楊天權(quán)

張君64歲，嗜煙酒40多年，退休后經(jīng)商，常赴宴，常酗酒，前些年因患胃癌而作胃根治切除術(shù)，但手術(shù)兩年半后胸片顯示左下肺有一結(jié)節(jié)狀陰影，疑及肺部轉(zhuǎn)移而作肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為腺癌，有關(guān)醫(yī)生認(rèn)為系胃癌肺部轉(zhuǎn)移。后考慮到患者原有嗜煙史，左肺病灶為單發(fā)結(jié)節(jié)，而非多發(fā)結(jié)節(jié)，不能排除原發(fā)性肺腺癌的可能性，乃請(qǐng)病理科將胃及肺的兩次病理切片加以對(duì)照，結(jié)果證實(shí)為兩種不同的腺癌細(xì)胞，排除了胃癌晚期轉(zhuǎn)移至肺的可能。這位多原發(fā)性癌患者因此得到了積極有效的治療。

同一例患者在機(jī)體不同部位發(fā)生兩個(gè)以上不相連續(xù)的惡生腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)各異者，稱之為多原發(fā)性癌，1889年國(guó)際醫(yī)學(xué)界首次報(bào)告兩處患不同性質(zhì)的惡性腫瘤的病例后，此類報(bào)告日益增多，至1976年已超過(guò)3萬(wàn)例，其發(fā)生率有上升趨勢(shì)。這是由于癌癥治療水平不斷提高，患者的壽命有所延長(zhǎng)，因而發(fā)生第二、三、四原發(fā)癌的機(jī)會(huì)增多。

多原發(fā)性癌的發(fā)病因素主要有：①遺傳因素：文獻(xiàn)報(bào)告本病有陽(yáng)性家族史者約占26.6～30.4％，尤其是母親患乳腺癌，其女兒中27％發(fā)生乳腺癌，且好發(fā)多原發(fā)性癌。②易感性因素：有人統(tǒng)計(jì)，癌癥患者患第二原發(fā)癌是正常人患癌的11倍，第二原發(fā)癌再患第三原發(fā)癌的機(jī)率是癌癥患者患第二原發(fā)癌的2.2～10.89倍。由此可見(jiàn)，癌癥患者的易感性增加，患者本身免疫功能降低以及所用的化療等治療手段對(duì)免疫功能有所損傷，亦可能是患多原發(fā)癌的重要因素。③醫(yī)源性因素：放射治療接觸過(guò)量射線可引起白血病。在抗癌化療藥中，以烷化劑的致癌性較強(qiáng)，用之治療卵巢癌或多發(fā)性骨髓瘤皆可誘發(fā)急性白血病。若放療和化療并用，則危險(xiǎn)性可進(jìn)一步增加，④內(nèi)分泌因素：乳腺癌伴宮體癌者頗多，伴卵巢癌者次之；乳腺癌伴甲狀腺癌者亦較多見(jiàn)，⑤其他因素：煙酒是癌癥的同盟軍，嗜煙酒者患第一原發(fā)癌治愈后，出現(xiàn)第二原發(fā)癌的危險(xiǎn)性比無(wú)煙酒嗜好者高，好發(fā)部位多見(jiàn)于上消化道和呼吸系統(tǒng)，本文開(kāi)頭所述的張君即為典型病例。

弄清多發(fā)癌瘤是原發(fā)還是繼發(fā)之所以十分重要，一則是由于多原發(fā)癌的治療與第一原發(fā)癌相似，往往需要作根治性治療，而轉(zhuǎn)移性癌則往往作姑息性治療，二則是由于第一和第二原發(fā)癌間隔時(shí)間多在3年內(nèi)，多原發(fā)癌出現(xiàn)的時(shí)間往往是癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的階段，易于誤診，因此，必須正確鑒別之。其措施如下：①術(shù)前全面檢查，術(shù)中仔細(xì)探查。如食管癌并發(fā)上消化道其他部位的多原發(fā)癌，術(shù)前確診率僅在30％以下。因此，術(shù)前詳細(xì)體檢，聯(lián)合應(yīng)用x線、CT、內(nèi)窺鏡和細(xì)胞學(xué)等檢查，術(shù)中仔細(xì)探查，是降低多原發(fā)癌漏診率的重要措施。②了解癌癥轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律，據(jù)此可對(duì)多發(fā)癌灶作出初步判斷。如肺轉(zhuǎn)移性癌分為血行性和淋巴性轉(zhuǎn)移兩類。大量的粟粒性轉(zhuǎn)移病變，較多見(jiàn)于血供豐富的原發(fā)癌，如腎癌、甲狀腺癌和絨毛膜上皮癌。肺部轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為大小不一的結(jié)節(jié)狀陰影，通常呈圓形，密度均勻，邊界清楚，多先發(fā)生于下肺，以后逐漸侵及中、上肺，而先有的下肺結(jié)節(jié)則增大。③癌癥患者出現(xiàn)與第一原發(fā)癌部位不一致的表淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)考慮有多原發(fā)癌的可能。④若一位患者有兩次以上癌瘤的病理切片，應(yīng)仔細(xì)比較，慎重進(jìn)行鑒別診斷，如本文開(kāi)頭一例，就經(jīng)病理檢查證實(shí)為胃、肺雙原發(fā)癌。⑤加強(qiáng)對(duì)癌癥患者的隨診工作，宣傳防癌知識(shí)，注意提高患者的抗病能力，以預(yù)防多原發(fā)性癌的發(fā)生。