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12例隱球菌腦膜炎患者的臨床誤診分析

2016-01-11 09:25:02鄭燕段新亞陳桂仙
中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年1期
關(guān)鍵詞:誤診結(jié)核菌腦膜炎

鄭燕 段新亞 陳桂仙

【摘要】 目的 了解隱球菌腦膜炎誤診的臨床原因, 提高該病診斷水平。方法 對(duì)12例經(jīng)病原學(xué)確診為隱球菌腦膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 12例患者中, 8例誤診為結(jié)核性腦膜炎, 2例誤診為肺結(jié)核, 2例誤診為病毒性腦膜炎。全部病例一經(jīng)確診立即氟康唑抗真菌治療, 死亡4例(確診后第3~12天), 效果不佳轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院6例, 好轉(zhuǎn)出院2例。結(jié)論 隱球菌腦膜炎極易誤診為結(jié)核性腦膜炎, 臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí), 結(jié)核性腦膜炎的患者經(jīng)規(guī)則有效的抗癆治療后癥狀加重者, 一定要高度警惕隱球菌腦膜炎。

【關(guān)鍵詞】 腦膜炎;新型隱球菌;結(jié)核菌;誤診

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.056

新型隱球菌腦膜炎(CNM)與結(jié)核性腦膜炎(TBM)是由病原菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染, 在臨床中比較常見。兩者臨床表現(xiàn), 腦脊液檢查及影像學(xué)表現(xiàn)極其相似, 易造成臨床誤診[1]。為了總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn), 提高該病的診斷水平, 現(xiàn)將本院經(jīng)病原學(xué)檢查確診的12例隱球菌腦膜炎誤診的臨床原因總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集昆明市結(jié)核病院2008~2014年收治的確診為隱球菌腦膜炎的患者12例, 經(jīng)腦脊液中找到新型隱球菌確診。其中男10例, 女2例。年齡15~65歲, 平均年齡37.5歲, 起病至確診時(shí)間20 d~8.5個(gè)月, 平均時(shí)間78 d;入院至確診時(shí)間:6例是5 d, 1例是6 d, 3例是7 d, 2例是13 d。職業(yè):農(nóng)民5例, 工人2例, 公務(wù)員2例, 自由職業(yè)3例。1例無(wú)明確的鴿類接觸史, 僅1例有雞、鴨喂養(yǎng)史(農(nóng)民), 1例有寵物喂養(yǎng)史。

1. 2 臨床表現(xiàn) 本組均有不同的臨床癥狀, 主要表現(xiàn)為顱內(nèi)感染、顱高壓的癥狀。見表1。

1. 3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 3. 1 T-SPOT 3例陽(yáng)性, 9例陰性。

1. 3. 2 血沉檢查 2例7~8 mm/h, 10例有不同程度的增高, 最高達(dá)147 mm/h, 平均為55 mm/h。

1. 3. 3 腦脊液檢查 12例腦脊液檢查結(jié)果見表2。

1. 4 顱腦MRI檢查 其中2例無(wú)異常, 其他10例中具有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。①部位:4例顱底部病變, 外側(cè)裂, 側(cè)腦室也可見病灶。MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2, FLAR高信號(hào), 可見強(qiáng)化。基底節(jié)區(qū)病變4例;半卵圓中心4例, V-R間隙增寬6例。②腦積水:6例伴有腦積水, 3例輕度腦積水, 2例中度腦積水, 1例重度腦積水。③病灶形態(tài):病灶呈斑點(diǎn)狀或團(tuán)片狀表現(xiàn)。病灶T1W1呈低信號(hào), T2W1呈高信號(hào), FLAIR病例呈低或較高信號(hào), 增強(qiáng)后病灶可見強(qiáng)化, 其中, 1例可見環(huán)形強(qiáng)化征象。④病灶周圍水腫6例。

2 結(jié)果

2. 1 確診方式及診斷類型 12例經(jīng)腰穿腦脊液中多次找到新型隱球菌確診, 4例第1次腦脊液中找到新型隱球菌, 4例第2次腦脊液中找到新型隱球菌, 3例第3次腦脊液中找到新型隱球菌, 1例第4次腦脊液中找到新型隱球菌, 其中5例腦脊液隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性。

2. 2 合并癥 12例患者中, 合并肺結(jié)核3例, 合并糖尿病2例, 使用糖皮質(zhì)激素史者4例(3例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎, 1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。

2. 3 誤診情況 12例患者中, 8例誤診為結(jié)核性腦膜炎, 2例誤診為肺結(jié)核, 2例誤診為病毒性腦膜炎。

2. 4 轉(zhuǎn)歸 全部病例一經(jīng)確診立即氟康唑抗真菌治療, 死亡4例(確診后第3~12天), 效果不佳轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院6例, 好轉(zhuǎn)出院2例。

3 討論

新型隱球菌在自然界中廣泛存在, 屬條件致病菌, 主要經(jīng)呼吸道傳播, 當(dāng)機(jī)體免疫功能下降后經(jīng)血液傳播至中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起隱球菌腦膜炎。CNM多呈亞急性和慢性病程, 臨床上表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、視力障礙、肢體癱瘓、癲癇、精神異常和意識(shí)障礙等, 易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎和顱內(nèi)占位等疾病, 延誤治療[2], 本組病程2~9個(gè)月, 1例患者發(fā)病過程中出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱和四肢抽搐等癥狀, 胸片有炎癥表現(xiàn), 初次行腦脊液檢查后, 高度考慮結(jié)核性腦膜炎, 給予治療后癥狀未見好轉(zhuǎn), 再次復(fù)查腦脊液發(fā)現(xiàn)新型隱球菌, 結(jié)合頭顱核磁示對(duì)稱性異常信號(hào)影, 最后診斷為CNM, 及時(shí)調(diào)整藥物, 但患者病情較重最終死亡。CNM為誤診率較高的疾病, 尤其與結(jié)核性腦膜炎鑒別困難, 腦脊液病原學(xué)檢查是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn), 文獻(xiàn)報(bào)道首次墨汁染色涂片陽(yáng)性率多在36%~64%, 多次涂片陽(yáng)性率可達(dá)80%以上[3]。有研究建議[4], 腦脊液采用改良墨汁染色, 阿利新藍(lán)染色和邁-格-姬染色方法能顯著提高新型隱球菌的陽(yáng)性檢出率。

TBM和CNM臨床表現(xiàn)及腦脊液具有許多相似之處, 故兩者的誤診率很高, 因此, 發(fā)現(xiàn)兩者有意義的鑒別特征, 對(duì)提高兩者診斷的準(zhǔn)確率具有非常重要的意義。

結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi), 首先沉積在顱底軟腦膜和室管膜上, 通過免疫反映引起的腦膜炎性反映, 水腫、滲出引起腦膜增厚, MRI平掃顯示腦膜增厚, 以腦底部最為明顯。增強(qiáng)后部分患者腦膜強(qiáng)化。FLAIR高信號(hào)。因此, TBM發(fā)生在顱底較多, 而且往往是早期。

隱球菌是一種深部真菌, 經(jīng)血行入大腦, 沿血管周圍間隙侵入腦組織, 腦膜和腦實(shí)際均可受累。

因此對(duì)于CNM和TBM, 在診斷顱底的病灶時(shí), 可以先行考慮TBM。依靠MRI征象, 能有針對(duì)性地對(duì)這兩種疾病進(jìn)行檢查鑒別, 提高其影響特征的認(rèn)識(shí), 減少誤診率, 為臨床提供更好的參考。

本組10例患者院外診治的全過程中完全沒有考慮到隱球菌感染, 所以根本未行隱球菌的檢查, 導(dǎo)致誤診, 提示臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)本病的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí), 且在抗癆治療過程中, 患者病情加重, 也要考慮到本病可能。

綜上所述, 新型隱球菌腦膜炎病死率很高, 臨床醫(yī)師要高度警惕, 對(duì)于顱內(nèi)感染的患者, 腦脊液要常規(guī)作墨汁染色, 多次涂片。行顱腦MRI檢查, 結(jié)核性腦膜炎患者經(jīng)規(guī)則有效的抗癆治療后癥狀加重者, 一定要考慮隱球菌腦膜炎的可能, 以減少漏診和誤診, 提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖海清, 王小宣, 謝芳芳, 等.結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎的MRI征象鑒別.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 35(5): 53-55.

[2] 王瑞先, 賈沛哲, 解旭東, 等.新型隱球菌性腦膜炎1例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2015(8):125.

[3] 王馮斌, 歐陽(yáng), 勵(lì)峰, 等.新生隱球菌性腦膜炎25例臨床分析. 中國(guó)感染與化療雜志, 2010, 10(1):41-43.

[4] 王云燦, 何俊瑛, 卜暉, 等. 新型隱球菌性腦膜炎. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2013, 13(1):16-23.

[收稿日期:2015-08-05]

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