張正文　孫廣慈　海燕

(1.河南省人民醫(yī)院整形外科鄭州4500032.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院北京100041)

張正文,男,1966年生,1998年畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)科大學(xué)獲外科學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)任河南省人民醫(yī)院整形外科副主任。主要從事皮膚軟組織擴張術(shù)的研究,國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文4篇,論著1部。

[摘要]目的:研究人體擴張皮膚移植后的轉(zhuǎn)歸。方法:采用一般觀察、切口瘢痕寬度測量、皮瓣面積測算及組織學(xué)檢查等對行皮膚擴張術(shù)的患者進行3個月～2年的隨訪。結(jié)果:①擴張皮瓣移植后3個月內(nèi)松動性與彈性較差。一年后皮膚的色澤、質(zhì)地、彈性等可恢復(fù)正常;②擴張部位切口瘢痕有增寬現(xiàn)象,主要發(fā)生于術(shù)后前3個月;③擴張皮瓣移植后有不同程度的面積縮小;④組織學(xué)結(jié)構(gòu)一年后可恢復(fù)正常。結(jié)論:擴張皮膚于移植后一年左右其色澤、質(zhì)地及組織學(xué)結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常,說明皮膚擴張后的變化是暫時現(xiàn)象;擴張皮膚遠(yuǎn)期有不同程度的回縮現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞]擴張皮瓣移植生物學(xué)轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2000)09-0247-04

BIOLOGIC CHANGES AFTER TRANSPLANTATION

OF EXPANDED HUMAN SKIN

ZHANG Zheng-wen,SUN Guang-ci,CHOU Hai-yan

Depart Plastic Surgery,Henan Provicial Hospital,(Zhengzhou 450003)

[Abstract]Objective:To investigate the biologic change after transplantation of expanded human skin.Methods:The patients who had subjected to skin expansion were followed up for 3～24 months to evaluate the changes of expanded skin in appearance and elasticity,the width of scar,the area of flaps and the histologic restoration of the skin.Results:The mobility and elasticity of expanded skin were poor within 3 months after transfer and recovered to normal about 1 year after completion of expansion procedures.Widening of the scars were observed and mainly occurred within 3 months postoperatively.The area of expanded flap had a few loss after transfer.The epidermis and dermis had returned to normal and the capsule were completely absorbed 1 year postoperatively.Conclusions:〖WT5"BZ〗About 1 year after transplantation,the color,texture and structure of expanded skin after expansion is temporary.The contraction of expanded skin after expansion is temporary.The contraction of expanded skin occurred in some degree in the long term after transfer.

[Key words]Expanded flapTransplantationBiologic changes

皮膚軟組織擴張術(shù)的臨床應(yīng)用已有多年,積累了很多的經(jīng)驗,近期并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低。但隨著應(yīng)用時間的延長,其遠(yuǎn)期并發(fā)癥如再造器官變形、切口瘢痕增寬等也時見文獻報道^[1,2]。綜觀目前有關(guān)的研究,大都集中于擴張皮膚的近期變化上,對其移植后的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸則研究較少,而這正是決定治療效果的關(guān)鍵所在。我們在動物實驗的基礎(chǔ)上,對部分行皮膚擴張術(shù)的患者進行3個月至2年的隨訪,通過一般觀察、切口瘢痕寬度測量、擴張皮膚面積測量和組織學(xué)檢查等手段,對人體擴張皮膚的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸進行了初步研究。目的在于了解人體擴張皮膚移植后的遠(yuǎn)期變化情況,探討其轉(zhuǎn)歸規(guī)律及機制,進一步提高臨床療效。

1觀測方法パ∪1994年～1999年間我院行皮膚擴張術(shù)的部分患者,在其擴張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后進行3個月至2年的隨訪。隨訪采用三種方式:①選取一些長期住院的患者作為隨訪對象;②通知患者來院復(fù)查;③信訪。

1.1一般觀察主要觀察擴張部位皮膚的外觀、質(zhì)地、彈性等變化。

1.2切口瘢痕寬度測量以直尺對擴張部位切口瘢痕寬度進行測量,比較不同部位的變化情況。

1.3皮瓣面積測算選取某一部分?jǐn)U張皮膚(以切口和相對固定的解剖標(biāo)志作為標(biāo)記),先以美蘭描記其邊緣,然后以白色濕布取樣,形成一封閉的圖形,然后用黑白掃描儀以256灰度、100 pixes/Inch分辨率輸入計算機,在專用軟件上計算其像素點,經(jīng)過換算,即得出其實際面積大小^[3]。

2臨床資料ケ咀楣22例,男性14名,女性8名,年齡4歲～54歲。擴張部位:頭皮5例、額部5例、面頰部3例、頸部3例、上肢2例、軀干部4例。擴張時間:50天～120天。擴張容量:120ml～1300ml。隨訪時間:3個月～2年,平均9個月。5例為信訪。其中,隨訪3～6個月的有11例,隨訪7～12個月的5例,一年以上的6例(表1)。

另有3例患者,1例為胸部擴張皮瓣轉(zhuǎn)移至下頜部3個半月,因患毛囊炎而行局部切除術(shù);第2例為頸部擴張皮瓣移植術(shù)后半年,再行重復(fù)擴張術(shù);第3例為擴張的肩胛皮瓣移植至頸部14個月,因皮瓣臃腫而行修薄術(shù)。征得患者同意后,對此3例擴張部位皮膚取材行組織學(xué)檢查。采用HE染色,普通光鏡下觀察表皮、真皮及包膜變化情況。

3結(jié)果

3.1擴張皮膚移植后3個月以內(nèi)局部皮膚有緊縮感,皮瓣松動性和彈性較差,縫合處瘢痕明顯。3個月～6個月以后逐漸好轉(zhuǎn),瘢痕逐漸平軟,皮膚彈性逐漸恢復(fù)。約一年以后,皮膚的顏色、質(zhì)地及彈性基本等同于周圍的正常皮膚。

3.2切口瘢痕寬度測量結(jié)果發(fā)現(xiàn):頭皮較寬,平均10mm,額部2mm,面頰部4mm,頸部4.5mm,軀干部9mm。結(jié)果還發(fā)現(xiàn),術(shù)后切口瘢痕增寬主要發(fā)生于擴張皮瓣移植術(shù)后前3個月,3個月以后則變化很小。

3.3皮瓣面積測量發(fā)現(xiàn),擴張皮膚遠(yuǎn)期有不同程度的回縮,除其中1例(下瞼外翻患者)畸形又出現(xiàn)外,其余未影響治療效果。觀察還發(fā)現(xiàn),不同部位的回縮程度也不相同,頭皮回縮程度最大為12%,胸背部為9%,上肢為8%。

3.4組織學(xué)觀察ス餼迪鹿鄄燉┱藕篤し艫謀砥げ忝饗栽齪,細(xì)胞層數(shù)增加,基底層細(xì)胞排列擁擠、紊亂,角質(zhì)層增厚;真皮層變薄,乳頭層及網(wǎng)狀層含有大量的膠原纖維,血管增生明顯;擴張包膜厚而致密,內(nèi)含大量的膠原纖維,成纖維細(xì)胞成分較多。

4討論ダ┱牌し粢浦埠笤鍍詰淖歸是整形外科醫(yī)師所關(guān)注的問題之一,因為其直接關(guān)系到治療效果的好壞。在動物實驗的基礎(chǔ)上,對部分患者又進行了3個月～2年的隨訪。臨床觀察發(fā)現(xiàn),擴張皮膚移植后3個月以內(nèi)皮膚緊縮、松動性與彈性較差,主要是由于其基底瘢痕攣縮所致,一年左右可完全恢復(fù)正常。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),表皮層恢復(fù)較快,于皮瓣移植后半年基本恢復(fù)正常,而真皮層的恢復(fù)約需一年左右,包膜也于一年后完全吸收。這一點和Olenius^[4]及Matturri^[5]的報道基本一致。說明皮膚擴張后的各種變化是一個暫時的現(xiàn)象,隨著各種創(chuàng)傷修復(fù)的完成,最終能恢復(fù)正常。ダ┱牌し粢浦埠竺婊的變化,目前在臨床上尚未見文獻報道。我們利用計算機專用軟件對擴張皮瓣的面積變化的測量結(jié)果發(fā)現(xiàn),擴張皮膚于移植后有不同程度的面積縮小,不同的部位縮小程度也不相同,大多數(shù)情況下不影響手術(shù)效果。但在眼周、口周等一些部位,皮瓣的回縮易引起瞼外翻、唇外翻等畸形,所以在這些部位利用擴張皮瓣進行修復(fù)時,應(yīng)充分考慮其回縮現(xiàn)象。ダ┱牌し粼鍍詰幕廝躉貢硐衷誒┱牌ぐ甑姆旖喲Χ加脅煌程度的瘢痕增寬。和Aubert^[6]觀察結(jié)果不相同,我們發(fā)現(xiàn):頭皮外瘢痕增寬最明顯,軀干、四肢次之,這與我們對皮瓣面積的測量結(jié)果是一致的。同時還觀察到,切口瘢痕增寬主要發(fā)生于皮瓣移植術(shù)后前3個月,說明擴張皮膚的回縮在移植后前3個月最明顯,和我們的動物實驗研究結(jié)果基本一致(待發(fā)表資料)。ノ了防止擴張皮膚的遠(yuǎn)期回縮,一些學(xué)者提出了不少辦法。如盡量不選用快速擴張(尤其是外耳再造時)^[7],擴張器注水足量后維持四周甚至更長時間再行Ⅱ期手術(shù)等^[8][1]。チ磧醒芯勘礱^[9],以組織擴張術(shù)行乳房再造時,于擴張器注水足量后維持?jǐn)U張一段時間(2個月～6個月)再行假體植入,可以促進包膜的成熟及肌成纖維細(xì)胞的凋亡,從而減少包膜攣縮的發(fā)生。我們通過動物實驗發(fā)現(xiàn),擴張導(dǎo)致了創(chuàng)傷修復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生,真皮內(nèi)肌成纖維細(xì)胞的持續(xù)存在及功能狀態(tài)與擴張皮膚的遠(yuǎn)期回縮有密切關(guān)系(待發(fā)表資料)。維持?jǐn)U張一段時間的意義可能也與肌成纖維細(xì)胞的凋亡機制有關(guān),但這勢必更延長了皮膚擴張術(shù)的治療周期。能否利用生物學(xué)手段,減少肌成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生,促進其凋亡,從而有效地防止擴張皮膚的遠(yuǎn)期回縮,還需進一步地研究。

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收稿日期2000-05-17

編輯/姜如蓉