〔摘要〕 性早熟是兒童常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，也是嚴(yán)重阻礙兒童健康成長(zhǎng)及心理健康的疾病之一。目前，西醫(yī)治療本病使用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物，但臨床實(shí)際運(yùn)用該類(lèi)藥物時(shí)有明顯的局限性。國(guó)家級(jí)名中醫(yī)舒蘭教授認(rèn)為，性早熟的基本病機(jī)為腎之陰陽(yáng)失衡，“天癸”早至，并提出引起腎之陰陽(yáng)失衡的原因不局限于腎臟本身，而在于臟腑之間生理功能聯(lián)系失衡，以平衡臟腑功能、內(nèi)外合治為基本治療原則。內(nèi)治以平衡臟腑為法，常用龍膽瀉肝湯合知柏地黃湯、柴胡疏肝散合二陳湯、二陳湯合二至丸、黃連阿膠湯合兩地湯等加減治療;外治以消腫通絡(luò)為法，常用玄明粉外敷或自制早熟貼治療，并強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)需注重宣教開(kāi)導(dǎo)、身心兼治。基于“平衡臟腑、內(nèi)外合治”的思想為性早熟提供新的診療思路，并附臨床驗(yàn)案一則。

〔關(guān)鍵詞〕 性早熟;平衡臟腑;內(nèi)外合治;舒蘭;乳癘;肝郁化火、腎陰不足證

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R272" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.027

Treating precocious puberty based on the idea of \"balancing the internal organs， combining internal and external treatment\" by Professor SHU Lan

TAO Hong， SHU Lan*

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 41007， China

〔Abstract〕 Precocious puberty is one of the common endocrine diseases in children， and one of the diseases that seriously impede children's healthy growth and mental health. Currently， Western medicine treats it with gonadotropin-releasing hormone analogs， but there are obvious limitations to the actual clinical use of such drugs. SHU Lan， the national famous Chinese medicine practitioner， believes that the basic pathogenesis of precocious puberty is the imbalance of yin and yang of the kidney and the early arrival of Tian Gui. It is important to emphasize that the cause of the imbalance of yin and yang of the kidney is not confined to the kidneys themselves， but rather an imbalance in the physiological function of the internal organs. She also proposes balancing the internal organs and combining internal and external treatment as the main rule of treatment. The internal treatment is based on balancing the internal organs. Longdan Xiegan Decoction combined with Zhibai Dihuang Decoction， Chaihu Shugan Powder combined with Erchen Decoction， Erchen Decoction combined with Erzhi Pill， and Huanglian Ejiao Decoction combined with Liangdi Decoction， etc. are often modified for treatment. The external treatment is based on reducing swelling and unblocking collaterals. Xuanming Powder or homemade Precocious Patch are often used for external application. It is emphasized that it is necessary to pay attention to education and enlightenment， and to treat both body and mind in clinical practice. Based on the idea of \"balancing the internal organs， combining internal and external treatment\"， this study provides a new diagnosis and treatment concept for precocious puberty， along with a verified medical record.

〔Keywords〕 precocious puberty; balancing internal organs; internal and external treatment; SHU Lan; breast plague; liver qi stagnation transforming into fire and kidney yin deficiency pattern

性早熟目前已成為兒童常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病之一，臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，且已成為嚴(yán)重阻礙兒童健康成長(zhǎng)及心理健康的疾病之一[1-2]。性早熟是指兒童在特定年齡界限之前出現(xiàn)青春期發(fā)育征象，具體而言是指女童7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮，男童9歲前出現(xiàn)睪丸發(fā)育。性早熟對(duì)于兒童的危害主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：短期可能會(huì)對(duì)兒童的體格生長(zhǎng)及心理健康產(chǎn)生不良影響，如出現(xiàn)害羞、自卑、社交退縮、恐懼等;遠(yuǎn)期則可能會(huì)危害成年期生殖健康，是乳腺癌及代謝性疾病等發(fā)病的高危因素[3]。

目前，促性腺激素釋放激素類(lèi)似物是治療特發(fā)性中樞性性早熟快速進(jìn)展型的一線藥物，該類(lèi)藥物能明顯抑制或延緩性發(fā)育（阻止女性月經(jīng)來(lái)潮）、抑制骨骼成熟、促進(jìn)身高增長(zhǎng)。但性早熟分為中樞性性早熟、外周性性早熟和部分性性早熟（不完全性性早熟）[4]。對(duì)于外周性性早熟和部分性性早熟，尤其是單純性乳房早發(fā)育的患兒，該類(lèi)藥物無(wú)使用指征，且該類(lèi)藥物價(jià)格相對(duì)昂貴，限制了臨床的廣泛使用。中醫(yī)通過(guò)辨證論治治療性早熟，已經(jīng)被大量的臨床實(shí)踐和臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)有效[5]。眾醫(yī)家圍繞“天癸早至”這一核心病機(jī)，或從肝腎論治[6]，或從脾腎論治[7]，或采用和穩(wěn)理論辨治[8]，或采用相火理論辨治[9]，均取得滿意的臨床療效。

舒蘭教授系第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，在近40年防治兒童疾病的臨床實(shí)踐中，逐漸形成運(yùn)用“平衡臟腑”思想辨治兒童心肝系、腎系疾病的學(xué)術(shù)思想[10]。對(duì)于性早熟的辨治，舒蘭教授認(rèn)為肝、脾、腎三臟是主要病變部位，但不可拘泥于肝、脾、腎本身，五臟本為一個(gè)整體，應(yīng)注重臟腑的關(guān)聯(lián)[11]。臨證時(shí)注重平衡臟腑功能，采用內(nèi)外合治的治療方案，常能明顯改善乳房早發(fā)育，延緩性激素分泌，且不影響患兒的最終身高?，F(xiàn)將舒蘭教授運(yùn)用“平衡臟腑、內(nèi)外合治”思想診治性早熟臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒(méi)有記載“性早熟”這一病名，但有性早熟相關(guān)癥狀的描述，現(xiàn)代部分學(xué)者根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癘”“月經(jīng)先期”“帶下病”等范疇。本病的基本病機(jī)為腎之陰陽(yáng)失衡，腎陰虧虛、相火偏旺，導(dǎo)致“天癸”早至[4]。舒蘭教授認(rèn)為腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)是性早熟的基本病理改變，然小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，心、肝、陽(yáng)常有余，肺、脾、腎、陰常不足，五臟本為一體，因相生相克關(guān)系，在生理病理上相互影響，一臟的正常生理功能發(fā)揮需要其他四臟參與實(shí)現(xiàn);同理，若一臟陰陽(yáng)氣血失調(diào)，通過(guò)五臟循環(huán)的整體運(yùn)轉(zhuǎn)，可累及其他四臟生理功能[12]。

“天癸”系影響人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的一種陰精。性早熟的諸多臨床表現(xiàn)，如乳房增大、陰道分泌物增多、月經(jīng)來(lái)潮等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為皆是腎之陰陽(yáng)失衡、腎氣提前充盛致“天癸”早至。舒蘭教授認(rèn)為，腎之陰陽(yáng)失衡的原因，主要在于臟腑相互關(guān)系失衡。如肝腎之間存在精血同源、藏泄互用以及陰陽(yáng)相通的關(guān)系，二者同具相火、陰血互生，即肝腎同源。若相火妄動(dòng)，引起“天癸”早至，與肝的疏泄及藏血功能失調(diào)密切相關(guān);脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本;腎藏先天之精，為先天之本。脾腎之間存在先后天相互資生的關(guān)系。若小兒長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，或偏嗜膏粱厚味，后天過(guò)培先天，可致腎中精氣漸充，從而引起“天癸”早至;又肝脾生理之間的聯(lián)系主要表現(xiàn)為疏泄和運(yùn)化相互為用、藏血與統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，脾之運(yùn)化與肝之疏泄密切相關(guān)，若肝氣不疏，則常見(jiàn)脾土有礙。舒蘭教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，部分性早熟女童常多見(jiàn)急躁易怒、乳房脹痛、目赤口苦、脈弦等肝失疏泄，甚至肝郁化火的癥狀。小兒脾常虛，土虛則木乘之，氣郁則痰凝，結(jié)于乳房則見(jiàn)乳核腫塊，下注帶脈則見(jiàn)分泌物增多，痰濕郁久化熱，久之可傷及腎陰。這與葉進(jìn)教授認(rèn)為性早熟的病位在肝、脾的觀點(diǎn)契合[13]。心、腎之間的生理聯(lián)系，主要表現(xiàn)在心腎相交、精血互生、心藏神，腦為元神之府。心主血，腎藏精，精血之間相互資生。小兒心神發(fā)育尚未成熟，若外邪侵襲，致心主血脈功能失職，通過(guò)沖任二脈，進(jìn)而影響精血輸布功能，精血過(guò)早滿溢胞宮，則致月經(jīng)初潮提前，精血壅滯乳房則致乳房過(guò)早發(fā)育[14]。

2 辨證論治

2.1" 內(nèi)治之法，平衡臟腑

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰：“謹(jǐn)熟陰陽(yáng)，無(wú)與眾謀。”《素問(wèn)·三部九候論篇》曰：“無(wú)問(wèn)其病，以平為期。”平，即平和、平調(diào)?！耙云綖槠凇敝冈\治疾病的基本治則要注意調(diào)平陰陽(yáng)，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)。舒蘭教授依據(jù)小兒“三有余、四不足”“易虛易實(shí)、易寒易熱”等生理病理特點(diǎn)，結(jié)合近40年臨床實(shí)踐提出，診治兒童性早熟時(shí)，需立足于各臟腑的生理特點(diǎn)，通過(guò)平衡臟腑（主要是平調(diào)肝腎、肝脾、脾腎、心腎），恢復(fù)臟腑正常生理功能，從而使機(jī)體達(dá)到“以平為期”的狀態(tài)。

2.1.1" 平調(diào)肝腎" 肝常有余、腎常不足是小兒肝腎的生理特點(diǎn)。若患兒平素進(jìn)食太多血肉有情等滋補(bǔ)之品或含激素的食物，或誤服某些藥物，這類(lèi)物質(zhì)多易耗傷陰精，進(jìn)而耗損腎之“稚陰”;又面臨基礎(chǔ)教育學(xué)習(xí)階段，兒童學(xué)習(xí)壓力大，若家長(zhǎng)督促過(guò)度，可致患兒肝郁化火或肝經(jīng)濕熱，此時(shí)易導(dǎo)致水不涵木，加之腎精虧虛，腎陰不足，相火妄動(dòng)，沖任失調(diào)，可致天癸早至?；純撼１憩F(xiàn)為煩躁、乳房脹痛，或帶下量多色黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩。針對(duì)此類(lèi)病情，舒蘭教授指出，病機(jī)乃肝火旺盛、腎陰虧虛，證屬水不涵木、肝腎陰虛，病位在肝、腎，以平調(diào)肝腎為法，肝火宜瀉、腎陰宜養(yǎng)，治以清瀉肝火、滋腎養(yǎng)陰，旨在恢復(fù)肝、腎的正常生理功能，乃是平調(diào)肝腎之法，臨證時(shí)常用龍膽瀉肝湯合知柏地黃湯加減。常用龍膽、黃芩、梔子清利肝經(jīng)濕熱，牡丹皮、知母、黃柏清泄相火，車(chē)前子、澤瀉導(dǎo)濕熱下行，生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，山茱萸、山藥補(bǔ)養(yǎng)肝腎，茯苓健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥。

2.1.2" 平調(diào)肝脾" 隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，家長(zhǎng)的文化程度普遍提高，對(duì)孩子的發(fā)育狀況尤為關(guān)注，臨床上大多孩子在第二性征的初始階段，如女童乳房隆起伴乳核，或自覺(jué)脹痛、觸痛不適，或帶下分泌物增多;男童出現(xiàn)喉結(jié)突顯，睪丸容積增大時(shí)就能發(fā)現(xiàn)并及時(shí)就診而非等到女童月經(jīng)來(lái)潮或男童遺精時(shí)方來(lái)就診。舒蘭教授在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，以乳房隆起為主要癥狀來(lái)就診的女童，部分常伴有情緒障礙、體胖、肢體沉重、嗜食肥甘厚味、夜寐不安等癥狀。生理情況下小兒機(jī)體維持“脾常不足”“肝常有余”的動(dòng)態(tài)平衡[15]，但小兒乃“稚陰稚陽(yáng)”之體，若遇外界環(huán)境不良因素的刺激常易影響其臟腑，導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)[16]。此時(shí)肝氣宜疏、脾氣宜運(yùn)，舒蘭教授認(rèn)為健脾化痰、疏肝理氣即為平調(diào)肝脾之法，常選用柴胡疏肝散合二陳湯加減。常用柴胡、香附疏肝理氣，川芎行氣活血，陳皮理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，茯苓滲濕健脾，法半夏燥濕化痰。

2.1.3" 平調(diào)脾腎" 小兒“脾常不足、腎常虛”，若飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，水濕運(yùn)化失常，凝聚而為痰濕，凝聚于乳房則生痰核，流注帶下則見(jiàn)分泌物增多，此類(lèi)小兒多見(jiàn)于肥胖兒童。脾主運(yùn)化水谷精微，水谷精微盛則轉(zhuǎn)輸于腎充盈腎氣腎精，腎精提前充盈，則“天癸”早至。此時(shí)脾濕需化，腎陰宜養(yǎng)，舒蘭教授認(rèn)為健脾化痰、滋腎養(yǎng)陰即為平調(diào)脾腎之法。這與趙鋆教授以理脾調(diào)腎法論治兒童青春發(fā)育提前的觀點(diǎn)大致相似[7]，常選用二陳湯合二至丸加減。常用法半夏燥濕化痰，橘紅理氣行滯，茯苓滲濕健脾，女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎之陰，甘草調(diào)和諸藥。

2.1.4" 平調(diào)心腎" 小兒心氣未充、心神怯弱，心主血脈、主神明。若遇外邪侵犯，常易致心主血的功能失常;加之小兒心常有余、腎常虛，心腎相交、精血互生，心主血脈的功能失常，可引起腎藏精的功能失常。臨床上部分患兒常見(jiàn)面紅神煩、失眠多夢(mèng)、盜汗、口燥咽干、腰膝酸軟，男童性沖動(dòng)，遺精頻頻;女童乳房脹痛，帶下量多，外陰增大，經(jīng)血來(lái)潮，舌紅少津，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。舒蘭教授認(rèn)為，屬心腎失交，心火宜瀉，腎水宜養(yǎng)，治宜以平調(diào)心腎為法，瀉心火、助腎水即為平調(diào)心腎之法，遵國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授以交通心腎、寧心生精之法治療性早熟的觀點(diǎn)[9]，舒蘭教授常用黃連阿膠湯合兩地湯加減。常用黃連、黃芩清瀉心火，阿膠滋養(yǎng)腎陰，芍藥、甘草養(yǎng)肝陰，生地黃、地骨皮、玄參清肝腎虛熱。

2.2" 外治之法，消腫通絡(luò)

《理瀹駢文·略言》載：“外治之理，即內(nèi)治之理;外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”舒蘭教授臨證時(shí)常強(qiáng)調(diào)，對(duì)于單純性乳房早發(fā)育的女童，在采用內(nèi)服湯劑的同時(shí)，配合中醫(yī)外治，能使乳房腫脹迅速消退。玄明粉是由芒硝經(jīng)過(guò)風(fēng)化脫去結(jié)晶水而成的白色粉末，具有通經(jīng)散結(jié)、清熱祛濕、活血化瘀的功效[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，玄明粉有加快局部血流，改善微循環(huán)，預(yù)防血管硬化、狹窄的藥理效果[18]。對(duì)于初發(fā)病例或病程較短但臨床表現(xiàn)為乳房脹痛明顯者，舒蘭教授常囑咐家長(zhǎng)取玄明粉適量，加少許溫水調(diào)成糊狀，均勻放置在消毒紗布上，睡前外敷于患兒乳房硬腫處，促進(jìn)患兒乳房硬結(jié)消散。而對(duì)于病程較長(zhǎng)，辨證屬肝腎陰虛火旺兼有痰濕的患兒，舒蘭教授常采用自制的早熟貼（藥物組成：生地黃、知母、黃柏、夏枯草、郁金、浙貝母等），囑睡前給患兒敷乳根、涌泉、三陰交、太沖等穴，發(fā)揮消腫散結(jié)、通絡(luò)化痰等功效。

2.3" 宣教開(kāi)導(dǎo)，身心兼治

流行病學(xué)臨床研究顯示，兒童若發(fā)育過(guò)早，常易引起較多的功能性表現(xiàn)（如胃痛、頭痛等），并伴有自卑、焦慮、抑郁等心理行為問(wèn)題，女童甚至可出現(xiàn)酗酒、肥胖、性行為等[19]。舒蘭教授在臨床診治性早熟女童時(shí)注重對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)、飲食、心理的調(diào)護(hù)，與熊磊教授的觀點(diǎn)一致[20]，提倡采用宣教開(kāi)導(dǎo)、身心兼治的調(diào)護(hù)模式。舒蘭教授強(qiáng)調(diào)要重視對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其接觸適合兒童心理發(fā)育、有益身心健康的書(shū)籍、音頻、視頻等，避免視覺(jué)刺激，讓患兒科學(xué)地認(rèn)識(shí)性發(fā)育，緩解恐懼。而對(duì)于家長(zhǎng)，亦需加強(qiáng)對(duì)其宣教性發(fā)育常識(shí)的普及，囑咐家屬應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，制訂葷素搭配、營(yíng)養(yǎng)均衡的食譜，監(jiān)督患兒食用新鮮、當(dāng)季的蔬菜瓜果，不食或減少油炸、高糖高熱量、人工合成食品等食物的攝入，合理安排學(xué)習(xí)時(shí)間，讓患兒養(yǎng)成規(guī)律起居的生活習(xí)慣，進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，7歲6個(gè)月。初診：2023年9月10日。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房硬結(jié)3個(gè)月余。病史：患兒家長(zhǎng)3個(gè)月余前發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)乳房有硬結(jié)，無(wú)觸痛，3個(gè)月內(nèi)患兒體重增長(zhǎng)2.5 kg?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患兒雙側(cè)乳房隆起，右側(cè)乳房有硬結(jié)，無(wú)疼痛，陰道少許分泌物，自覺(jué)煩熱，納可，晨起有口臭，夜寐欠佳，脾氣急躁，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃稍膩，脈弦數(shù)。體格檢查：身高128.6 cm，體重28.15 kg，咽部稍紅，雙乳發(fā)育Tanner B2期，右側(cè)乳房可觸及硬結(jié)，稍脹痛。完善理化檢查：骨齡9.0歲。婦科彩超：幼女子宮聲像，子宮大小為17 mm×13 mm×9 mm，右側(cè)卵巢大小為22 mm×13 mm×9 mm，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小卵泡，較大直徑5.4 mm，左側(cè)卵巢大小為19 mm×18 mm×8 mm，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小卵泡，較大直徑4.8 mm。西醫(yī)診斷：性早熟。中醫(yī)診斷：乳癘（肝郁化火、腎陰不足證）。治法：清瀉肝火，滋養(yǎng)腎陰。方選知柏地黃丸合龍膽瀉肝湯加減。鹽知母5 g，黃柏5 g，生地黃5 g，山茱萸5 g，山藥10 g，牡丹皮6 g，茯苓6 g，浙貝母6 g，甘草3 g，蜜遠(yuǎn)志5 g，醋柴胡6 g，龍膽5 g，夏枯草10 g。15劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2023年9月26日。家屬述患兒雙乳、右側(cè)乳房硬結(jié)較前稍縮小，無(wú)明顯觸痛，納寐安，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。上方去蜜遠(yuǎn)志，繼服21劑，煎服法同前。

三診：2023年10月18日。家屬訴患兒雙乳及右側(cè)乳房硬結(jié)較二診時(shí)無(wú)明顯變化，近一周來(lái)患兒易發(fā)怒、偶咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱等不適。舌紅，苔黃膩，脈弦。治法：清利濕熱，行氣散結(jié)。方用龍膽瀉肝湯加減。炒梔子5 g，黃芩5 g，北柴胡6 g，鹽車(chē)前子10 g，鹽澤瀉6 g，當(dāng)歸5 g，生地黃6 g，甘草3 g，枇杷葉6 g，浙貝母6 g，夏枯草10 g，龍膽5 g，郁金5 g。15劑，煎服法同前。外用玄明粉10 g，加少許溫水調(diào)成糊狀，均勻放置消毒紗布上，睡前外敷于乳房硬結(jié)處。

四診：2023年11月5日。服上藥后，家屬訴患兒雙乳稍有回縮，右側(cè)乳房硬結(jié)較前縮小，無(wú)觸痛，無(wú)明顯咳嗽咳痰。舌紅，苔薄黃膩，脈弦。上方去黃芩、枇杷葉，加鹽知母5 g、黃柏5 g、海藻6 g、昆布6 g。21劑，煎服法同前。繼續(xù)外敷玄明粉，法同前。

五診：2023年11月28日。家屬訴患兒雙乳明顯回縮，右乳硬結(jié)基本消退，晨起口氣重，小便黃，納稍差。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方去龍膽，加茵陳5 g、炒蒼術(shù)5 g。21劑，煎服法同前。

隨訪2個(gè)月，家長(zhǎng)反饋乳房未見(jiàn)增大。

按：本例患兒以雙乳發(fā)育為主癥，婦科彩超顯示幼女子宮聲像，并可見(jiàn)多個(gè)直徑gt;4 mm的發(fā)育卵泡，骨齡超前，考慮診斷為性早熟?；純弘p乳發(fā)育、自覺(jué)煩熱、脾氣急躁、夜寐欠佳、晨起有口臭，舌紅，苔薄黃稍膩，脈弦數(shù)。辨證為肝郁化火、腎陰不足證，治以清瀉肝火、滋養(yǎng)腎陰，方用知柏地黃湯合龍膽瀉肝湯加減。方中鹽知母、黃柏、生地黃、牡丹皮均入腎經(jīng)，具有清相火虛熱之功;且鹽知母、生地黃兼可養(yǎng)陰，以補(bǔ)燥熱所傷之津;山茱萸味酸，性澀、微溫，入肝腎，《本草經(jīng)疏·卷十三》論其“溫能通行、辛能走散、酸能入肝而斂虛熱”，具有補(bǔ)益肝腎、清虛熱之功;山藥甘平入腎經(jīng)，善于補(bǔ)腎澀精，精足則陰強(qiáng);茯苓味甘、淡、平，入心、腎、脾，既能滲利虛熱，又可健脾寧心安神，與遠(yuǎn)志合用以安夜寐;醋柴胡可除虛勞煩熱，龍膽善治肝膽郁火;夏枯草長(zhǎng)于疏通結(jié)氣，浙貝母化痰開(kāi)郁散結(jié)，合而用之可疏散肝火、消散硬結(jié);甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患兒乳房稍有縮減，去蜜遠(yuǎn)志。三診，患兒出現(xiàn)易怒、咳嗽等癥，舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)，故辨為肝經(jīng)濕熱證，治療以清利濕熱、行氣散結(jié)為主，方用龍膽瀉肝湯加減。方中炒梔子、北柴胡、黃芩、龍膽瀉肝火除濕熱;郁金苦寒解郁散結(jié);鹽車(chē)前子、鹽澤瀉滲利濕熱，導(dǎo)濕熱從水道而去;當(dāng)歸、生地黃滋養(yǎng)陰血以養(yǎng)肝體;浙貝母、夏枯草消散乳核;枇杷葉長(zhǎng)于清肺化痰以止咳平喘;甘草調(diào)和諸藥?？紤]患兒乳房硬結(jié)消散效果不明顯，加用玄明粉外用，旨在加強(qiáng)消腫通絡(luò)散結(jié)之功。四診時(shí)咳嗽已平，減黃芩、枇杷葉，加鹽知母、黃柏清熱養(yǎng)陰，加海藻、昆布增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功。五診時(shí)患兒雙乳回縮、乳房硬結(jié)消失，但口氣重、納欠佳，故減龍膽，加茵陳、蒼術(shù)以健脾燥濕。本案全程緊扣“肝郁化火、腎陰不足”這一核心病機(jī)，以清瀉肝火、滋養(yǎng)腎陰為治則，獲得良效。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床研究顯示，誘發(fā)本病的危險(xiǎn)因素有居住區(qū)域?yàn)槌鞘?、父母關(guān)系不和諧、母親初潮年齡小、兒童觀閱言情類(lèi)小說(shuō)及影視較多等因素，誘因的多樣性常導(dǎo)致臨床診治相對(duì)比較棘手[21]。西醫(yī)診治本病強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的病因，以病因治療為主，結(jié)合心理干預(yù)的治療方案，對(duì)于有原發(fā)疾病引起的性早熟和快速進(jìn)展型中樞性性早熟臨床療效顯著。舒蘭教授運(yùn)用中醫(yī)整體思維方法，注重五臟一體觀，強(qiáng)調(diào)臟腑功能失衡是導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)失衡的關(guān)鍵因素，臨證時(shí)多采用內(nèi)外合治的治療方案，既注重以平衡臟腑為原則的內(nèi)治，又注重以消腫通絡(luò)為原則的外治，同時(shí)注重身心兼治。舒蘭教授基于“平衡臟腑、內(nèi)外合治”思想論治性早熟的治療方案，值得進(jìn)一步深入挖掘研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 金" 鶯， 趙" 鋆， 劉建剛， 等. 近五年中醫(yī)治療女童性早熟的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)醫(yī)論壇， 2022， 37（3）： 72-74.

[2] MURATO[ˇ][G]LU SAHIN N， U[ˇ][G]RAS DIKMEN A， CETINKAYA S， et al. Subnormal growth velocity and related factors during GnRH analog therapy for idiopathic central precocious puberty[J]. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology， 2018， 10（3）： 239-246.

[3] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)內(nèi)分泌工作組， 上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 兒童性早熟中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2023版）[J]. 中醫(yī)雜志， 2024， 65（5）： 546-552.

[4] 蔡安瓊. 中醫(yī)辨證治療兒童性早熟臨床研究[J]. 湖北中醫(yī)雜志， 2020， 42（11）： 53-55.

[5] 姜煒琦， 羅世杰. 性早熟的中醫(yī)研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2021， 30（29）： 3288-3291， 3296.

[6] 尹蔚萍， 熊" 磊， 楊若俊， 等. 基于“肝腎同源”理論辨治女童性早熟經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2021， 36（6）： 3366-3369.

[7] 劉建剛， 宗南偉. 趙鋆理脾調(diào)腎法論治兒童青春發(fā)育期提前經(jīng)驗(yàn)[J]. 山東中醫(yī)雜志， 2023， 42（4）： 385-388.

[8] 彭貴敏， 桑" 杲， 黃佳蕓， 等. 桑杲運(yùn)用和穩(wěn)論治療性早熟經(jīng)驗(yàn)[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2022， 32（5）： 479-480.

[9] 陸愛(ài)芳， 吳婉琳， 王盼盼， 等. 國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授應(yīng)用相火理論辨治性早熟經(jīng)驗(yàn)[J]. 河北中醫(yī)， 2022， 44（6）： 892-895.

[10] 陶" 洪， 周" 姍， 彭昕欣， 等. 舒蘭教授基于“平衡臟腑”“證癥結(jié)合”思想論治兒童抽動(dòng)障礙[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 43（6）： 1070-1073.

[11] 袁" 榛， 舒" 蘭. 舒蘭教授治療女童性早熟臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育， 2021， 19（5）： 70-73.

[12] 李星星， 趙偉東， 宋梧桐， 等. 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟一體觀探究中風(fēng)病因病機(jī)[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育， 2023， 21（5）： 53-55.

[13] 劉" 棟， 葉" 進(jìn). 葉進(jìn)從臟腑辨治兒童性早熟經(jīng)驗(yàn)[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2019， 25（24）： 131-132， 138.

[14] 張紫娟， 楊瑞恩， 游" 卉， 等. 基于胞宮為奇恒之腑辨治女童性早熟[J]. 中醫(yī)雜志， 2024， 65（15）： 1621-1625.

[15] 劉宏利， 劉" 芳. 試論脾虛肝旺質(zhì)在小兒疾病防治中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育， 2021， 19（9）： 201-203.

[16] 王璐瑤， 朱慧華. 從肝脾論治兒童性早熟[J]. 天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2024， 43（7）： 669-672.

[17] 鐘贛生. 中藥學(xué)[M]. 4版. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2016： 141-142.

[18] 錢(qián)飛陽(yáng)， 趙" 夢(mèng)， 張" 敏. 玄明粉聯(lián)合冰片貼敷防治小兒輸注阿奇霉素后疼痛臨床研究[J]. 新中醫(yī)， 2020， 52（24）： 161-163.

[19] 劉麗芳， 金海菊. 兒童性早熟影響因素分析[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2022， 37（3）： 506-508.

[20] 夏" 杰， 劉" 潔， 尹蔚萍. 熊磊教授治療女童性早熟用藥規(guī)律研究[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志， 2023， 44（1）： 26-30.

[21] 熊" 英， 程" 萌， 徐克惠. 中樞性性早熟診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2022）解讀[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2023， 39（6）： 422-424.

〔收稿日期〕2024-09-09

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家中醫(yī)藥管理局第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2022〕76 號(hào)）;湖南省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（B2024063）。

〔通信作者〕* 舒" 蘭，女，碩士，教授，主任醫(yī)師，E-mail：shulan63@163.com。