曲　伸

肥胖病是繼心腦血管病和腫瘤外的第三大疾病。1997年，世界衛(wèi)生組織把肥胖定義為一種嚴重的影響社會和人類衛(wèi)生健康的疾病，肥胖可以導致糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥等一系列"代謝綜合征"?？刂品逝忠殉蔀楸Ｕ先藗兩眢w健康,減少社會負擔的當務(wù)之急。

對于肥胖患者來說，了解藥物的作用機制、適用人群和副作用是非常必要的。肥胖藥物的選用要掌握以下原則：1.應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生指導下，正確地選擇劑量和應(yīng)用時間，切忌自行盲目服藥。2.任何藥物治療必須在飲食控制、運動治療和行為改善的基礎(chǔ)上。不控制飲食，不堅持運動，不養(yǎng)成良好的生活習慣，所有的藥物治療都是徒勞的。3.不要好高鶩遠，急于求成，要有步驟、有計劃。體重減輕越迅速，反彈就越嚴重，科學的減肥目標是6～12個月內(nèi)減重5～10%。

中樞作用藥物

一、中樞興奮藥

這類藥物通過提高機體代謝率，增加能量的消耗來達到減肥目的。往往會產(chǎn)生不利于身體健康的作用，所以選用一定要謹慎，劑量應(yīng)用要準確合理。常用藥物有麻黃堿、茶堿、咖啡因等。由于興奮了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，實際上也可發(fā)揮減少食欲的作用，但往往需要較大的劑量才能達到減肥效果。該類藥物一般用于青壯年，無高血壓、心臟病患者，慎用于心肌缺血性疾病患者、老年患者。另外中樞興奮藥還包括部分激素類藥物如甲狀腺激素、雄激素以及生長激素。目前發(fā)現(xiàn)的IGF-1和GLP-1等藥物也具有促進脂肪分解和增加能量代謝的作用，但激素類藥物應(yīng)用不當會導致嚴重的后果，如女性停經(jīng)，女性男性化，性早熟，心血管病變等。所以，此類藥物一定要在醫(yī)生指導下正確應(yīng)用。目前多用于激素缺乏引起的肥胖，如甲狀腺功能減退患者，肥胖生殖無能伴肥胖的治療。

二、中樞食欲抑制藥

這類藥是目前減肥治療中的主流產(chǎn)品。它們主要通過影響與進食有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺類（如去甲腎上腺素、多巴胺）及5-羥色胺（5－HT），來發(fā)揮減肥效應(yīng)。影響中樞兒茶酚胺(CA)類的藥物主要有苯丙胺及其類似物，包括甲苯丙胺、芐甲苯丙胺、安非拉酮、右苯丙胺和苯丁胺等，它促進腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，阻斷其再攝取，興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制覓食行為，減少食物攝入，使體重減輕。這些藥物雖然有確切的減肥效果，但也有較嚴重的不良反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮主要表現(xiàn)為易激動、失眠、頭暈、頭痛、心率及血壓升高、胃腸道不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉，出汗增加；可產(chǎn)生欣快感，具有成癮性。目前國內(nèi)外基本上都禁止將這些藥物作為食欲抑制藥物應(yīng)用。

影響中樞5-羥色胺類的藥物以芬氟拉明為代表，包括右旋芬氟拉明、抗抑郁藥氟西丁等。作為一種老牌的減肥藥物，它具有療效好、價格便宜、少成癮的優(yōu)勢，并具有降脂、增加胰島素敏感性的效果，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和中樞抑制作用，如便秘、口干、頭暈、乏力，個別病人可產(chǎn)生憂郁癥狀，少見報道有肺動脈高壓、心瓣膜損害。用藥前檢查心肺功能，間斷用藥，定期隨訪。

市場上最為多見的藥物為雙重中樞作用藥物，這類藥物以西布曲明為代表。它可以同時抑制NE及5-羥色胺的再攝取，降低血清甘油三酯、總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇，對于多種代謝異常（如代謝綜合征）的患者較為有利，減肥效果較好，3～6個月可減重5%～10%，目前市場上的中樞性減肥藥多屬該類藥物，如諾美亭、曲美、可秀、奧曲輕，其化學成分均為西布曲明。但該藥物亦可升高血壓，不利于合并有心血管疾病的患者。

非中樞作用藥物

這類藥物主要通過作用于腸道抑制和延緩脂肪或碳水化合物的吸收或促進肌肉組織對糖的分解利用來達到減肥的效果，其主要特點是可以長期服用，副作用較輕。主要有以下幾種：

一、抑制脂肪吸收的藥物

塞尼可是目前唯一能在腸道抑制脂肪吸收的藥物。它主要是通過抑制脂肪酶對脂肪的分解，減少30%的脂肪吸收。塞尼可對肥胖引起的血糖異常、高血脂以及脂肪肝等代謝異常有較好的改善作用。作為唯一的作用于消化道而不進入血液的藥物，它的優(yōu)點是毒副作用相當小、適用于大多數(shù)人群，可長期用藥。主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，多見油性斑點，胃腸排氣多，大便緊急感，油性大便、脂肪瀉、大便次數(shù)增多，大便失禁，這也是其作用機制所決定的，對于肥胖患者也起到警示作用。部分女性應(yīng)用該藥后可能會停經(jīng)。長期服用塞尼可時，應(yīng)補充脂溶性維生素，禁用于慢性吸收不良綜合癥或膽汁淤積癥、妊娠和哺乳期婦女。

二、抑制糖吸收的藥物

雙胍類藥物和葡萄糖苷酶抑制劑等一些降糖藥物也可以達到減輕體重的效果。雙胍類藥物主要是二甲雙胍，它通過部分抑制糖類在腸道的吸收和促進周圍組織對糖的利用來減少能量攝入和增加能量消耗，達到減肥目的，同時還有部分的降脂作用。近年來又發(fā)現(xiàn)它對于女性肥胖停經(jīng)和多囊卵巢綜合癥有一定的治療作用，已作為減肥和調(diào)節(jié)代謝異常的常用藥物，主要副作用有胃腸道反應(yīng)，肝腎功能異常的患者慎用。

以阿卡波糖和伏格列波糖為代表的葡萄糖苷酶抑制劑主要作用于小腸末段延緩碳水化合物的吸收，可用于糖耐量異常的肥胖病人。但由于分解吸收的障礙，糖類在小腸被細菌酵解產(chǎn)氣增多，可引起腸脹氣、腹痛、腹瀉等。

三、胰島素增敏劑

新近上市的胰島素增敏劑可能對胰島素抵抗的肥胖患者產(chǎn)生一定的減肥作用。胰島素抵抗是引起肥胖和糖尿病的主要危險因素之一，而治療糖尿病的藥物如噻唑烷二酮類衍生物曲格列酮、噻格列酮、吡格列酮、羅格列酮，可增加肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性，在降低血糖的同時，可降低血清胰島素水平，改善脂質(zhì)代謝，降低血中甘油三酯及游離脂肪酸水平，降低極低密度(VLDL)脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，促進脂肪氧化，對糖尿病患者的肥胖及單純性肥胖患者均有輔助減肥作用，并可減少其發(fā)生心血管疾病的危險性。肝功能不全患者禁用。

中藥及減肥保健品

傳統(tǒng)中藥中有許多藥物有減肥作用，如麻黃、山楂、大黃，茶葉、可可等，它們具有作用溫和、副作用少的特點，可作為減肥藥物的輔助用藥。減肥食品主要為高纖維、少脂肪的食品，多為難于吸收或吸收較慢的成分，有時容易引起便秘、消化不良等反應(yīng)，長期服用也可造成營養(yǎng)和維生素的缺乏。對于消費者來說，選擇正確的藥物是治療成功的必要前提。選擇減肥保健品要注意以下幾點：①注意保健品的有效成份，不要從商品名上和廣告詞上判斷。②是否經(jīng)過時間和市場考驗，要選擇在市場上長期存在并信譽良好的產(chǎn)品而不是那些曇花一現(xiàn)、掀起所謂"減肥風暴"的時髦產(chǎn)品。③是否經(jīng)過專家或大規(guī)模人群驗證。

減肥是一項關(guān)系到生命安全的醫(yī)學行為，決不能看成是一種隨意的、短期的、輕松的個人行為，而且一定要在醫(yī)生的指導下進行。

（作者系第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院內(nèi)分泌科副教授、副主任醫(yī)師）