郭樹忠　張　輝

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科中心西安710032)

郭樹忠男,1962年生,1994年第四軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)獲博士學(xué)位,1995年～1997年美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后,現(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科主任、副教授,本刊常務(wù)編委。

雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)有了很大的進步,但仍然缺乏能明顯延緩皮膚衰老的方法。微侵襲面部年輕化技術(shù)則可在臨床上幫助掩飾皮膚衰老,改善面部容貌。如再能將其與手術(shù)結(jié)合起來應(yīng)用,常常可取得更好的效果。在此,對目前常用的微侵襲面部年輕化技術(shù)分:皮膚剝脫技術(shù);軟組織充填技術(shù);肉毒素注射技術(shù)三講介紹。

皮膚剝脫技術(shù)俗稱換膚術(shù)或嫩膚術(shù),適用于光照后皮膚老化引起的紅斑,或用于改善手術(shù)不能湊效的面部皺紋和皮膚色素改變?？梢赃x用的換膚技術(shù)很多,這些方法可以選擇性地破壞表皮和部分真皮層,然后通過皮膚損傷的愈合恢復(fù)達到治療目的^[1]。對換膚術(shù)種類的選擇應(yīng)根據(jù)皮膚類型、所治療的缺陷及可能的并發(fā)癥等多種因素而定。目前臨床上常用的皮膚剝脫技術(shù)與藥物有以下幾種。

1藥物腐蝕性化學(xué)剝脫

化學(xué)剝脫是應(yīng)用一種或多種腐蝕性化學(xué)藥劑,產(chǎn)生表皮和部分真皮的可控性損傷,并使之再上皮化的一項技術(shù)^[2]。根據(jù)可控性損傷的深度,化學(xué)剝脫可分為淺度、中度和深度剝脫。淺度剝脫深度僅及表皮層,用于改善皮膚質(zhì)地和減少皺紋。中度剝脫造成的損傷達到真皮乳頭層,用于治療小皺紋和色素沉著。深度剝脫主要是通過影響真皮網(wǎng)狀層來治療深皺紋。剝脫深度取決于剝脫過程中所用的藥劑。

化學(xué)剝脫的關(guān)鍵在于判斷皮膚情況,然后選擇適宜的藥劑和剝脫深度。淺度剝脫的藥劑種類很多,經(jīng)常采用的有α羥基乙酸(AHA)或羥基乙酸、低濃度的三氯乙酸和Jessner氏溶液等。與酚溶液以"全或無"的方式發(fā)生作用不同,三氯乙酸的穿透作用與其濃度及作用時間相關(guān),深度易于控制,故比酚溶液安全些,是目前應(yīng)用最多的剝脫劑。

在正式應(yīng)用淺層剝脫劑前2～3個星期就要開始皮膚準備。通常把曲酸、羥基乙酸和維甲酸等與其他皮膚護理用品結(jié)合應(yīng)用,每日兩次。對皮膚進行預(yù)處理的目的是刺激表皮層,使之變得結(jié)構(gòu)致密、質(zhì)地均一,以提高剝脫劑應(yīng)用的效果。

往往需要進行多次皮膚剝脫后,效果才能明顯。有時患者對治療結(jié)果的預(yù)期不夠現(xiàn)實而產(chǎn)生不滿意?；颊邔\度剝脫的不滿意率相對比較高,Dinner等的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受淺度剝脫術(shù)的患者中,男性滿意率為50%,女性為75%^[3]。

2視黃酸類(維甲酸)藥物

在注意到痤瘡患者應(yīng)用維甲酸皮膚變得光滑后,人們開始研究用維甲酸治療光損傷性皮膚。維甲酸是一種角質(zhì)溶解藥,已被證明可一定程度逆轉(zhuǎn)皮膚的光損傷。由于簡便易用,維甲酸已經(jīng)成為治療皮膚光損傷最常用的藥物。

應(yīng)用維甲酸后,皮膚形成新的膠原和血管。這些新生血管有助于改善皮膚顏色和營養(yǎng)供應(yīng)。臨床上,維甲酸可以消除很細小的皺紋而使皮膚質(zhì)地變得光滑。也有人用維甲酸治療更深的皺紋和色斑。

每日應(yīng)用維甲酸膏劑或膠劑,至少需要24個星期才能顯示出改善的效果。維甲酸的優(yōu)點在于簡便易用,但有些患者(尤其是男性患者)不愿長期用藥,很難堅持每日應(yīng)用面霜。對于這樣的患者,醫(yī)生必須在開始治療前就要向其充分介紹堅持應(yīng)用維甲酸的必要性。

90%的患者應(yīng)用維甲酸膏劑治療時在治療開始的頭幾個星期出現(xiàn)副作用,發(fā)生皮炎,以片狀紅斑、局部腫脹、干燥病和輕度魚鱗樣改變?yōu)橹鳌Ｒ院笾饾u消失。

3維生素C

人們觀察到紫外線照射可導(dǎo)致皮膚的氧化性損傷并影響皮膚的防御系統(tǒng),并已證實抗氧化劑對于光損傷性皮膚的治療具有一定作用。而維生素C可以減少皮膚衰老征象,據(jù)推測是因為能清除光損傷皮膚中釋放出來的自由基。另外還發(fā)現(xiàn)維生素C在膠原形成中具有重要作用,并能在體外實驗中增加膠原合成量。人們還對其他的抗氧化性維生素(E和K),活性氧基歧化酶(SOD)等。也進行了研究,結(jié)果表明它們可能有效,但尚缺乏科學(xué)的對比研究^[4]。

1.4α羥酸(AHA)類藥物

α羥酸也稱果酸,是治療面部衰老比較新的藥物。在美國,α羥酸類藥品目前每年銷量已超過3億美元。目前α羥酸因其應(yīng)用簡便、并發(fā)癥少而成為非常流行的美容治療用藥。

α羥酸屬天然有機酸類,最常用的是甘醇酸、乳酸和羥基乙酸。其他α羥酸還包括蘋果酸、檸檬酸和酒石酸等。羥基乙酸在各種α羥酸當(dāng)中是分子量最小的,是一種兩碳分子,無色無臭,水溶性,即使不慎服用也無毒性。目前的理論認為α羥酸通過使表皮剝脫和促進正常表皮分化而起作用。臨床上。α羥酸可改善皮膚彈性并相應(yīng)使皮膚變光滑。低濃度時,α羥酸可以通過干擾細胞間離子結(jié)合、減少角質(zhì)細胞連接而加速表皮脫落。高濃度時,可具有角質(zhì)溶解作用,導(dǎo)致淺度剝脫。酸度的強弱決定組織穿透的深度^[5]。

α羥酸被廣泛用于消除細小皺紋、增加皮膚厚度、減少毛細血管擴張。應(yīng)用后,組織學(xué)觀察可以發(fā)現(xiàn)細胞外基質(zhì)重排,表皮和真皮層增厚。大多數(shù)患者用低濃度α羥基乙酸膏劑每日兩次治療2個星期后,效果都比較明顯。α羥酸制品有多種劑型,包括膠劑、洗劑和膏劑等。商業(yè)化的α羥酸類美容護扶用品配方各不相同,只是較醫(yī)用制劑酸度低而已。一般市售產(chǎn)品的α羥基乙酸濃度在2%～20%之間。

進行化學(xué)剝脫需要高濃度的α羥酸,當(dāng)其向深部穿透可以造成表皮全層溶解,并對真皮產(chǎn)生作用,可誘發(fā)新的膠原形成。其操作痛苦很小,可以在普通診所完成,有時為獲得滿意的效果可能需要多次治療。

α羥酸治療的并發(fā)癥包括:紅斑、硬皮、燒傷和嚴重的滲出。并發(fā)癥發(fā)生機率隨酸的濃度增高而增加。剝脫較深時也可能形成瘢痕或發(fā)生色素改變。

在那些從事戶外活動較多而又很少采取遮陽措施的患者中,大多都有明顯的光損傷。α羥酸則是治療光損傷的重要藥物。由于α羥酸療效明顯、應(yīng)用簡便故而對患者頗具吸引力,但象維甲酸一樣,有 些患者對長期每天應(yīng)用可能難以耐心配合。

2皮膚磨削術(shù)(擦皮術(shù))

皮膚磨削術(shù)就是用摩擦的方法將表皮與部分真皮連續(xù)磨除。皮膚改善的程度與皮膚摩擦深度有關(guān)。淺層皮膚摩擦用于去除外生性病變,色素異常,及對瘢痕進行再塑形。更深的皮膚摩擦則可去除皺紋和瘢痕。另外,一些研究表明采用皮膚摩擦可能對光化學(xué)性皮膚損害和皮膚腫瘤具有預(yù)防作用^[6]。

隨著激光治療的廣泛開展,皮膚摩削術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)減少,但仍不失為一項重要的皮膚再上皮化技術(shù)。在門診用局麻或冷凍噴射麻醉就可以完成皮膚摩擦術(shù)。

摩擦深度不應(yīng)超過網(wǎng)狀真皮層中部,否則可能產(chǎn)生瘢痕。術(shù)后5到8天內(nèi)摩擦創(chuàng)面發(fā)生再上皮化。新生上皮顏色很紅,常需要化妝進行遮蓋。與激光治療相同的是,術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)必須嚴格避免日光照射,否則會發(fā)生色素改變。

目前有一種新型的微晶皮膚摩擦機,采用水晶顆粒在加壓和真空抽吸條件下經(jīng)過皮膚表面而達到摩擦目的。該技術(shù)較為先進,據(jù)報道應(yīng)用很成功,但尚需對其遠期效果進行評估研究。

皮膚摩削術(shù)的并發(fā)癥包括:長期不褪的紅斑、增生性瘢痕、色素脫失和感染。由于恢復(fù)時間長且恢復(fù)期間皮膚有別于正常,有些患者可能不樂意接受皮膚摩擦術(shù)。在選擇做皮膚摩擦的患者時,醫(yī)師必須慎重。同其他手術(shù)一樣,術(shù)前對手術(shù)預(yù)期效果進行介紹有助于提高患者對手術(shù)的滿意度。

3激光換膚技術(shù)

激光技術(shù)是比較新的一種皮膚再上皮化技術(shù),其效果取決于激光種類和激光器的配置。其主要優(yōu)點是精確,每一束激光都能提供可以量化控制的能量。這就提高了該技術(shù)的可靠性,便于重復(fù)。激光對消除皺紋、瘢痕和色素異常均有效。反復(fù)使用激光亦可獲得去除毛發(fā)的效果。

早期使用的連續(xù)波長的CO²激光對皮膚再上皮化作用有限,因為激光的熱量向非靶區(qū)傳導(dǎo)較多,會導(dǎo)致瘢痕增生和色素脫失。近年來改良后的二氧化碳激光技術(shù)通過采用高能、短脈沖或掃描激光傳導(dǎo)系統(tǒng)等技術(shù)可減少對非靶區(qū)組織的損傷,從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。目前激光技術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于皮膚再上皮化,被稱為嫩膚技術(shù)。最明顯的不足是術(shù)后持久的紅斑,可能持續(xù)2～4個月^[7]。

鉺:釔-鋁-釹(YAG)激光系統(tǒng)有望解決CO²激光技術(shù)的缺點^[8]。鉺激光波長更短,可以降低組織穿透力和對周邊組織的損傷,研究顯示其可以減少術(shù)后皮膚紅斑。由于對組織的熱損傷有限且減少了膠原收縮,故鉺激光常常比CO²激光損傷更小。

激光治療的深度取決于照射激光束的能量與次數(shù)。用維甲酸預(yù)處理皮膚可加速皮膚愈合過程,故對大多數(shù)患者都應(yīng)預(yù)先應(yīng)用。每一束激光照射后都會燒焦部分皮膚,很容易擦去。

傷口反應(yīng)的程度與激光燒傷的深度相關(guān)。當(dāng)乳頭層和網(wǎng)狀真皮淺層受到照射時,基底細胞再生和真皮膠原形成都會增強,傷口愈合亦會加快。較厚的皮膚或有皺紋的區(qū)域需要多次照射。激光術(shù)后護理與皮膚摩擦術(shù)相似。

激光治療的并發(fā)癥包括:持續(xù)紅斑、水腫、粟粒疹形成、燒灼感和瘙癢感,一過性色素沉著和無規(guī)律的遲發(fā)性色素脫失也有報道,對于有色人種這些并發(fā)癥可能比白種人多。最嚴重的并發(fā)癥是增生性瘢痕和瞼外翻形成。

用激光進行皮膚再上皮化的主要優(yōu)點是比較靈活,治療時間短、可以對病變部位分步進行治療。國外許多醫(yī)生現(xiàn)在把激光同皺紋切除、眉毛上提或其他技術(shù)結(jié)合應(yīng)用,效果很好。由于激光發(fā)射的能量精確,醫(yī)生能夠準確控制再上皮化的程度。作用輕微而表淺的激光作為一種較新的皮膚年輕化技術(shù),可以減少術(shù)后并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率,提供了一種循序漸進可分步進行的再上皮化技術(shù)^[9]。此外,應(yīng)用激光去除某些部位生長的毛發(fā)十分方便,雖然復(fù)發(fā)的情況仍然可能存在。

4其他

采用冷凍噴霧、高頻電刀燒灼、中藥起皰劑也能起到皮膚剝脫的效果,國內(nèi)多有報道,只是治療的范圍有所限制,而且治療效果與操作者的手法技巧密切相關(guān)。

冷凍、電灼、中藥和激光技術(shù)的缺點與皮膚摩削術(shù)相似,對于國人而言,部分患者經(jīng)常可能出現(xiàn)皮膚紅斑或色素改變并且持久不褪,難以長期用化妝來遮掩是最大的麻煩。鉺激光有可能最終解決以上問題,但仍有待進一步研究。

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收稿日期2000-05-11

編輯/姜如蓉〖LM〗