摘要：目的" 研究DRG實施后對三級老年病醫(yī)院運營管理的影響，提出對策建議，為醫(yī)院及科室精細化管理提供理論依據，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。方法" 以三級老年病綜合醫(yī)院2022年7月1日-12月31日全部出院患者共計1512例作為研究對象，采用描述性統(tǒng)計學方法和文獻查閱法，運用服務能力、服務效率和費用評價指標分析DRG開展后該院運營情況。結果" 該院治療同類疾病所需費用及例均住院時間高于全市（地區(qū)）的平均水平；有5個科室的CMI值均高于全院平均水平，科室占比為28.00%；在平均住院日中，康復醫(yī)學科住院天數最長，為19.15 d，兒科最短，為5.26 d；在次均盈虧中，骨科盈利最多，為4501.99元，重癥醫(yī)學科虧損最多，為8400.01元；該院診療占比、藥品占比、材料占比分別為75.86%、16.32%、7.82%。結論" 通過調整臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化病種結構，提升醫(yī)療服務能力，積極探索發(fā)展模式，能夠更好地適應醫(yī)保支付方式改革帶來的沖擊，可有效提升運營效率，促進醫(yī)院精細化管理。

關鍵詞：DRG；三級醫(yī)院；運營管理

中圖分類號：R197.32" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.03.014

文章編號：1006-1959（2025）03-0076-04

Influence of DRG on the Operation and Management of a Tertiary Geriatric Hospital

ZHANG Wenqian1， YANG Ru1， CHEN Ziyu1， REN Qiang2， HOU Guihong1

（Medical Insurance Office1， Information Management Department2， the Seventh Affiliated Hospital

of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， Xinjiang， China）

Abstract： Objective" To study the impact of DRG implementation on the operation and management of tertiary geriatric hospitals， put forward countermeasures and suggestions， provide theoretical basis for the refined management of hospitals and departments， and promote the high-quality development of hospitals. Methods" A total of 1512 discharged patients from July 1， to December 31， 2022 in a tertiary geriatric general hospital were selected as the research objects. Descriptive statistical methods and literature review methods were used to analyze the operation of the hospital after DRG was carried out by using service capacity， service efficiency and cost evaluation indicators. Results" The cost and average hospitalization time of the hospital for the treatment of similar diseases were higher than the average level of the whole city （region）. The CMI values of 5 departments were higher than the average level of the whole hospital， and the proportion of departments was 28.00%. In the average length of stay， the length of stay in the Department of Rehabilitation Medicine was the longest （19.15 days）， and the shortest in the Department of Pediatrics （5.26 days）. In the average profit and loss， the Department of Orthopedics had the most profit， which was 4501.99 yuan， and the Intensive Care Unit had the most loss， which was 8400.01 yuan. The proportion of diagnosis and treatment， the proportion of drugs and the proportion of materials in the hospital were 75.86%， 16.32% and 7.82%， respectively. Conclusion" By adjusting the clinical pathway， standardizing medical behavior， optimizing the disease structure， improving the medical service ability， and actively exploring the development model， it can better adapt to the impact of the reform of medical insurance payment methods， effectively improve the operation efficiency， and promote the fine management of the hospital.

Key words： DRG; Tertiary hospitals; Operation and management

疾病診斷相關分組（diagnosis-related-groups， DRG）本質上屬于病例組合分類方案，即根據患者的各方面情況，如疾病診斷、并發(fā)癥、年齡、治療方式及合并癥等，把患者劃分到若干個診斷組實施管理，以獲得較好的運用效果[1]，實現(xiàn)對患者的統(tǒng)一管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理效能[2]，其相當于衡量醫(yī)療效用及醫(yī)療服務質量的關鍵性工具[3]。2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，意味著“十四五”期間，我國住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付方式改革將進入到加速“擴面”階段[4]。DRG支付方式實施后，實現(xiàn)了醫(yī)院成本管控體系的優(yōu)化，各種醫(yī)療資源得到了最為有效的利用[5]，同時，減少醫(yī)療支出，最大限度地保障醫(yī)保資金使用的安全性，促進國家醫(yī)保體系的長效發(fā)展[6]。隨著DRG管理體系的建設與推行，對醫(yī)院運營管理提出了更高的要求，醫(yī)院需結合DRG，創(chuàng)新成本管理內容、理念和方法，提升市場競爭力[7]。本研究以醫(yī)養(yǎng)結合為特色的三級老年病綜合醫(yī)院為例，運用DRG相關指標進行分析，并提出相應的對策建議，進而為醫(yī)院及科室精細化管理提供理論依據，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。

1資料與方法

1.1資料來源" 通過某三級老年病醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取該院2022年7月1日-12月31日全部出院患者的病案首頁信息（包括姓名、住院號、統(tǒng)籌區(qū)域、主要診斷、費用構成等），導出DRG統(tǒng)一結算平臺數據作為基礎數據，在與HIS數據匹配后，最終有1512條數據進行統(tǒng)計分析。

1.2方法

1.2.1指標選擇" 根據《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）》運營效率相關指標，采取服務能力指標和服務效率指標，具體包括：DRG組數、病例組合指數（case mix index， CMI）、時間消耗指數、費用消耗指數、平均住院日。費用評價指標主要參考了國內外相關研究中普遍采用的住院費用與各部分費用占比指標[8]，包括：藥品占比、耗材占比、診療占比。運用描述性統(tǒng)計學方法，通過CMI、DRG組數、費用消耗指數、時間消耗指數4個指標，同時匹配HIS數據后進行藥品占比、耗材占比、診療占比的效果分析。

1.2.2指標評判標準" ①CMI=Σ（某DRG基準權重×該醫(yī)院DRG病例數）/該醫(yī)院全體病例數，值越高認為醫(yī)院收治病例的評價難度較大；②時間消耗指數=Σ（該醫(yī)療機構該病組平均住院日÷全部醫(yī)療機構該病組平均住院日×該醫(yī)療機構該病組病例數）/該醫(yī)療機構總病組病例數，T=1，表示醫(yī)院的例均住院時間與全市（地區(qū)）的平均水平相當；T＞1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需時間高于全市（地區(qū)）的平均水平；T＜1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需時間低于全市（地區(qū)）的平均水平；③費用消耗指數=Σ（該醫(yī)療機構該病組住院均次費用/全部醫(yī)療機構該病組住院均次費用×該醫(yī)療機構該病組病例數）/該醫(yī)療機構總病組病例數，C=1，表示醫(yī)院的例均住院費用與全市（地區(qū)）的平均水平相當；C＞1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費用高于全市（地區(qū)）的平均水平；C＜1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費用低于全市（地區(qū)）的平均水平。

2結果

2.1基本情況" 該院CMI值為1.23，2022年下半年共覆蓋DRG組數278個，費用消耗指數（1.08）和時間消耗指數（1.26）均大于1[數據來源于《新疆DRG績效分析年報（二三級醫(yī)療機構）2022年度》]。

2.2科室DRG服務能力指標評價情況" 科室DRG服務能力指標評價結果顯示，普外科DRG組數最多，為89種，中醫(yī)科為3種；在CMI值上，重癥醫(yī)學科的值最高，為5.26；同時，有5個科室的CMI值均高于全院平均水平，科室占比為28.00%，見表1。

2.3科室DRG服務效率指標評價情況" 在平均住院日中，康復醫(yī)學科住院天數最長，為19.15 d，兒科最短，為5.26 d，見圖1。

2.4科室DRG費用指標評價情況" 在次均盈虧中，骨科盈利最多，為4501.99元，重癥醫(yī)學科虧損最多，為8400.01元；該院診療占比、藥品占比、材料占比分別為75.86%、16.32%、7.82%，見表2。

3討論

3.1調整臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為" 該院科室DRG服務效率指標評價結果顯示，在平均住院日中，康復醫(yī)學科住院天數最長，為19.15 d，兒科最短，為5.26 d；科室DRG費用指標評價結果顯示：在次均盈虧中，骨科盈利最多，為4501.99元，重癥醫(yī)學科虧損最多，為8400.01元；該院診療占比、藥品占比、材料占比分別為75.86%、16.32%、7.82%。以上結果提示，治療同類疾病的例均住院時間和費用均高于全市（地區(qū)）的平均水平，但醫(yī)療服務結構相對比較合理，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要因為臨床路徑未能及時適應DRG的改變及醫(yī)療行為的不規(guī)范。DRG付費方式會加大醫(yī)生的倒逼行為，倘若缺少嚴格的管理制度、合理的管理方法及正確的價值觀指引，不僅會弱化DRG付費方式原有節(jié)約醫(yī)保資金和控制成本的優(yōu)勢，還可能驅使醫(yī)療機構人員利用非法手段，讓DRG變成醫(yī)院斂財的工具[9]。

醫(yī)保支付方式改革最重要的一項目標就是規(guī)范醫(yī)院服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，維護醫(yī)保基金安全，同時，此項改革也對醫(yī)院控費工作提出了新的更高要求。部分醫(yī)療機構習慣于按項目付費方式的臨床路徑，控費工作落實不徹底，尚不能利用信息化技術推進“合理檢查、合理用藥、合理治療”，“大處方、大檢查”現(xiàn)象屢禁不止，甚至有欺詐騙保違法違規(guī)行為的發(fā)生，由于醫(yī)療服務行為的不規(guī)范，這類醫(yī)療機構難以適應醫(yī)保支付方式改革新要求[10]。當醫(yī)保支付方式改革正式實施后，醫(yī)院無法盡快適應模式的轉變，常規(guī)運營極易受到沖擊，進而影響醫(yī)院精細化管理、高質量發(fā)展。

建議醫(yī)院通過精細化管理，對臨床路徑加以改善，優(yōu)化費用結構，減少不必要的醫(yī)療資源浪費[11]；同時，在診療過程中，醫(yī)生應堅持臨床路徑、行業(yè)標準和臨床指南，細化醫(yī)療診斷，通過費用控制的分解，促進醫(yī)療診斷的優(yōu)化，縮短不必要的住院時間，進而提高醫(yī)療服務范圍和診療水平[12]。

3.2優(yōu)化病種結構，提升醫(yī)療服務能力" 該院CMI值為1.23，2022年下半年共覆蓋DRG組數278個，費用消耗指數和時間消耗指數均大于1；科室DRG服務能力指標評價結果顯示，普外科DRG組數最多，為89種，中醫(yī)科最少，為3種；在CMI值上，重癥醫(yī)學科的值最高，為5.26；同時，只有5個科室的CMI值均高于全院平均水平，科室占比為28%，表示該院大多為輕癥患者，疑難危重患者的救治能力缺乏。以上結果提示，部分三級醫(yī)院對病種結構的調整不夠重視，理念也不到位，未充分認識到提高CMI值、應對醫(yī)保支付方式改革最重大的意義就是優(yōu)化病種收治結構。

建議優(yōu)化各專業(yè)的病種結構，不拘于單一病種的收治，提高診療水平，轉變醫(yī)療理念，注重醫(yī)療內涵質量提升；同時，應逐步開展內科病種操作化、外科病種微創(chuàng)化，鼓勵開展三四級手術、微創(chuàng)手術[13]，從而提升醫(yī)院疑難危重患者的救治能力。此外，醫(yī)院還需要提供高質量的醫(yī)療服務，以滿足患者的需求并獲得良好的支付回報[14，15]，同時，臨床科室自身的管理水平也需要與時俱進，在提質量、改服務、控成本上下功夫，提高醫(yī)務人員技術勞動價值[16]。

3.3積極探索發(fā)展模式，適應醫(yī)保支付方式改革帶來的沖擊" 在面對老齡化日趨嚴重的未來，探索醫(yī)院發(fā)展新模式顯得尤為重要，能夠更好地適應醫(yī)保支付方式改革帶來的新沖擊，是醫(yī)院刻不容緩需要面對的挑戰(zhàn)。經濟目標對管理定位及方法產生一定影響，建立醫(yī)療服務質量和經濟目標之間的聯(lián)系對于醫(yī)院管理者來說是一個重要問題，醫(yī)院運營部門、財務部門面臨基于DRG付費方式改革挑戰(zhàn)，需要面向醫(yī)療服務群體，合理利用現(xiàn)有資源，提升醫(yī)療技術，改善醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用及保證患者就醫(yī)質量之間尋找最佳平衡點[16]。在DRG支付下，開展DRG醫(yī)療服務基本上等于“鎖定”醫(yī)療收入，公立醫(yī)院為了盡可能降低虧損，只能將目光聚焦于內部管理上，在實踐中探索精細化的發(fā)展模式[17]。作為三級老年病醫(yī)院要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，在政策范圍內有序開展特需醫(yī)療，更好地發(fā)揮老年病醫(yī)院特有的優(yōu)勢，尤其是康復理療、全科護理等領域。同時，醫(yī)院應當做好人才儲備，建設醫(yī)院管理專業(yè)人才隊伍[18，19]，建立科學的激勵機制，大力支持科室不斷創(chuàng)新管理理念與技術[20]。

綜上所述，在開展DRG醫(yī)保付費方式的過程中，醫(yī)院需合理調整臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化病種結構，提升醫(yī)療服務能力，積極探索發(fā)展模式，適應醫(yī)保支付方式改革帶來的沖擊。

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收稿日期：2023-12-14；修回日期：2024-01-12

編輯/王萌