唐 川 綜述，李志偉 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶永川 402160)

卒中后疲勞(post-stroke fatigue,PoSF)是腦卒中后的常見(jiàn)癥狀。自上世紀(jì)七八十年代就有學(xué)者注意到它的存在。1999年,Ingles等[1]對(duì)PoSF進(jìn)行了第1次系統(tǒng)的研究，將它從卒中后心理情感后遺癥中區(qū)分出來(lái)，對(duì)其進(jìn)行了單獨(dú)評(píng)價(jià)。PoSF使患者失去康復(fù)訓(xùn)練的積極性和信心，導(dǎo)致患者患肢功能難以康復(fù)，直接影響患者回歸家庭及社會(huì)，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)卒中后疲勞的研究較少，現(xiàn)就卒中后疲勞的概念、發(fā)病率、相關(guān)因素作一綜述。

1 概念的提出

到目前為止，卒中后疲勞還沒(méi)有一個(gè)可靠、有效并且能夠被患者、臨床醫(yī)師、研究者所接受的定義。但是，在多發(fā)性硬化中，臨床醫(yī)師和研究者們定義疲勞：“被自己或照料著察覺(jué)，一種主觀缺少軀體和精神上的能量，干擾了日?；顒?dòng)或者渴望從事的活動(dòng)”[2]，盡管這個(gè)定義被用來(lái)描述在多發(fā)性硬化中的疲勞，但它和Staub and Bogousslavsky′s對(duì)卒中后疲勞的定義是一致的，他們定義疲勞是“一種在精神活動(dòng)中早期出現(xiàn)的精疲力竭的感覺(jué)，伴隨著疲勞、缺乏活力和動(dòng)力”[3]。此外，主觀描述意味著患者的自我報(bào)道是測(cè)量這個(gè)現(xiàn)象的基礎(chǔ)。為克服這個(gè)缺點(diǎn)，在仔細(xì)研讀先前關(guān)于卒中后診斷標(biāo)準(zhǔn)的文章后，Lynch等[4]提出一個(gè)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以作為一個(gè)工具來(lái)決定在醫(yī)院或是在社區(qū)的卒中后患者是否患有PoSF。Barbour[5]對(duì)15例住在康復(fù)病房的卒中患者問(wèn)卷調(diào)查后，有60％的患者描述卒中后疲勞為肌肉上的疲勞感，67％描述為感覺(jué)上的疲勞。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，筆者將PoSF概括為持續(xù)性的、異常的、過(guò)度的、不明原因的身體和心理疲倦。

2 發(fā)病率

有研究表明，即使是在神經(jīng)功能完全恢復(fù)的人群中，疲勞也是腦卒中后的常見(jiàn)癥狀[3]。PoSF作為常見(jiàn)的癥狀，有報(bào)道稱發(fā)生率在38％～77％[6]。Lerdal等[7]研究表明，在卒中后急性期(卒中后2星期內(nèi))，43％的患者經(jīng)歷無(wú)/低疲勞，33％處于中度疲勞，24％經(jīng)歷嚴(yán)重疲勞。先前對(duì)卒中后患者的縱向研究報(bào)道了在不同時(shí)間PoSF的患病率不同。來(lái)自丹麥的1項(xiàng)縱向隊(duì)列研究表明，59％的患者卒中后10 d內(nèi)發(fā)生疲勞，在接下來(lái)2年的隨訪中，經(jīng)歷嚴(yán)重疲勞的患者介于38％～59％之間[8]。Schepers等[9]對(duì)第1次卒中的167例患者研究后表明，在卒中入院時(shí)、6個(gè)月和1年后，疲勞出現(xiàn)率分別為51.5％、64.1％和69.5％。但是最近有研究表明，隨著時(shí)間的過(guò)去，PoSF的發(fā)病率變化不大。Snaphaana等[10]對(duì)108例急性腦梗死的患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果表明，PoSF的發(fā)生率在卒中后2個(gè)月為35％，在卒中后1.5年隨訪為33％，和使用相同評(píng)價(jià)量表的其他研究相比，他們的結(jié)果提示PoSF發(fā)生率要低，推測(cè)原因可能是遭受了嚴(yán)重的神經(jīng)學(xué)上的缺陷，有著更痛苦疲勞體驗(yàn)的患者，由于不能完成相關(guān)評(píng)估而漏診。

3 相關(guān)因素

大量證據(jù)表明PoSF是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象，和許多誘發(fā)機(jī)制有關(guān)。在整理大量文獻(xiàn)后，筆者將PoSF的潛在相關(guān)因素歸納為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、腦卒中的類型和部位、腦卒中合并癥、睡眠障礙、卒中前疲勞、抑郁、認(rèn)知功能下降等，本文將從以上幾點(diǎn)進(jìn)行闡述。

3.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

3.1.1年齡 PoSF和年齡的關(guān)系一直都存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為，PoSF和年齡有關(guān)系[11]。先前的1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在卒中后2年內(nèi)，一直感覺(jué)疲勞的患者平均年齡要比余下患者年齡大，因此，他們建議以后的研究都要校正年齡這個(gè)因素[12]。隨后，Schepers等[9]的研究也認(rèn)為高齡更易導(dǎo)致PoSF。但是最近的研究表明，由于老年人存在保護(hù)因素，所以PoSF的患病率在隨訪開(kāi)始和結(jié)束都比年齡小者低，他們認(rèn)為年齡較小者是PoSF的預(yù)測(cè)因素[10],也有人認(rèn)為PoSF和年齡沒(méi)有關(guān)系[13]。

3.1.2性別 Mead等[14]研究表明，在卒中后平均64周內(nèi)，女性更易患PoSF。Lerdal等[7]對(duì)115例第一次腦卒中的患者進(jìn)行橫斷面研究，在卒中后住院急性期(卒中后2星期內(nèi))和男性相比，女性的疲勞嚴(yán)重程度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)評(píng)分略高，在疲勞嚴(yán)重程度上，女性有57％經(jīng)歷嚴(yán)重的疲勞，然而男性只有43％，異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)，但是在控制其他的臨床變量和這種關(guān)系在多變量分析中，女性比男性更易患PoSF的相關(guān)性會(huì)消失。但Jaracz等[11]對(duì)50例首次卒中入院的患者，在他們出院后3個(gè)月進(jìn)行PoSF相關(guān)量表評(píng)分，得出PoSF和性別無(wú)關(guān)，這與Harbison等[13]的研究結(jié)果一樣。對(duì)于不同性別PoSF的患病率不一樣的解釋很復(fù)雜。有研究報(bào)道，在一般人群中，女性比男性的疲勞患病率更高[15]，這可能是其中的一個(gè)因素。還有可能由于女性較男性對(duì)自身的不適更敏感，從而，在卒中后，疲勞感比男性更為鮮明。但是，最近1篇報(bào)道稱，表達(dá)“我感覺(jué)體力疲勞”的男性比女性要多，表明有可能在疲勞的表達(dá)上存在性別差異，從而使不同性別對(duì)PoSF的影響不一致[16]。

3.1.3其他因素 早期的研究表明，和單身相比，結(jié)婚的人患PoSF較少，并且和住在社區(qū)相比，和親人住在一起患PoSF的人也較少[12]。然而Snaphaana等[10]對(duì)108例急性腦梗死的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1.5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，PoSF和是否獨(dú)居、受教育水平無(wú)關(guān)，這個(gè)結(jié)果和Lerdal等[7]的研究結(jié)果一致，他們還發(fā)現(xiàn)PoSF和工作狀況或者社會(huì)級(jí)別無(wú)關(guān)。

3.2腦卒中的類型 和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者相比，卒中患者遭受更嚴(yán)重的疲勞[13]。在校正精神健康和情緒因素后，Mead等[14]沒(méi)有發(fā)現(xiàn)5種卒中亞型(完全前循環(huán)綜合征、部分前循環(huán)綜合征、腔隙綜合征、后循環(huán)綜合征、其他)和疲勞的關(guān)系，他們的研究是探索疲勞和卒中損傷部位、大小之間關(guān)系的最大研究，結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)卒中類型和疲勞有相關(guān)性，他們的研究提供了一個(gè)消極的發(fā)現(xiàn)。

3.3腦卒中的部位 早期有2項(xiàng)研究表明，腦干損傷更易致PoSF[3，17]。在香港作的1項(xiàng)研究中，調(diào)查人員對(duì)334例急性腦缺血患者在入院行MRI檢查，以收集急性損傷的部位和數(shù)目，并在卒中后3個(gè)月進(jìn)行FSS評(píng)分，結(jié)果表明，急性基底神經(jīng)節(jié)的損傷更易發(fā)生PoSF,這個(gè)結(jié)果不僅僅出現(xiàn)在單變量分析中，在多變量分析中，急性基底節(jié)的損傷仍然是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)PoSF的因素[18]。

Snaphaana等[10]對(duì)108例首次急性腦梗死的患者進(jìn)行了為期1.5年的隨訪，結(jié)果得出，在校正年齡、性別的邏輯回歸分析中，和其他部位梗死相比，幕下梗死(腦干/小腦)是PoSF的危險(xiǎn)因素，他們解釋說(shuō)腦干是自主神經(jīng)系統(tǒng)重要的調(diào)節(jié)器，在睡眠、意識(shí)、調(diào)節(jié)疲勞等活動(dòng)中起著重要的調(diào)節(jié)作用，之前有人用功能腦成像表明，在慢性疲勞綜合征的患者，患者腦干呈現(xiàn)出異常的活動(dòng)，這些表明腦干部位的損傷有可能和疲勞有關(guān)，盡管到現(xiàn)在為止這個(gè)原因還不為人所知。吳春薇等[19]研究結(jié)果提示，深層白質(zhì)變性和額葉萎縮在單因素分析中與PoSF獨(dú)立相關(guān),但在其后的多元分析中得到了額葉萎縮位于相關(guān)關(guān)系的顯著性邊緣，而深層白質(zhì)變性未能進(jìn)入方程的結(jié)果。

3.4腦卒中合并癥 雙變量分析表明有呼吸系統(tǒng)疾病會(huì)使在卒中后急性期FSS評(píng)分更高[7]。Smith等[20]對(duì)80例卒中患者、137例充血性心力衰竭(CHF)患者和160例健康患者進(jìn)行了橫斷面研究，結(jié)果顯示，卒中患者和CHF患者患疲勞的水平相似，且都比健康對(duì)照組高。這個(gè)結(jié)果暗示卒中患者如果合并其他的健康問(wèn)題，有可能會(huì)更易致疲勞。既往高血壓和疲勞的相關(guān)性很少被報(bào)道，盡管有證據(jù)表明患有高血壓的受試者會(huì)經(jīng)歷更多和疲勞相關(guān)的癥狀[21]。最近Harbison等[13]發(fā)現(xiàn)，患有卒中或TIA的受試者，疲勞和高血壓、日間低血壓(通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所得)有關(guān)系，和不治療的高血壓患者相比，接受抗高血壓藥物治療的患者更易疲勞，但是疲勞的嚴(yán)重程度和所服藥物的數(shù)量無(wú)關(guān)。

3.5睡眠障礙 Peter[22]研究發(fā)現(xiàn)，打鼾或睡眠呼吸暫?？赡苁且鹌诘牧硪粋€(gè)原因，在單變量分析中，他們發(fā)現(xiàn)睡眠障礙和PoSF的聯(lián)系是有意義的，這意味著在部分PoSF患者，睡眠呼吸暫?？赡馨缪葜匾巧?。Park等[23]的研究結(jié)果也提示，PoSF和睡眠障礙的聯(lián)系是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。雙變量分析表明睡眠質(zhì)量差會(huì)使在卒中后急性期FSS評(píng)分會(huì)更高[7]。

3.6卒中前疲勞(prestroke fatigue,PrSF) 在2002年，Glader等[12]就提出假設(shè)，許多患有PoSF的患者可能在卒中前就有疲勞感。隨后，就有研究人員得出，PrSF是與PoSF相關(guān)的最主要的因素，甚至超過(guò)了功能缺損和抑郁[24]。Lerdal[25]對(duì)第1次卒中后的95例患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的縱向調(diào)查，得出結(jié)論，在卒中后隨著時(shí)間的過(guò)去，那些患有PrSF的患者顯示出了相對(duì)高的疲勞水平，然而，對(duì)于沒(méi)有卒中前疲勞史的患者顯示出了相對(duì)穩(wěn)定的低水平的疲勞，提出作者在研究PoSF的同時(shí)，應(yīng)該積極控制卒中前疲勞的水平。Lerdal等[7]雙變量分析表明，有卒中前疲勞的病史會(huì)使在卒中后急性期FSS評(píng)分更高，且在多變量分析中，卒中前疲勞也是急性期高水平卒中后疲勞的獨(dú)立相關(guān)因素，筆者發(fā)現(xiàn)卒中前疲勞和PoSF有關(guān)系，提出以后關(guān)于PoSF的研究應(yīng)該考慮控制卒中前疲勞這個(gè)干擾因素。不幸的是，由于卒中前疲勞的評(píng)價(jià)是通過(guò)回顧的方式得到，其資料的完整性不能獲得，因此，作者對(duì)它具體的發(fā)病原因尚不清楚。

3.7抑郁 在Snaphaana[10]的研究中，他們發(fā)現(xiàn)大量卒中后抑郁癥狀是PoSF的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因子，另外他們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)卒中前抑郁和PoSF有關(guān)系。Park等[23]發(fā)現(xiàn)PoSF和抑郁的聯(lián)系是有意義的，這強(qiáng)調(diào)了在臨床工作中，對(duì)于卒中后患者，應(yīng)該重視疲勞和抑郁。但也有研究表明，在許多卒中后受試者中，疲勞和抑郁是共存的現(xiàn)象，然而，疲勞和抑郁仍然是兩個(gè)獨(dú)立的因素。抑郁對(duì)于卒中后患者的疲勞沒(méi)有影響，疲勞獨(dú)立于抑郁[26]。

3.8認(rèn)知功能 Park等[23]研究表明，PoSF和認(rèn)知功能沒(méi)有緊密的聯(lián)系。最近的研究也支持這一說(shuō)法，van Eijsden等[27]對(duì)250例卒中后患者進(jìn)行出院當(dāng)時(shí)和院外6個(gè)月的隨訪觀察得出，認(rèn)知缺損和PoSF無(wú)相關(guān)性。但是，Passie等[28]對(duì)108例蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進(jìn)行了評(píng)估，在發(fā)病后1年，很多患者都有疲勞的體驗(yàn)，這種關(guān)系和認(rèn)知缺損有緊密的聯(lián)系。而且，最近研究表明，在對(duì)83例卒中患者進(jìn)行認(rèn)知治療，在治療12周后，認(rèn)知治療可以減輕卒中后的持續(xù)疲勞，治療有效果[29]。

4 展 望

綜上所述，PoSF是一個(gè)復(fù)雜的癥狀，可能是多因素綜合作用的結(jié)果，同時(shí)和卒中后抑郁一樣，PoSF也是影響卒中患者預(yù)后的重要因素。對(duì)于不同因素與PoSF的關(guān)系，各研究結(jié)果不一致，筆者假設(shè)原因可能有以下兩點(diǎn)：(1)卒中后疲勞沒(méi)有一個(gè)明確的定義，而且對(duì)PoSF的診斷不同研究者使用了不同的診斷量表；(2)研究人員在對(duì)受檢查者解釋“疲勞”的意思太過(guò)專業(yè)化，患者不能夠充分理解。對(duì)于PoSF仍需要更大樣本，及更為統(tǒng)一、有效的評(píng)測(cè)手段對(duì)PoSF的影響因素加以明確，其潛在的原因及治療也需要作進(jìn)一步研究。作者堅(jiān)信，在不久的將來(lái)，對(duì)于PoSF的了解會(huì)更加深入，對(duì)于它的治療方案也會(huì)應(yīng)運(yùn)而生，從而減輕患者及家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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