余　煒

30年代后期就有人應用角膜接觸跟鏡(俗稱隱型眼鏡)。50年代至60年代硬性接觸鏡得到迅速的發(fā)展和廣泛的應用。60年代中期，在臨床上開始使用軟性親水接觸眼鏡(下簡稱軟鏡)。軟鏡由于柔軟，通氣性好，戴起來舒適而逐漸得到更廣泛的應用。軟鏡有短期戴(日戴)和長期戴(周戴甚至長達數(shù)個月)。日本生產(chǎn)出含水率78％超薄及含有特殊聚合物塑料的軟鏡，使配戴后視覺效果更好。另有戴后即扔掉的一次性軟鏡。由于以上優(yōu)點，軟鏡的問世無疑是眼鏡史上的一大進展。但是80年代以來，隨著軟鏡的廣泛普遍使用，由此引起的角膜病變、感染甚至失明的報道日益增多。

目前我科病房住著兩位病人，一位22歲，因想通過招工體檢而配戴軟鏡，12小時后發(fā)生眼紅、痛、怕光，視力急劇下降，來院時左眼角膜大面積嚴重化膿、壞死，視力僅有光感，現(xiàn)正用大量昂貴抗菌素與激素搶救，如僥幸能保留眼球，亦必將造成失明。另一患者24歲，某體校體操運動員，戴“長戴鏡”，第6天右眼紅，痛，視力障礙，檢查時發(fā)現(xiàn)角膜中央有大片圓形潰瘍、感染，目前正在積極治療，治愈后亦必將在角膜上留有疤痕，影響視力。這是兩年來我科病房收治的第6例和第7例因配戴軟鏡而發(fā)生的嚴重角膜感染，其它尚有來自江西、浙江及南京等地的5位患者，均因配戴軟鏡發(fā)生角膜感染，造成嚴重的視力障礙。至于門診因戴軟鏡而發(fā)生眼球充血，角膜擦傷，上皮糜爛，結角膜炎等病例，更不在少數(shù)。因戴軟性接觸鏡造成的角膜并發(fā)癥，國內(nèi)外均有不少報道，80年代，美國1／3的角膜潰瘍是由于配戴軟鏡引起的，有的醫(yī)院報道竟達70％，嚴重者造成失明甚至眼球摘除。據(jù)美國醫(yī)學基金會統(tǒng)計，由接觸鏡造成的468例角膜潰瘍中，有157例在角膜上遺留疤痕，影響視力，1例眼球被摘除!國內(nèi)隨著配戴軟鏡人員的增加，見諸于雜志報道或未予報道而我們耳聞目睹的角膜感染并發(fā)癥，亦與日俱增。一個本來可用普通光學眼鏡安全地把視力矯正到正常的人，卻因人為的可以避免的原因造成痛苦，視力下降甚至失明，實在是個使人無法原諒的悲劇性事實，為此我們感到擔心和憂慮，并呼吁有關部門、生產(chǎn)及銷售接觸鏡的單位，以及戴鏡人員認真地對待這個問題。

為防止軟鏡引起的角膜感染，我們首先應該了解感染的原因。第一是配戴軟鏡對角膜的影響，主要表現(xiàn)為缺氧、損傷及過敏。①軟鏡使角膜處于低氧狀態(tài)：角膜像身體其它組織一樣需要氧氣進行新陳代謝，但由于角膜本身無血管，所需氧的80％來源于與它表面接觸的空氣，這些氧氣通過附著在角膜表面的一層薄薄的淚膜來輸送傳遞。接觸眼鏡是直接貼在角膜表面的一片薄塑料膜，它成為角膜與空氣之間的一個屏障，它亦影響淚膜的功能及完整性，干擾氧的輸送供應，使角膜處于低氧狀態(tài)，尤其是貼附過緊的接觸鏡。據(jù)報道，含水率40％的軟鏡，只透過角膜所需氧量的26％左右。由于缺氧，引起角膜周圍充血，角膜水腫，影響角膜的健康。②軟鏡造成角膜組織的損傷：有的軟鏡制作工藝粗糙，我們用顯微鏡檢查過一些軟鏡，有的邊緣尖銳，凹凸不平，有的甚至呈鋸齒狀，很易損傷角膜。有的軟鏡彎曲度與角膜的曲率很不一致，兩者不能很好吻合，過緊或過松都易引起角膜損傷。也有因接觸鏡不潔，有異物顆粒在角膜與鏡片之間滾動，造成角膜損傷。另一重要原因是戴鏡者缺乏配戴軟鏡操作的基本知識，放鏡和取鏡時操作不當，使鏡片或指甲時傷了角膜。上皮完整，沒有組織缺損的角膜可以抵抗細菌的侵入，而受損的角膜易被細菌乘虛而入，造成感染。③接觸鏡對人體是一種異物，加上其吸附及沉著的物質，易引起過敏反應、毒性反應及免疫反應，從而引起結角膜炎。

造成角膜感染的第二個因素是接觸鏡本身、貯存液、清洗液及容器的污染。淚液中有6％的蛋白，戴接觸鏡后，瞬目次數(shù)減少，淚液容易蒸發(fā)，蛋白濃度相對增高，接觸鏡易有蛋白、脂質沉著，為細菌繁殖提供了條件。有人在接觸鏡中培養(yǎng)出多種致病菌，包括威脅極大的綠膿桿菌。霉菌的發(fā)現(xiàn)率為2～5％。新的完好的軟鏡，其微孔很小，不容細菌、霉菌及病毒進入。長期配戴后的軟鏡，微孔增大，細菌可以進入，破損的鏡片，厚的鏡片(如白內(nèi)障摘除術后，無晶體眼所戴的鏡片)和消毒不充分的鏡片，更易污染帶菌。市場上出售的消毒液，沖洗液及貯存鏡片的盒子，如長期不消毒或更換，亦多有污染，不能認為這些液體是絕對可靠的。有人對鏡盒進行細菌培養(yǎng)，陽性率竟達90％。濕盒污染更嚴重，綠膿桿菌陽性率竟達44％。我們見到一些基層醫(yī)療單位，將接觸鏡裝在紙袋內(nèi)出售，根本無消毒措施可言。

引起感染的第三個原因是手指皮膚的污染。目前都是把鏡片放在手指上配置到角膜表面，用污染的臟手來戴鏡，就容易引起感染。綜上所述，軟鏡配戴后引起淚液尤其是淚膜的影響，角膜的缺氧和損傷等構成了感染的內(nèi)在條件；鏡片、溶液及手指皮膚的污染構成細菌的外部來源，兩者結合，就發(fā)生角膜感染。為了預防和避免感染，提出如下措施：

一、有關行政部門(目前國內(nèi)眼鏡由防疫部門管理)應對接觸眼鏡的制造、銷售加強監(jiān)督、管理。接觸眼鏡是一種特殊的商品，直接影響到人民眼睛的功能和健康。對接觸鏡的質量、消毒及維護，技術指導，戴后服務等應制定條例。嚴禁質量低劣、無消毒措施及保證的鏡片流入市場。銷售軟鏡的人員應接受必要的專業(yè)培訓。

二、建立接觸鏡保健中心及服務網(wǎng)絡。1，戴鏡前檢查(最好包括裂隙燈顯微鏡檢查，以便發(fā)現(xiàn)角膜的微細病變；角膜曲率檢查及淚液檢查，以便鏡片與角膜能更好的吻合，防止配戴過緊或過松)確定適應癥，排除禁忌癥，建立使用卡。2，負責有關接觸眼鏡知識的宣教，培訓人員，作配戴接觸眼鏡的操作方法及預防感染的指導和咨詢。3，對戴軟鏡人員進行定期的隨訪、檢查，包括鏡片的檢查及眼部的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即停戴，采取適當措施。令人吃驚的是，目前絕大部分戴接觸眼鏡的人不與眼科醫(yī)生發(fā)生關系，他們不是通過眼科醫(yī)生獲得鏡片，亦不去找眼科醫(yī)生檢查、咨詢及指導，直到發(fā)生了嚴重的角膜并發(fā)癥才過晚地去與眼科醫(yī)生接觸，這實在是一個嚴重的漏洞。

三、嚴格掌握適應癥和禁忌癥：接觸眼鏡的功用主要有如下三方面：1，矯正屈光不正，尤其是高度近視、遠視、高度屈光參差(雙眼屈光度數(shù)相差懸殊)、散光、單眼無晶體眼等一般光學眼鏡難以矯正的；2，治療；3，美容，遮蓋角膜白斑。亦適用于運動員、演員等特殊職業(yè)需要。目前大部分戴接觸鏡者都是出于美容目的，不肯配戴有鏡框的一般光學眼鏡而用接觸鏡來代替，鑒于接觸鏡存在的潛在危險，許多眼科專家認為這種傾向是應該慎重對待的。以下情況禁忌配戴接觸眼鏡：獨眼、前眼部炎癥(結膜炎、角膜炎，慢性沮囊炎等)、角膜有損傷及其它病變，角膜知覺減退、淚液減少，青光眼，糖尿病及其它眼科醫(yī)生認為禁忌的眼病。老年人因淚液的抗菌力弱，配戴時亦要慎重。

四、配戴者應嚴格遵照戴鏡說明及醫(yī)師指是，此

點極為重要。鏡片包裝上最好印有警告：如不遵照說明及指導操作與維護鏡片，極易引起眼部嚴重感染!美國統(tǒng)計，戴軟鏡感染的病例，有50％發(fā)生在那些不按使用說明維護鏡片的人員中。隨機抽樣調查210個戴軟鏡的人員，有82％不能按說明維護鏡片。經(jīng)濟發(fā)達，文化水準較高的美國尚且如此，究其原因，一是圖省事，怕麻煩，不認真；二是怕花錢(1986年美國統(tǒng)計，一個軟鏡每年的維護費用，平均為140美元)。以下是對配戴軟鏡人員的一些指導：

一、戴鏡前最好找眼科醫(yī)師作一眼部檢查，確保無禁忌癥存在。

二、最好戴“日戴”片，少戴“長期戴”片，要在能適應日戴的基礎上才過渡戴長戴片。美國食品及藥物管理局(FDA)要求軟鏡包裝上印有如下警告：配戴軟鏡不得超過7天!

三、睡眠時最好不戴接觸鏡，因此時眼瞼閉合，更隔絕了角膜與大氣的接觸。

四、定期消毒和清潔鏡片：軟鏡的維護包括清潔和消毒。前者主要是清除沉著在軟鏡上的蛋白、鈣質等雜物，可用鏡片附帶的清潔劑洗凈后用自來水沖洗干凈，亦可用酶劑。消毒方法有化學法與煮沸法。將鏡片放置在保存的生理鹽水中煮沸30分鐘，包括綠膿桿菌在內(nèi)的細菌均能殺死，是目前最經(jīng)濟而可靠的消毒方法，缺點是縮短軟鏡壽命。(熱消毒鏡片壽命1.2年，化學消毒4.9年)。長戴鏡至少每周取下，清潔，煮沸消毒一次。

五、定期更換清潔液、保存液及生理鹽水。這些液體存放過長及反復使用均可能污染細菌。生理鹽水的配制、貯存不當，反復使用及把它當作軟鏡的浸泡液而不予消毒，是構成眼部感染的主要原因，因此生理鹽水必須新鮮配制的、一次性使用的小劑量瓶裝，如再用，要經(jīng)過消毒。

六、戴鏡前要剪短磨光指甲，以免劃傷角膜。手指要用肥皂洗凈，不能有油垢及臟物。像手術醫(yī)生那樣用小毛刷在自來水下把手洗刷10分鐘，可以除掉手上的大部分細菌，這種機械洗刷方法既便宜又可靠。剛吸過煙的手指不能戴軟鏡，因既能刺激眼睛，又會使軟鏡變色。如面部化妝，則必須在戴鏡以后再進行，以免化妝品刺激眼睛。

七、如戴鏡后出現(xiàn)眼紅、分泌物多、疼痛、怕光及視力下降，須停止戴鏡，請眼科醫(yī)生及時檢查，處理。

總之，目前尚沒有一種理想的，對任何人配戴都沒有問題的接觸鏡。鑒于它所具有的潛在的危險及目前所見所聞的感染病例，我們認為只有加強監(jiān)督，管理；使服務人員及配鏡人員了解上述有關接觸鏡的知識；加強眼科醫(yī)生對配戴者的指導及監(jiān)護，才能使接觸眼鏡更好地發(fā)揮作用。