劉寧春等

話題一：風沙迷了眼揉脫視網(wǎng)膜

劉寧春

據(jù)報載：家住長春威尼斯花園的汪先生在上班途中，因風沙迷了眼睛。他用手使勁兒地揉眼睛，誰知越揉越疼，最后不得不到吉林省人民醫(yī)院就診。經(jīng)診斷，汪先生左眼視網(wǎng)膜已因用力揉搓而脫落。治療包扎后，醫(yī)生說汪先生的眼睛暫無失明危險，但要他靜心臥床休息1周。

[點評]視網(wǎng)膜是一種精細的薄膜樣組織。視網(wǎng)膜脫離，是指視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)上皮層之間的分離。視網(wǎng)膜為什么會脫離呢?其病因是多方面的。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可分為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離和繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離兩種類型。前者屬于原因不明類型，多見于近視眼。其主要特點是由于視網(wǎng)膜裂孔，伴有玻璃體變性，繼而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，而且90％以上患者的視網(wǎng)膜可出現(xiàn)裂孔。后者病因明確，一般是作為很多眼病和全身性疾病病程中的一個體征出現(xiàn)的，其發(fā)病原因較多，如眼外傷、視網(wǎng)膜炎癥、先天異?；蜓蹆?nèi)組織變性等。實際上繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離也可產(chǎn)生裂孔。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離在視網(wǎng)膜脫離中最為多見，一般男性多于女性，常見于30歲以上患者，以高度近視者居多。這是因為高度近視者的眼軸延長，視網(wǎng)膜和玻璃體易發(fā)生變性。還有因直接或間接的眼外傷造成的視網(wǎng)膜脫離，這類患者多數(shù)已有視網(wǎng)膜和玻璃體退行變性，具備了視網(wǎng)膜脫離的內(nèi)因，當眼球或頭部受外傷時，如搬提重物或受震動、撞擊而誘發(fā)視網(wǎng)膜脫離。上文中的主人公，實際上他眼睛的視網(wǎng)膜和玻璃體已有變性，加上揉眼睛用力過猛，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。我國著名跳水運動員倪孔政是近視眼，他在一次跳水訓(xùn)練后，發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，也屬于此類情況。

繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離可根據(jù)病因分為滲出性視網(wǎng)膜脫離及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。引起滲出性視網(wǎng)膜脫離的常見疾病有：①腫瘤，如脈絡(luò)膜黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤、轉(zhuǎn)移癌等。②炎癥，如葡萄膜大腦炎、交感性眼炎、視網(wǎng)膜壞死及大泡性視網(wǎng)膜病變等。③視網(wǎng)膜大腦炎、視網(wǎng)膜血管瘤等。④高血壓性視網(wǎng)膜病變。引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離的常見疾病有：增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、未成熟兒視網(wǎng)膜病變及穿孔性眼外傷等。

視網(wǎng)膜脫離的主要癥狀有：①閃光感或稱閃光幻視，是視網(wǎng)膜脫離的先兆。這是由于變性、脫離的玻璃體對視網(wǎng)膜機械性牽拉所致。②視力障礙，由于視網(wǎng)膜脫離的部位及范圍不同，其視力障礙的程度不同，如果波及視網(wǎng)膜黃斑部，視力會突然顯著下降。除視力減退外，還有視物變形和視物顯小等癥狀。③視野缺損，有的患者覺察某一側(cè)視野中出現(xiàn)暗區(qū)，從某方向如幕狀逐漸展開。④飛蚊癥，高度近視患者由于玻璃體液化、渾濁，多有飛蚊癥?；颊吒械窖矍坝泻谟半S眼球運動飄動，黑影像霧狀、細點狀、片狀等，形狀常變換，好像眼前有小蟲飛舞。一旦飛蚊癥加重，應(yīng)高度警惕有無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。

對于原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。對于繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)積極治療原發(fā)病，再根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施。手術(shù)的目的在于尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，創(chuàng)造促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮貼近的條件，并消除或緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，以恢復(fù)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的生理性粘附作用。封閉裂孔乃是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的關(guān)鍵。治療方法有兩類：一是經(jīng)鞏膜手術(shù)，二是玻璃體手術(shù)。方法有：①冷凝、電凝和光凝。冷凝是公認的封閉裂孔安全有效的方法。②鞏膜扣帶術(shù)，包括鞏膜加壓術(shù)、環(huán)扎術(shù)、鞏膜縮短術(shù)，在眼球上造成鞏膜向內(nèi)壓陷，頂壓裂孔，緩解或消除玻璃體的牽拉，縮小玻璃體腔，促使脫離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮接觸。③引流視網(wǎng)膜下積液和玻璃體腔注射液體或氣體，可以促使脫離的視網(wǎng)膜貼向眼球壁，創(chuàng)造視網(wǎng)膜復(fù)位的機會，有時亦是視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)中必要的步驟。④玻璃體顯微手術(shù)直接解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，聯(lián)合玻璃體內(nèi)填充，用于治療一些復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離?？傊?，對每一個視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)式的選擇，應(yīng)根據(jù)視網(wǎng)膜、玻璃體的情況，結(jié)合眼部其他情況綜合考慮，有時往往需要選擇幾種手術(shù)技術(shù)之間的組合術(shù)式。

話題二：以身試藥癡心不改從我服起無怨無悔

馮薇

據(jù)報載，北京大學醫(yī)學部四年級的學生小王和小劉，是藥物臨床試驗的自愿受試者。有一次，學校學生會在他們的宿舍門前貼了一張招募通知，說某藥品臨床研究基地進行臨床一期試驗，要在健康志愿者身上測試藥品耐受性反應(yīng)。他們看了通知之后毫不猶豫地報了名。說起試驗的感受，他們說一般沒有什么太大的痛苦，有時因為耐受性稍差一點，會出現(xiàn)嘔吐、頭暈等反應(yīng)。一旦出現(xiàn)這種情況，試驗就會馬上終止，并接受對癥治療，故而不會產(chǎn)生后遺癥。他們認為，作為醫(yī)學生，對于藥品臨床試驗在醫(yī)學上和社會上的意義，都有比較深刻的認識。當醫(yī)學的發(fā)展需要我們做出一點犧牲的時候，我們是能夠理解的，也會勇于獻身的。趙大爺患前列腺炎多年，備受疾病困擾。常年服用各種藥物，但療效均不太理想。去年，有一種治療前列腺的新藥經(jīng)過臨床一期試驗后，需要做臨床二期試驗，即在病人身上試驗。醫(yī)生問他是否愿意參加，他一口答應(yīng)了。他說，自己這病用現(xiàn)在的方法治不好，還不如換一種新藥試試。就算治不好，也沒有什么損失。再說，用這種新藥治療期間，所有治療和檢查的費用都是免費的。張阿姨是位糖尿病患者，前年曾參加過一種治療糖尿病的新藥的臨床試驗。試驗期間，她得到了非常周到、細致的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生常常背著檢測儀到她家里隨訪。她對新藥的療效也很滿意。現(xiàn)在試驗已經(jīng)結(jié)束了，張阿姨還經(jīng)常到醫(yī)院詢問有沒有新藥要做臨床試驗，她主動提出還要參加。

[點評]藥品臨床試驗是一件科學的、嚴肅的事情，來不得半點馬虎和虛假。首先是要嚴格控制試驗藥品的質(zhì)量。凡參加試驗的藥品均需持有國家藥品監(jiān)督管理局下達的臨床試驗任務(wù)批件，并具有本次試驗前的所有有關(guān)文件和數(shù)據(jù)。試驗由國家命名的藥品試驗基地辦公室審核、備案，并由基地領(lǐng)導(dǎo)小組審批。所有參加臨床藥品試驗的工作人員，包括醫(yī)生、護士、藥劑師及技術(shù)人員，都必須經(jīng)過嚴格的專門培訓(xùn)，取得相關(guān)證書后才能上崗。這些《藥品臨床試驗管理規(guī)范》中的有關(guān)規(guī)定，是充分保障受試者權(quán)益，保證藥品臨床試驗科學性、真實性，不斷提高藥品研究人員水平的重要前提。同時，按照國際認可的《赫爾辛基宣言》的規(guī)定，藥品研究基地必須建立一個叫倫理委員會的組織。倫理委員會充當自愿受試者的“保護神”。藥品臨床試驗方案確定之后，需送倫理委員會審批。如果方案有不妥之處，倫理委員會有權(quán)駁回或要求重新修改。在藥品臨床試驗的過程中，無論對試驗方或受試方來說，都有一個不能忽視的重要文件，這就是《知情同意書》。這是一個由自愿受試者與醫(yī)生共同簽名的有效文件。通過《知情同意書》，自愿受試者可以了解到藥品臨床研究的目的、意義和過程，了解到受試藥品的性質(zhì)、藥理作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，了解到本次試驗中自己的收益及損失補償。受試者完全出于自愿，并可以隨時退出試驗。自愿受試者還應(yīng)在《知情同意書》中承諾為試驗的所有資料保密。據(jù)了解，目前的健康受試者多為醫(yī)學院校的學生或藥品臨床試驗工作人員。因為他們對藥品臨床試驗的意義和風險有足夠的理解和承受能力。對于參加試驗的人員，藥品臨床試驗基地有著嚴格的選擇標準，并不是每一個想?yún)⒓拥娜硕寄軈⒓?。比如，健康受試者一般要求為男性，年齡在18～24歲之間。同一批受試者身高相差不得超過5厘米，體重相差不得超過5千克。這是為了保證試驗結(jié)果準確可靠。對于參加藥品臨床試驗的臨床病人的選擇，則更加嚴格、更加苛刻。因為這些人已經(jīng)是病人，健康狀況有一些差異，參加試驗的自身風險相對較大?；丶纫瓿稍囼?，又要保證受試人員的安全，必須嚴格地篩選對象。如降壓藥品的臨床試驗，需要縝密地考慮受試者的年齡、血壓的高度、患病時間的長短、身體其他臟器的功能情況。總之，作為藥品自愿受試者，他們那種勇于獻身和樂于奉獻的精神是值得人們稱贊的。

(編輯士心)