許　瑾

結(jié)核病仍是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的、緊迫的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，目前占世界人口1/3的人有潛伏期結(jié)核分支桿菌感染，現(xiàn)有結(jié)核病患者2000萬，每年新發(fā)病例1800萬，因病死亡人數(shù)達(dá)300萬，超過了艾滋病、瘧疾、腹瀉等死亡人數(shù)的總和。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病人數(shù)在世界上排名第二，僅次于印度。全國已有1/3的人感染了結(jié)核菌，其中有10%的人可能在一生中發(fā)病，如不及時(shí)采取有效舉措，10年內(nèi)病人總數(shù)可能超過3000萬，75%的結(jié)核病人處在15～54歲，每年由此喪失的勞動(dòng)日達(dá)3.6億個(gè)。

為什么結(jié)核病從多年前相對得到控制，到今天重新成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題呢？其發(fā)病起伏的重要原因就是防范意識(shí)的淡漠。一是社會(huì)流動(dòng)人口的大量增加。農(nóng)村人口流入城市，其經(jīng)濟(jì)、生活、工作條件較常住人口差得多，又缺乏必要的醫(yī)療保障，極易感染結(jié)核。二是耐藥性患者的大量產(chǎn)生。由于治療方案不當(dāng)、病人管理不善、藥物供應(yīng)不足和經(jīng)濟(jì)狀況不佳等原因，使部分結(jié)核病人成為耐藥性結(jié)核病，甚至對多種抗癆藥物產(chǎn)生耐藥性，療效極差。三是艾滋病病毒與結(jié)核菌雙重感染。近年來艾滋病感染和發(fā)病人數(shù)增多，人體免疫系統(tǒng)受到破壞，使得結(jié)核病雪上加霜。由于多種因素的影響，結(jié)核病現(xiàn)已構(gòu)成一種“災(zāi)難性威脅”。

對于結(jié)核病的控制，當(dāng)前國際上的一個(gè)共識(shí)是，阻力不再來自技術(shù)方面，關(guān)鍵是技術(shù)措施能否落實(shí)，徹底治愈傳染性結(jié)核病病人，就是對結(jié)核病最好的預(yù)防。現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，即世界衛(wèi)生組織推薦的直接觀察下的短程療法（DOTS）已經(jīng)被證實(shí)為控制結(jié)核病的最佳技術(shù)方法。具體的說，就是首先為病人確定一個(gè)至少6個(gè)月的短程化療方案，治療開始的2個(gè)月，一般是4～5種抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，在獲得基本成功（痰內(nèi)檢查結(jié)核菌陰性）后，改用2～3種藥繼續(xù)鞏固治療4～6個(gè)月。為確保病人全程服藥，醫(yī)生對病人采用“送藥到手，看藥進(jìn)口，記錄再走”的直接面視下的督導(dǎo)化療。目前國內(nèi)應(yīng)用含有異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）或鏈霉素（Sm）的6個(gè)月短程化療方案，療效確切，復(fù)發(fā)率低，是一個(gè)可靠的治療方案。

對于治療耐藥性結(jié)核病，有關(guān)專家建議：第一，選擇合理的化療方案。應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，選擇至少含有3種對結(jié)核菌敏感的藥物組成新的化療方案。在無藥敏試驗(yàn)條件時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人用藥史選用可能敏感的藥物或過去未曾用過的藥物（包括一些新的抗結(jié)核藥物），如利福噴丁、力排肺疾、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、乙硫（丙硫）異煙胺、對氨基水楊酸鈉、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、安美汀等。病人一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)則地用藥，堅(jiān)持全療程，一般要堅(jiān)持1.5～2年左右。第二，采用綜合的治療方法。在使用抗結(jié)核藥物同時(shí)，可輔助使用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力或采用中西醫(yī)結(jié)合治療。部分病人可應(yīng)用局部療法，采用經(jīng)氣管鏡灌注治療，將敏感抗結(jié)核藥物注入病變部位，以提高藥物濃度達(dá)到殺菌目的。對符合手術(shù)條件者，可采用手術(shù)切除結(jié)核病變，提高治愈率。