HRQoL的影響因素。我國(guó)周豐勤等［21］調(diào)查了120例CHB患者的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)年齡、收入是QLICD-CH量表得分下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，2016年一項(xiàng)土耳其多中心研究表明CHB患者的生存質(zhì)量與性別及婚姻狀態(tài)有關(guān)［30］。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，CHB患者的HRQoL與未婚或離異、低學(xué)歷水平呈負(fù)相關(guān)，疾病狀態(tài)和收入是影響HRQoL得分最主要的兩個(gè)因素［23］ 。其他如職業(yè)類型、醫(yī)療保險(xiǎn)（或報(bào)銷比例）等也是影響CHB人群生活質(zhì)量的重要因素［22］。

3. 3 抗病毒治療對(duì)CHB患者HRQoL的影響 對(duì)CHB患者采取積極的抗病毒治療可以改善其HRQoL。恩替卡韋（entecavir， ETV）作為乙型肝炎治療的一線藥物，不僅能夠有效降低HBV DNA，還能顯著提高代償期乙型肝炎肝硬化患者的 HRQoL。采用 SF-36量表對(duì)代償期肝硬化患者的HRQoL進(jìn)行5年的隨訪追蹤，發(fā)現(xiàn)PCS評(píng)分高于50的患者比例從基線時(shí)的49. 7%增加到第5年的65. 4%，增加了15. 7%；MCS評(píng)分在50分以上的患者比例從基線時(shí)的42. 9%增加到第5年的59. 8%，增加了16. 9%，均體現(xiàn)出患者生活質(zhì)量的改善［31］ 。對(duì)處于肝纖維化階段的CHB患者進(jìn)行抗病毒治療，能夠改善肝臟炎癥，減輕患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，并且 AST 和PLT比率（APRI）和肝硬度（LSM）值下降在一定程度上可以預(yù)測(cè)CHB肝纖維化患者的生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)［32］ 。有研究探討了服藥時(shí)間和乙型肝炎患者生活質(zhì)量的關(guān)系，李佳鑫等［33］ 調(diào)查顯示長(zhǎng)期服用抗病毒藥物會(huì)降低CHB患者的依從性，從而降低生活質(zhì)量。相反，以色列的一項(xiàng)研究卻提示療程較長(zhǎng)的患者依從性更高［34］ 。這種差異可能跟種族、調(diào)查方法不同有關(guān)，隨訪時(shí)間長(zhǎng)短也可能造成結(jié)論的不確定性。

IFN-α是臨床上常用的抗HBV藥物［35］ 。近年來(lái)臨床研究表明，對(duì)于HBsAg較低的NAs經(jīng)治CHB患者，NAs聯(lián)合IFN-α或序貫治療可獲得更高的臨床治愈率［36-37］ 。IFN-α副作用發(fā)生率高于NAs，用藥期間可能出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高、骨髓抑制、脫發(fā)、睡眠障礙等。既往研究表明，在IFN治療期間，慢性丙型肝炎患者的生活質(zhì)量受損［38］ 。而我國(guó)最近一項(xiàng)橫斷面研究通過(guò)綜合評(píng)估287例CHB患者的HBQoL、康納·戴維森彈性量表（CD-RISC）、工作效率和活動(dòng)障礙問(wèn)卷-特定健康問(wèn)題（WPAI-SHP），發(fā)現(xiàn)接受 PEG-IFN-α治療的患者在生活質(zhì)量和病毒學(xué)應(yīng)答方面顯著高于未治療或NAs治療的患者，體現(xiàn)在生活質(zhì)量、心理健康、恥辱感、脆弱性方面的得分提高［22］ 。因此，接受IFN-α治療可能并不會(huì)降低CHB患者的生活質(zhì)量。加拿大的一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列數(shù)據(jù)顯示隨著HBsAg清除，CHB患者生活質(zhì)量得以改善，HBQoL指標(biāo)提高近30%，實(shí)現(xiàn)臨床治愈能極大程度地減少患者對(duì)不良結(jié)局的擔(dān)憂并在一定程度上提高工作效率［39］。從上述角度出發(fā)，使更多乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療，并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)臨床治愈是很有必要的，堅(jiān)持治療對(duì)于遠(yuǎn)期獲益和改善CHB患者生活質(zhì)量同等重要。

4 CHB患者HRQoL對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

CHB患者 HRQoL與機(jī)體免疫關(guān)系復(fù)雜，心理壓力和睡眠-覺(jué)醒障礙可能抑制機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。由于乙型肝炎患者慢性心理應(yīng)激持續(xù)存在，長(zhǎng)期緊張焦慮導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸的持續(xù)活化、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，誘導(dǎo)腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺激素等生物活性物質(zhì)釋放［40］。近年來(lái)，應(yīng)激激素對(duì)人體免疫和炎癥的調(diào)節(jié)已被報(bào)道。例如，腎上腺素/去甲腎上腺素水平的增加以腎上腺素受體β1/2（ADRB1-/2）依賴的方式抑制先天抗病毒反應(yīng)，此發(fā)現(xiàn)為緊張和焦慮增加宿主對(duì)病毒的易感性提供可能的解釋［41］ 。由于初級(jí)和次級(jí)淋巴組織有交感神經(jīng)支配，且所有淋巴細(xì)胞都表達(dá)密度不同的腎上腺素受體，因此兒茶酚胺能夠調(diào)控多種免疫細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞，影響免疫效應(yīng)細(xì)胞亞群的功能［42］ 。在其他領(lǐng)域已有相應(yīng)研究顯示心理應(yīng)激與低生活質(zhì)量相關(guān)，并且會(huì)弱化免疫治療的效果［43］。

睡眠狀態(tài)是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的另一項(xiàng)重要指標(biāo)。CHB患者常困擾于低睡眠質(zhì)量，突出表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)易驚醒、習(xí)慣性早醒［44］。睡眠狀態(tài)不佳可能引起免疫細(xì)胞端?？s短，從而影響細(xì)胞免疫［45-46］ 。HCV感染者的睡眠質(zhì)量模式被認(rèn)為與白細(xì)胞激活狀態(tài)和血清中IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子相關(guān)［47］ 。然而，目前包括睡眠質(zhì)量在內(nèi)的HRQoL評(píng)價(jià)與CHB患者免疫狀態(tài)及抗病毒療效的關(guān)系研究甚少，未來(lái)有待進(jìn)一步探索。

5 提高CHB患者HRQoL的干預(yù)措施

5. 1 積極抗病毒治療，追求臨床治愈 對(duì)CHB患者啟動(dòng)及時(shí)有效的抗病毒治療，可以阻止或延緩疾病進(jìn)展為肝硬化、肝癌。同時(shí)CHB患者在抗病毒治療中顯示出睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量得到提高，信念得到加強(qiáng)，這可能與肝功能好轉(zhuǎn)、病毒抑制帶來(lái)的積極效應(yīng)有關(guān)。即使使用IFN期間有潛在的副作用，但大部分輕微可逆，總體上能改善患者的生活質(zhì)量。為CHB患者制定系統(tǒng)化、個(gè)性化的診療方案有助于提高臨床治愈率，提高HRQoL。

5. 2 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，改善睡眠，調(diào)節(jié)機(jī)體穩(wěn)態(tài) 不良的飲食習(xí)慣及生活方式增加了胰島素抵抗與肥胖等代謝性疾病的負(fù)擔(dān)。CHB 患者通常合并 NAFLD，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約13. 5%～56%［48］ 。而 NAFLD 多 與 肥 胖 相 關(guān) ，Hickman等［49］ 指出對(duì)于超重的CHB患者通過(guò)適度減重和運(yùn)動(dòng)可以持續(xù)改善肝功能、機(jī)體糖代謝，提高患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)CHB患者來(lái)說(shuō)，控制NAFLD、身體質(zhì)量指數(shù)、血糖等代謝性因素也可以改善HRQoL，而且運(yùn)動(dòng)和高質(zhì)量睡眠模式能提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)病毒清除。

5. 3 健康教育，提高自我效能 我國(guó)多項(xiàng)研究認(rèn)為健康教育有助于患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高依從性并促進(jìn)健康行為的形成，改善乙型肝炎患者滿意度和生活質(zhì)量。國(guó)外一項(xiàng)研究卻認(rèn)為乙型肝炎相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度與HRQoL呈負(fù)相關(guān)，并指出向患者提供與疾病相關(guān)的知識(shí)并不一定會(huì)改善HRQoL，應(yīng)該更加關(guān)注并確定影響乙型肝炎患者HRQoL的個(gè)體因素［50］ 。事實(shí)上，對(duì)疾病的認(rèn)知包括病程認(rèn)知、嚴(yán)重后果認(rèn)知、控制性認(rèn)知等多種因子，羅興偉等［51］調(diào)查發(fā)現(xiàn)前兩種疾病認(rèn)知因子對(duì)生活質(zhì)量中的心理維度有負(fù)性影響，而控制性因子對(duì)生理、心理、社會(huì)維度均有正性影響，故除了關(guān)心患者的個(gè)體因素，臨床工作中幫助患者樹(shù)立積極的疾病認(rèn)知亦尤為重要。通過(guò)賦權(quán)激勵(lì)健康教育等方式可以提高患者的自我效能，改善生活質(zhì)量。

5. 4 重視心理干預(yù)，幫助患者回歸社會(huì) 病恥感越重，心理彈性水平越低，生活質(zhì)量越差。推廣乙型肝炎臨床治愈門診及肝病心理門診，通過(guò)正確的引導(dǎo)和心理維護(hù)可以幫助乙型肝炎患者“去污名化”，鼓勵(lì)患者參與人際交往，提升心理彈性水平，提高生活質(zhì)量。尤其要重視家庭內(nèi)部對(duì)患者的支持，配偶和子女的體貼可以增強(qiáng)患者的自尊，幫助患者得到積極樂(lè)觀的情緒體驗(yàn)，有利于回歸家庭和社會(huì)。

6 展望

隨著疾病認(rèn)識(shí)的改變和人們對(duì)生活水平要求的提高， “健康”的內(nèi)涵不斷被豐富。在大力推進(jìn)“健康中國(guó)行動(dòng)2030”的戰(zhàn)略背景下，科學(xué)研究和臨床實(shí)踐均體現(xiàn)出藥物治療聯(lián)合心理保健對(duì)提升CHB患者生活質(zhì)量的重要性。未來(lái)需進(jìn)一步優(yōu)化國(guó)內(nèi)患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量的信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證適合我國(guó)乙型肝炎患者的新型量表；探索CHB患者機(jī)體病理生理過(guò)程及免疫狀態(tài)與HRQoL的關(guān)系，包括闡明HRQoL與抗病毒療效相互影響的免疫學(xué)機(jī)制；探索新的干預(yù)措施，如加強(qiáng)肝病與心理學(xué)等多學(xué)科交叉，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)、人工智能等新型工具，幫助CHB患者獲得更多的醫(yī)療支持與社會(huì)支持。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明： 黃菲負(fù)責(zé)查閱及分析文獻(xiàn)，撰寫論文；韓梅芳負(fù)責(zé)指導(dǎo)文章結(jié)構(gòu)及論文修改，最終定稿。

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收稿日期：2024-05-07；錄用日期：2024-08-09

本文編輯：劉曉紅