楊宏娟

（貴州省平塘縣人民醫(yī)院，貴州 黔南 558300）

結(jié)核性胸膜炎是一類少見的結(jié)核病，多見于肺結(jié)核患者，患者常伴有胸腔積液，其中絕大多數(shù)需要進(jìn)行引流治療。胸腔穿刺引流術(shù)也存在相關(guān)并發(fā)癥，有創(chuàng)傷性，穿刺胸膜反應(yīng)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至可能誘發(fā)心血管事件，需要加強(qiáng)預(yù)防、護(hù)理，目前尚無規(guī)范的護(hù)理方法。2014年1月～2017年1月，醫(yī)院共對42例結(jié)核性胸膜炎對象，進(jìn)行了胸腔穿刺，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1一般資料

本組42例對象，其中男30例、女12例，年齡24～71歲，平均（54.1±11.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史≥2周，反復(fù)多次胸水，需要進(jìn)行胸腔穿刺診斷或引流治療對象；②未合并心肺功能衰竭等穿刺禁忌癥；③CT提示為單側(cè)病變；④KPS評分≥50分，可耐受。臨床表現(xiàn)為伴有中或大量胸腔積液，不同程度的胸膜增厚22例，胸膜粘連、胸水分隔包裹13例。胸水深度1～10 cm，超聲定位胸腔后下部20例、前外側(cè)16例、其他6例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前

協(xié)助完成心電圖、胸部X線、心電圖等相關(guān)檢查。進(jìn)行健康教育，闡述進(jìn)行胸腔穿刺診斷、引流的意義以及安全性，減輕患者緊張情緒，指導(dǎo)患者配合，使其了解配合注意事項(xiàng)。咳嗽患者給予可待因30 min，口服，操作期間，避免咳嗽，有不適立即舉手。評估患者的身體狀態(tài)，若有嚴(yán)重的焦慮等不適，需要做好充分的準(zhǔn)備。

1.2.2 穿刺時

坐位，騎跨座椅，雙手放在座椅靠背上，根據(jù)患者的胸腔積液位置、胸膜厚度選擇合適的穿刺點(diǎn)，本組胸肩胛下線第8～9肋25例，其他B超聲協(xié)助定位選擇胸前后下部等其他部位，選擇15 cm套管針，B超聲避開重要的結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)穿刺的路線。常規(guī)消毒，鋪巾，5 mL注射器麻醉穿刺點(diǎn)，進(jìn)行試穿，驗(yàn)證深度以及方向，試穿成功后再進(jìn)行穿刺，常規(guī)切開皮膚，做2 cm左右的切口，紗布壓迫切口，待切口出血停止后，右手握住套管針，手掌頂住針芯，前端露出略長于胸壁厚度的套管針針體，沿胸壁垂直方向入針穿刺，固定套管針，醫(yī)囑花奴這深吸氣后屏氣，固定套管針，拔出針芯。根據(jù)需求決定是否留置引流管。護(hù)士多人配合，除穿刺外，還有護(hù)士做好患者的安撫，以眼神溝通，抽吸液體時速度不宜過快，首次抽吸液量在600 mL以下。

1.2.3 穿刺后

留觀20 min，平臥休息，注意患者是否出現(xiàn)呼吸困難等不適癥狀，進(jìn)行脈搏、呼吸監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)30 min。

2 結(jié) 果

出現(xiàn)2胸膜反應(yīng)，1例病情較輕，主要表現(xiàn)為頭暈、出汗，1例病情較重出現(xiàn)血壓下降、心悸表現(xiàn)，均發(fā)生在胸穿過程中。

3 討 論

胸腔穿刺胸膜反應(yīng)發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，發(fā)生機(jī)制與暈針存在相似性，主要包括以下幾個方面的原因：①心理因素，每個人的心理適應(yīng)能力、自我調(diào)節(jié)能力都是不同的，性格各不相同，面對急性心理應(yīng)激事件的自我調(diào)整方式也存在差異。胸腔穿刺是一種侵入性操作，患者是在意識狀態(tài)正常情況下穿刺，穿刺本身有一定的風(fēng)險，當(dāng)穿刺針進(jìn)入人體時，患者必然會出現(xiàn)擔(dān)憂情緒，這是人適應(yīng)自然、面對危險的自然反應(yīng)，但心理素質(zhì)欠佳的對象便可能因此出現(xiàn)應(yīng)激水平上升情況，兒茶酚胺類、腎上腺素分泌過多，引起血壓、心率上升，血流動力學(xué)改變，甚至引起暈厥。有報道顯示，初次胸膜穿刺出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的風(fēng)險更高，這反映了患者對穿刺的擔(dān)心情緒對胸膜反應(yīng)的影響，人對未知事物天然存在恐懼情緒[1]。②生理病理因素，每個人的心理以及病理狀態(tài)也存在差異，這些不僅會成為應(yīng)激源，還會影響患者的耐受，如懷疑為癌性積液的對象，患者承受更大的心理壓力，更容易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)?；颊呱眢w狀態(tài)較差，血管收縮舒張功能不足等導(dǎo)致血壓的自我調(diào)節(jié)功能受損，頸動脈狹窄引起路腦缺血，容易出現(xiàn)暫時性腦缺血，基礎(chǔ)心率偏高容易出現(xiàn)心動過速，這些都會增加胸膜反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。③醫(yī)源性因素，特別是護(hù)理水平、穿刺質(zhì)量直接影響胸膜反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，更積極、正面的干預(yù)可提升患者的耐受，更規(guī)范、高效的穿刺，可減輕患者的痛苦，減輕疼痛等刺激，從而減輕疼痛等不適對患者的刺激。

需要從以下幾個方面開展護(hù)理管理：①預(yù)防護(hù)理：需采用術(shù)前訓(xùn)練、規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育、穿刺過程中的心理支持等方法，提高患者的耐受，同時減輕穿刺過程中的不適，提高穿刺的效率，必要時可口服鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)定藥物，心理護(hù)理的方法需堅(jiān)持個體化，采用心理支持療法、音樂療法、焦點(diǎn)問題解決、同伴支持等，這些都是有效的心理護(hù)理策略。護(hù)士自身需要有較高的素質(zhì)，擁有鎮(zhèn)靜的“氣場”，有助于增強(qiáng)患者的信心。②針對發(fā)生的暈針，需要做好監(jiān)護(hù)，對癥護(hù)理，判斷患者是否出現(xiàn)惡心、心慌、心率、頭暈等癥狀，出現(xiàn)輕微癥狀，可指導(dǎo)進(jìn)行能深呼吸法緩解，調(diào)整自身狀態(tài)，做好安撫，若出現(xiàn)意識恍惚、強(qiáng)自鎮(zhèn)定而面色蒼白等癥狀，需要立即停止穿刺，必要時用藥治療，幫助鎮(zhèn)靜。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎胸腔穿刺胸膜反應(yīng)發(fā)生與生理、心理、醫(yī)源性因素有關(guān)，需加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理。

[1]王素麗.結(jié)核性胸膜炎胸腔穿刺胸膜反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(81):274,297.