本刊記者 周石

1971年，周總理在接見第一屆全國中西醫(yī)結(jié)合工作會議代表時曾說：“對小夾板外固定治療骨折，我很感興趣。這是辯證法……我很感興趣就是因?yàn)樗f出了真理?！碑?dāng)年由“小夾板”研究人員提出的“動靜結(jié)合”、“復(fù)位固定與功能鍛煉結(jié)合”的骨折治療原則，如今越來越受到骨科界的廣泛重視。

骨折病人能否做早期功能鍛煉?這不僅是專業(yè)人員，也是患者家屬普遍關(guān)心的實(shí)際問題。為此，我采訪了中國中醫(yī)研究院骨傷所創(chuàng)傷骨科與生物力學(xué)研究室主任孟和教授。

動靜結(jié)合有利骨折愈合

“孟和”這個名字，近年來屢見報(bào)端。他自60年代巧用血壓計(jì)破譯小夾板力學(xué)之謎后，在中西醫(yī)結(jié)合骨傷學(xué)領(lǐng)域?qū)矣薪?，這得益于辯證唯物的宇宙觀。他說——

動與靜是辯證法中的一對矛盾，又是中外骨科治療骨折時關(guān)注的問題。生命在于運(yùn)動，作為軀體支撐運(yùn)動系統(tǒng)的骨骼，只有通過體能鍛煉才能發(fā)育好、長得結(jié)實(shí)。也就是說，骨骼的天性就離不開生理應(yīng)力的刺激。如果長期臥床，骨鈣就會大量丟失，造成骨質(zhì)疏松和廢用性退變。

鍛煉對骨骼有益是沒有疑問的，可在骨折的特殊情況下，患肢活動是有益還是無益、是早期活動好還是晚期活動好呢?一般人可能認(rèn)為，肢體骨折后經(jīng)醫(yī)生復(fù)位固定治療，應(yīng)絕對不動，等待慢慢愈合，擔(dān)心活動會造成骨折端錯位、長不好或長歪了。

其實(shí)，這只看到問題的一面，而忽視了另一面。骨骼作為機(jī)體的一部分，它的再生修復(fù)有著復(fù)雜的生物學(xué)規(guī)律。

肢體骨折后，周圍血管立即擴(kuò)張，患肢呈現(xiàn)充血狀態(tài)。在對骨折處進(jìn)行穩(wěn)妥的復(fù)位固定后，使患肢在無痛條件下及早進(jìn)行功能活動，則可發(fā)揮肌肉對血液循環(huán)的“泵”作用，促進(jìn)軟組織和骨內(nèi)血液循環(huán)。同時，肌肉活動時產(chǎn)生的乳酸等物質(zhì)，可促使局部更多的微血管開放。血運(yùn)的豐富加速了患肢的代謝，帶來了成骨過程中所必需的氧和其它物質(zhì)。在氧充足的條件下，骨折部位細(xì)胞組織分化成骨細(xì)胞的數(shù)量增多，保證了骨基質(zhì)和鈣化的形成，稱為直接骨化，使骨愈合少走彎路。

治療骨折，不僅要使斷端骨連接愈合，而且要保證肢體功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)是四肢活動的樞扭，總不活動就會“銹死”，又叫關(guān)節(jié)僵硬。這是由于關(guān)節(jié)內(nèi)缺少滑液循環(huán)，折皺的滑膜彼此粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮。同時肌腱附著部粘連，關(guān)節(jié)活動的動力裝置之間粘連，加上關(guān)節(jié)附近的血腫機(jī)化、周圍多層組織之間的疤痕形成等一系列病理改變造成的?？梢姡瑸榉乐构钦酃潭ㄖ谐霈F(xiàn)這種后遺癥，必須堅(jiān)持患肢的功能鍛煉。一旦發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，輕者仍須通過鍛煉和按摩逐漸恢復(fù)功能。重者可通過手術(shù)松解治療。

怎樣落實(shí)“動靜結(jié)合”原則

“治療骨折必須堅(jiān)持動靜結(jié)合、復(fù)位固定與功能鍛煉結(jié)合”的原則，長期的臨床實(shí)踐和科研結(jié)果證明這是骨折治療中的辯證法。問題是怎樣把它貫徹到骨折治療的全過程。

“‘動，即功能鍛煉應(yīng)在準(zhǔn)確復(fù)位有效穩(wěn)妥固定的前提下進(jìn)行，并不影響對骨折端的固定；‘靜，即復(fù)位固定應(yīng)盡量不妨礙患肢的功能活動和血液循環(huán)。矛盾的焦點(diǎn)是如何控制不利的動、促進(jìn)有利的動。各種骨折復(fù)位固定措施都是為防止發(fā)生不利愈合的骨折端錯位；但有些措施同時又限制了患肢早期活動，不利于貫徹動靜結(jié)合的原則?！?/p>

滿頭華發(fā)，積累了近40年中西醫(yī)骨科經(jīng)驗(yàn)的孟和從思辯的角度闡明觀點(diǎn)后，具體提出了“局限手術(shù)、彈性固定”的臨床主張，也就是盡可能采用創(chuàng)傷小、固定傷端不妨礙早期活動的治療措施。

骨折有輕重，應(yīng)區(qū)別對待。輕微的骨裂紋，僅在患處貼一塊膏藥即可，無須大動干戈；有穩(wěn)定性的輕型骨折和錯位不大的簡單骨折，適用小夾板療法復(fù)位固定，它對患處無創(chuàng)傷，又不固定附近關(guān)節(jié)，使患

肢活動受限??；對完全移位的四肢骨折、粉碎性不穩(wěn)定骨折、開放性骨折、陳舊性骨折適用中西醫(yī)結(jié)合的外固定器療法。

小夾板療法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)瑰寶。它用柳木小夾板、杉樹皮、牛皮、紙墊等做載體，將骨折處用手法復(fù)位后再以布帶捆扎其上，靠布帶的約束力、夾板固定力、骨折端嚙合力等7種力協(xié)同發(fā)揮復(fù)位固定作用。60年代，我國學(xué)者采用現(xiàn)代科技對這一醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)進(jìn)行了定性定量研究，并根據(jù)不同傷情、部位，制定出一套由小到大、循序漸進(jìn)的功能鍛煉法，使之趨于完備，并為尋找新的骨折復(fù)位固定療法開啟了思路。

中西醫(yī)結(jié)合外固定架療法是1976年在搶救唐山地震傷員的實(shí)踐中產(chǎn)生的。它靈活運(yùn)用小夾板紙墊支點(diǎn)的原理對國外的伊氏架、霍氏架進(jìn)行改造，可謂汲取了古今中外骨折療法的精華。

1992年，該療法被列為衛(wèi)生部向全國推廣的十項(xiàng)科技成果之一，如今已在500多家骨科醫(yī)院使用，并揚(yáng)名海外，但還有很多患者不知道什么是外固定架療法。

說來話長，骨折復(fù)位固定有內(nèi)固定、外固定兩種療法。“內(nèi)固定”即切開患處，用鋼板螺釘直接固定骨折端；“外固定”即在骨折外面的經(jīng)皮處插進(jìn)兩枚鋼針，鎖緊在可攜帶的鋼架上，并有幾個紗布塊大小的塑料托撐在傷處周圍的肢體上，發(fā)揮著理想的固定作用。生物力學(xué)研究證明，這種結(jié)構(gòu)具有等長等張效應(yīng)和斷面剪力互逆效應(yīng)，可確保骨折端不錯位；同時，這種彈性固定給骨折斷面以持續(xù)的良性應(yīng)力刺激，尤其為復(fù)位固定后早期活動開了“綠燈”，使療程縮短了1／3至1／2，治療優(yōu)良率達(dá)98％，先后在國內(nèi)外獲科技獎14項(xiàng)。

“工欲善其事，必先利其器”。這種外固定架的研制推廣，為“動靜結(jié)合”治療骨折提供了條件，同時也進(jìn)一步驗(yàn)證了骨折治療的辯證法。

自我功能鍛煉的要領(lǐng)

65歲的孟和對骨傷學(xué)情有獨(dú)鐘，還緣于他少年時的體驗(yàn)：右上臂骨折因治療不當(dāng)落下后遺癥，是靠自我功能鍛煉得以康復(fù)，并成為骨科醫(yī)生，因此他對功能鍛煉體察入微，總結(jié)了以下要領(lǐng)。

根據(jù)骨折治療過程，功能鍛煉大體可分三個階段。

第一階段(外傷性炎癥期)：傷后一二周，患肢腫脹疼痛，骨折斷端不穩(wěn)定。主要做患肢肌肉收縮鍛煉，以促消腫，防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。上肢鍛煉有握拳、吊臂、提肩等，握拳時一定用力，再充分伸展五指，帶動上肢肌肉充分收縮，通過肌群的拮抗作用，穩(wěn)定骨折端，才能做吊臂、提肩等動作。下肢鍛煉做踝骨伸和股四頭肌收縮，先收縮肌肉，再放松，逐漸延長收縮時間，應(yīng)將患肢放在枕墊或支架上進(jìn)行，切不可在床上做抬高下肢動作。

第二階段(骨痂形成期)：傷后三四周，患肢腫脹消退，疼痛逐漸消失，骨折斷端初步穩(wěn)定，出現(xiàn)纖維組織粘連和骨痂。除繼續(xù)做更有力的肌肉收縮外，上肢骨折病人可做一些關(guān)節(jié)活動，由單一關(guān)節(jié)開始，發(fā)展到多關(guān)節(jié)協(xié)同鍛煉。下肢骨折病人可拄拐下床逐漸鍛煉。

拐的高度要調(diào)到與腋窩平，兩手所握橫桿以肘微屈為宜，以免引起臂叢神經(jīng)繼發(fā)損傷及靜脈回流障礙。傷員站立或行走時，雙拐落地應(yīng)比肩稍寬，兩拐與人的連線應(yīng)是等邊三角形關(guān)系。大腿骨折病人下床時，要注意骨折端剪力(橫向移位力)問題。應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員一手握緊患肢小腿中下部，另一手托住月國窩部，同時患者兩手撐床，抬起臀部，逐步移到床邊，以健腿先落地承重。

大腿小腿骨干骨折治療一周后下床，關(guān)節(jié)附近或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可適當(dāng)推遲二三周下床。拄拐邁步時要傷肢在前以健肢負(fù)重，起初步幅要小，通過兩拐支撐，重心前移，健腿挪動1／4步幅；一周后健腿可挪動1／2步幅；二三周后步幅適當(dāng)加大，雙腿交替行走；四五周時步幅可加大，增加傷肢負(fù)重及活動時間。

第三階段(骨痂成熟期及臨床愈合期)：傷后5～6周，患處軟組織恢復(fù)正常，骨痂接近成熟，或達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨折端已相當(dāng)穩(wěn)定。下肢骨折病人可改用健肢單拐，八九周后可不用拐自由行走。治療期間每周用患腿踏磅秤測負(fù)重力值，待可100％負(fù)重時即可拆除外固定裝置，進(jìn)行更廣泛的關(guān)節(jié)活動，以全面恢復(fù)肢體功能。

(本欄目責(zé)任編輯：魏蘭新)