杜建，李愛花，唐小利，高百紅，黎孟楓，鄭樹森，張伯禮，徐建國，段志光，楊寶峰，樊代明，詹啟敏

（1.中國醫(yī)學科學院，北京100073；2.中山大學，廣州510080；3.浙江大學，杭州310003；4.中國中醫(yī)科學院，北京100700；5.中國疾病預防控制中心，北京102206；6.山西醫(yī)科大學，太原030001；7.哈爾濱醫(yī)科大學，哈爾濱150081；8.空軍軍醫(yī)大學，西安710032；9.北京大學醫(yī)學部，北京100191）

一、前言

在歷史上，健康曾關乎國家興替、民族存亡；在新時代，沒有全民健康，就沒有全面小康，就無法實現中華民族偉大復興。實現全民健康的重要基礎和支撐在于醫(yī)學教育。醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)是黨的“十九大”提出的教育強國、健康中國和科技強國建設的重要內容。實現上述三大戰(zhàn)略，關鍵在人才，基礎在教育。醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段，其對象包括臨床防診治人才培養(yǎng)、科技人才培養(yǎng)、公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)和中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等，涉及教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障部、科學技術部、國家中醫(yī)藥管理局等多個主管部門，是一個復雜的系統(tǒng)工程。

在實現全民健康和全面小康的新時代，科學規(guī)劃我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的適度規(guī)模與適宜結構、制定和完善適應行業(yè)需求和規(guī)律的管理體系與培養(yǎng)模式、更好地滿足人民健康需求和經濟社會發(fā)展需要，成為迫切需要研究解決的問題。中國工程院重大咨詢項目“我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)戰(zhàn)略研究”綜合組依據全國衛(wèi)生與健康大會精神、全國醫(yī)學教育改革發(fā)展工作會議精神，以及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的目標，采用信息資料研究、對標研究、調查研究、預測研究和專家咨詢等方法，在綜合分析我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)總體現狀的基礎上，以醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)總體供需平衡機制和提高人才培養(yǎng)質量為重點內容開展研究，在院校教育、畢業(yè)后教育、公共衛(wèi)生和中醫(yī)藥教育等研究的基礎上，凝練我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)面臨的重大困境與關鍵問題，充分借鑒國際經驗并根據我國國情，系統(tǒng)性、全局性、前瞻性地提出我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的總體政策建議。

二、總體現狀

醫(yī)藥衛(wèi)生各專業(yè)/領域人才培養(yǎng)的戰(zhàn)略意義和邏輯關系主要體現在五個方面：①院校教育是醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的源頭和起點；②臨床醫(yī)學人才是服務公眾醫(yī)療需求的關鍵隊伍；③醫(yī)學科技人才是建設科技強國和健康中國的核心要素；④公共衛(wèi)生人才是提高我國疾病防控能力和保障國家安全的重要力量；⑤中醫(yī)藥人才是傳承我國傳統(tǒng)文化瑰寶、發(fā)展新醫(yī)學體系的堅實保障。

從橫向（理工農醫(yī)對比）和縱向（醫(yī)學內部結構對比）兩個角度對我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)總體現狀進行了分析評估。

（一）醫(yī)學教育規(guī)模顯著增長，衛(wèi)生技術人員學歷和職稱結構逐步優(yōu)化

2011—2015年，普通高等學校醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生共279萬人，占普通高校畢業(yè)生總人數的8%，比2006—2010年增加了86萬人；醫(yī)學研究生畢業(yè)人數為29萬人，占普通高校研究生畢業(yè)人數的10.4%。從2009年“新醫(yī)改”實施以來，衛(wèi)生技術人才總量大幅增長，總數從2009年的553萬人增長到2015年的800萬人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數從2009年的233萬人增長到2015年的304萬人[1]。同時，衛(wèi)生技術人員的學歷和職稱結構逐步趨高和優(yōu)化，基本適應了醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展對人才的需求。

（二）我國醫(yī)學人才總量在理工農醫(yī)中占優(yōu)，但學歷結構和培養(yǎng)層次偏低

截至2015年年底，醫(yī)學本科及以上學歷畢業(yè)生在理工農醫(yī)四個核心學科中占16.5%，位居第三，與理學畢業(yè)人數（16.7%）大致持平，大幅低于工學畢業(yè)人數（61.6%）[2]。但醫(yī)學畢業(yè)生規(guī)模平均年度增長率最高。近5年，醫(yī)學碩士研究生畢業(yè)人數占全國研究生畢業(yè)總人數的比例一直穩(wěn)定在12%左右，自2011年起碩士研究生畢業(yè)人數開始超過理學。但獲得博士學位人才總量仍不及工學和理學，甚至不及工學的一半，這與我國改革開放與工業(yè)化進程需要大量理工人才相關。根據日本《科學與技術指標2016》的統(tǒng)計[3]，美國、日本、英國和德國等科技強國，每百萬人口中擁有博士學位最多者為醫(yī)學和理學；我國醫(yī)學博士在全國博士培養(yǎng)總量中所占比例較低?？傮w來看，我國授予醫(yī)學博士學位人數僅占6.6%，低于工學（37%）、理學（13%）、管理學（11%）和法學（8%），與文學博士學位人數相當。日本的醫(yī)學博士規(guī)模是工學的2.5倍，是理學的5倍，反映出發(fā)達國家的醫(yī)學精英教育理念。從院校層次看，我國醫(yī)學生的培養(yǎng)層次也偏低。2012年以前，中等職業(yè)院校醫(yī)學畢業(yè)生規(guī)模高于高等醫(yī)學院校，2013年這種情況開始扭轉，2016年兩類院校醫(yī)學畢業(yè)生總量基本持平。

（三）基本建立了適應行業(yè)特點的臨床醫(yī)學培養(yǎng)制度，醫(yī)學教育制度改革取得重大創(chuàng)新和突破

基本確立了以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫(yī)學專科教育+2年助理全科醫(yī)師培訓）為補充的臨床醫(yī)學培養(yǎng)模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在全國31個省區(qū)市全面實施，正在探索?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度。

三、國際經驗

（一）人才培養(yǎng)標準

醫(yī)療衛(wèi)生關乎人的生命安全和身體健康，因此決定了醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)的特殊性。一是獨特的教育模式。醫(yī)學教育區(qū)別于其他學科或行業(yè)的顯著特征是強調院校教育與工作實踐的緊密銜接，需要經歷院校教育—畢業(yè)后教育—繼續(xù)教育三階段序貫式教育。二是獨特的培養(yǎng)標準。美國臨床醫(yī)學主要以獲得醫(yī)學博士學位（MD）為醫(yī)學院校教育畢業(yè)的終點標準；以住院醫(yī)師培養(yǎng)為內容、以培養(yǎng)合格醫(yī)師為目標的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度；以培養(yǎng)?？漆t(yī)生為主要內容的繼續(xù)醫(yī)學教育制度。英國、法國、澳大利亞、日本臨床醫(yī)學教育提供5年/6年本科教育或經歷住院醫(yī)師培訓/科研訓練后獲得MD，無碩士學位。

“4+4”學制的臨床醫(yī)學教育模式始于20世紀初的北美，是世界醫(yī)學教育主流模式中的一種。該模式是從各大學多專業(yè)本科生有志學醫(yī)者中，擇其優(yōu)秀者，在完成本科教育后進入醫(yī)學院學習臨床醫(yī)學，畢業(yè)后獲得MD。此模式學制含本科教育4年，醫(yī)學院教育4年，故名“4+4”學制。其具體方式是在大學中向各種專業(yè)的本科生提供未來醫(yī)學選項：若愿意學醫(yī)，除完成本專業(yè)學習內容，從本專業(yè)畢業(yè)并取得學士學位外，在大學期間學習一定的醫(yī)學基礎課程，即所謂醫(yī)學預科（Premed）課程，如生物學、化學等，達到醫(yī)學院報考條件，之后再參加醫(yī)學院入學考核等。醫(yī)學院從這些有志于學醫(yī)的多種專業(yè)背景的大學本科生中，選擇優(yōu)秀且適于學醫(yī)者進入醫(yī)學院接受臨床醫(yī)學教育，這種模式將醫(yī)學教育定位于在多學科背景的本科教育基礎之上的研究生教育。

（二）供需平衡機制

醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)供需機制國際經驗研究表明，美國和英國是精英、均質教育，主要以住院醫(yī)師崗位量決定醫(yī)學生的招生量，或以獲得生均撥款的學生數量作為控制招生規(guī)模的手段，兩國均重視臨床醫(yī)學教育招生規(guī)模的科學評價與預測[4～7]。對我國的啟示包括：醫(yī)學人才培養(yǎng)需要跨部門的宏觀統(tǒng)籌與調控；人才供需平衡需要充分考慮經費投入與醫(yī)生就業(yè)特征；從事畢業(yè)后教育的醫(yī)學生作為“社會人”與培訓基地對接；采用醫(yī)學院“嚴進嚴出”和醫(yī)生準入的高門檻等質量要求限制培養(yǎng)數量等。

四、關鍵問題

通過調查研究、專家咨詢等方式，我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)面臨的重大問題包括以下五個方面。

（一）適應醫(yī)學教育特殊規(guī)律的管理體制機制仍待改革和完善

醫(yī)學教育獨立辦學模式已獲得衛(wèi)生系統(tǒng)共識，但在高校系統(tǒng)仍存在分歧，特別是平衡“雙一流”建設對學術論文的重視與醫(yī)學教育的最終目的是培養(yǎng)合格醫(yī)生之間的矛盾；醫(yī)學教育作為一項復雜的系統(tǒng)工程，統(tǒng)一領導、職責明晰、監(jiān)督獨立的國家醫(yī)學教育體系尚未建立。

（二）學制多樣導致無法實現臨床醫(yī)生的均質化培養(yǎng)

我國中專、大專、本科、碩士、博士畢業(yè)的醫(yī)學人才都能當醫(yī)生，由于培養(yǎng)模式不統(tǒng)一，導致醫(yī)生水準參差不齊，無法形成優(yōu)質、可靠的醫(yī)療體系，也在很大程度上傷害了醫(yī)療體系的均等化和公平化。住培和專培基地（醫(yī)院）師資水平差異和對醫(yī)學教育重視程度也會影響臨床醫(yī)生的均質化培養(yǎng)。

（三）多學科內在交叉的醫(yī)學教育模式有待建立

醫(yī)學遠不止是科學，醫(yī)學是人學和社會學。醫(yī)學發(fā)展需要多學科支撐。我國的醫(yī)學生培養(yǎng)無論是5年學制還是8年學制，都是從本科開始就接受醫(yī)學教育，其數理和工程背景較弱影響了其交叉融合的創(chuàng)新能力。目前，我國僅有北京協(xié)和醫(yī)學院在2018年9月正式開始實施 “4+4”學制臨床醫(yī)學教育模式，從大學招收不同學科背景的本科生。所招錄醫(yī)學生有多學科本科教育背景和多學科的知識、技能、思維，注入了多學科的“DNA”。此外，公共衛(wèi)生人才以傳統(tǒng)五大衛(wèi)生為主干課程，缺乏管理學、社會學、心理學等方面內容，且臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生銜接不夠緊密。

（四）人才培養(yǎng)規(guī)模、結構和質量供需失衡

醫(yī)藥衛(wèi)生人才總量與日益增長的健康需求相比仍然不足；高校擴招與生源質量（社會大環(huán)境）下降導致人才培養(yǎng)質量整體下滑，國內開展醫(yī)學院教育的院校過多、招生人數過多，造成臨床醫(yī)生質量參差不齊。人才供需結構性失衡，醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)供需平衡機制尚未建立。公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學人才培養(yǎng)的數量和質量還不能滿足新時期衛(wèi)生與健康工作從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變的需求；中醫(yī)藥人才隊伍呈現“兩頭薄、中間弱”現象：前者是指高層次領軍人才極度短缺，掌握中醫(yī)辨證論思維和能力的全科醫(yī)生人數太少，后者是指廣大中醫(yī)?？漆t(yī)師的中醫(yī)臨床思維和中醫(yī)解決臨床問題的能力有待提高。

（五）人才發(fā)展的政策環(huán)境亟待完善

崗位吸引力與職業(yè)認同感下降導致醫(yī)學人才流失嚴重；人事薪酬制度改革進程尚缺乏突破性創(chuàng)新，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓數量與質量不足，“下得去、留得住、用得好、能發(fā)展”的培養(yǎng)、使用和激勵機制尚待完善。公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學行業(yè)薪資相對待遇低、職業(yè)晉升難、工作強度大、社會地位不高導致公共衛(wèi)生人才流失嚴重?？蒲袑虻尼t(yī)生評價體系不適應職業(yè)特點，導致論文撤稿事件頻發(fā)，嚴重影響我國國際形象；海歸人才與本土人才的待遇失衡，“帽子”導向的評價機制導致人才無序流動。

五、政策建議

圍繞“以疾病為中心的人才培養(yǎng)體系向以健康為中心的人才培養(yǎng)體系轉變”的核心理念，從戰(zhàn)略定位、招生、培養(yǎng)、培訓、使用和政策環(huán)境等多因素和多環(huán)節(jié)，以及針對公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥人才以及醫(yī)學科技人才，提出我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的七項政策建議。

（一）在國家層面建立宏觀管理協(xié)調機制

繼續(xù)提升醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)在教育強國、健康中國和科技強國建設中的戰(zhàn)略定位。建議在國家層面組建跨部門的國家醫(yī)學教育委員會，作為醫(yī)學教育宏觀管理協(xié)調機構，作為國家級醫(yī)學教育管理、指導和監(jiān)督機構。

建議全社會促成高等教育系統(tǒng)關于醫(yī)學院校獨立辦學模式的共識建立，綜合性大學應準確把握醫(yī)學教育的特殊規(guī)律，實化、完善醫(yī)學院部職能，加強醫(yī)學院對醫(yī)學教育的統(tǒng)籌協(xié)調，保障醫(yī)學教育整體性發(fā)展。

世界科技強國的興起均伴隨著醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新的崛起及其在國家科技創(chuàng)新體系中地位的躍升，醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新水平已成為世界科技強國的重要標志，建議我國實施醫(yī)學科技優(yōu)先戰(zhàn)略，將醫(yī)學人才培養(yǎng)和醫(yī)學科技創(chuàng)新作為我國高等教育和科技創(chuàng)新的優(yōu)先和重點領域。

（二）分階段逐步實現醫(yī)學教育精英化和均質化

建議制定國家醫(yī)學教育中長期發(fā)展規(guī)劃，建立人才需求動態(tài)監(jiān)測與預警機制；建議在確保規(guī)范化培訓（規(guī)培）基地均質化培訓的基礎上，逐步建立以畢業(yè)后教育崗位約束院校教育規(guī)模和結構的人才供需平衡機制。

建議推進從以傳統(tǒng)學科（解剖、組胚）為中心，到以器官系統(tǒng)與臨床問題為中心的醫(yī)學教育課程體系改革。隨著我國人口的老齡化，建議推動從“治療為主”到“生命健康全周期預防、治療、康養(yǎng)”轉變的課程體系改革；推進以人工智能、大數據、組學等前沿科學為代表的新一輪科技革命和產業(yè)變革對醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)信結合和醫(yī)學人文融通發(fā)展的課程體系改革。

臨床醫(yī)生的培養(yǎng)應堅持適度或缺原則，在保證質量的基礎上談數量。立足當前基層人才短缺的國情，建議分階段逐步實現醫(yī)學教育精英化培養(yǎng)，除部屬醫(yī)學院校外，省屬醫(yī)學院校逐步全面實施一本招生，未來考慮逐步取消為解決基層邊遠需要暫時性和過度性的“3+2”（3年臨床醫(yī)學?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓）政策，逐步實現以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）為主，實現統(tǒng)一均質培養(yǎng)。

改革八年制臨床醫(yī)學教育，培養(yǎng)具有綜合素質的精英人才。建議加強八年制醫(yī)學生通識教育和基礎教育，融入前沿學科教育；探索以綜合學科（生命科學、理學、工學、人文學科）為生源的臨床醫(yī)學“4+4”或“3+5”精英教育改革試點，從綜合性大學的非醫(yī)學類專業(yè)中招收優(yōu)秀學生就讀臨床醫(yī)學博士。建立政策配套支持，培養(yǎng)“多學科背景”“復合型”高層次醫(yī)學人才。

（三）將規(guī)培與學位并軌，并推進醫(yī)生由單位人過渡為行業(yè)人

臨床醫(yī)學專業(yè)的唯一目標是培養(yǎng)優(yōu)秀合格的臨床醫(yī)生。建議逐步取消臨床醫(yī)學碩士和博士招生統(tǒng)考制度，取消學位論文制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格后直接授予臨床醫(yī)學碩士學位，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格后直接授予臨床醫(yī)學博士學位。對于預從事研究型醫(yī)院的基礎研究或臨床研究崗位的科研型醫(yī)生，同時再攻讀科學博士學位（PhD），作為“醫(yī)師科學家”（MD+PhD）。

建議加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的全面落實，保障規(guī)范化培訓教學投入，提高教學質量，確保規(guī)培基地均質化培訓；盡快培養(yǎng)一批經過正規(guī)醫(yī)學教育、接受過全科規(guī)培的全科醫(yī)師隊伍；探索并試點建立標準化、專業(yè)化的專科醫(yī)師培訓制度。

在上述標準化培養(yǎng)的基礎上，逐漸把醫(yī)生由單位人過渡為行業(yè)人或社會人。促進醫(yī)生的身份、養(yǎng)老、醫(yī)療保險社會化，由社會保障系統(tǒng)提供，真正推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)療資源流動。

（四）加快人事薪酬制度和評價制度改革試點與實施

建議在保證醫(yī)療服務高質量發(fā)展的前提下，從社會配套、子女教育、經濟收入、職業(yè)發(fā)展等方面綜合施策。建議加快提高醫(yī)生薪酬待遇政策落地，特別是針對基層醫(yī)生，通過薪酬體系設計，引導好的醫(yī)生、醫(yī)療資源向基層轉移，把常見病、多發(fā)病、小病全在基層解決。

建議建立基層人才專項激勵制度。在本科實習、全科醫(yī)生培訓完成階段，選派愿意到基層工作的醫(yī)師并為其后續(xù)的個人發(fā)展和合理流動提供政策保障。

建議以提升臨床業(yè)務能力水平和解決臨床應用問題為導向，堅持遵循規(guī)律、科學評價、分類推進、激勵創(chuàng)新的原則，更加科學合理地看待論文的價值，不把論文指標作為所有類別、所有層級人員職稱申報資格的基本條件，根據不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構、不同專業(yè)和崗位衛(wèi)生人才的特點建立更具針對性的評價標準，探索建立更加符合醫(yī)療衛(wèi)生機構特點和有利于激發(fā)臨床研究人員創(chuàng)新的考核評價體系。建議以國家臨床醫(yī)學研究中心為試點。

（五）構建以大健康為中心的公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系

建議構建大健康公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，即院校教育—畢業(yè)后教育—繼續(xù)教育體系。院校教育的本科生強調“核心能力”，學術學位研究生強調“創(chuàng)新能力”，專業(yè)學位研究生和繼續(xù)教育強調“崗位勝任力”。在畢業(yè)后教育階段建立公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)培制度，納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系統(tǒng)一管理。

建議規(guī)范本科教育：穩(wěn)定（中西部）/適度壓縮（東部）并存；建議優(yōu)化研究生教育：培養(yǎng)公共衛(wèi)生專業(yè)學位碩士（MPH）；減少學術型碩士（逐漸以博士為主）；試點公共衛(wèi)生專業(yè)學位博士培養(yǎng)；減少（西部）/停止（中東部）公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學?？粕猩?。

建議建立公共衛(wèi)生院校準入、專業(yè)準入、職業(yè)準入的國家標準。建議寬口徑培養(yǎng)公共衛(wèi)生復合型人才，將專業(yè)學位研究生入口拓寬至相關行業(yè)，不局限于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。

建議加強用人單位人才培養(yǎng)能力，推動省級疾病預防與控制中心（CDC）直屬于高校，培養(yǎng)“雙師型”公共衛(wèi)生師資隊伍；建議落實政府在公共衛(wèi)生教育改革中的完全責任，建立政府主導、國家衛(wèi)生健康委員會牽頭、多部門合作、全社會參與的機制，優(yōu)化公共衛(wèi)生人才發(fā)展的環(huán)境與政策保障。

（六）積極推動“師承教育+學位教育”為特色的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)體系

探索中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓新模式，深化中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)及學位銜接改革試點，將高層次師承教育與學位教育掛鉤。

完善中醫(yī)長學制人才培養(yǎng)模式，加大基于傳承的拔尖創(chuàng)新人才培養(yǎng)。深化中醫(yī)藥傳承博士后項目，將國家的博士后制度與中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)相結合，培養(yǎng)中醫(yī)藥傳承年輕高層次人才和中堅力量。推進中西醫(yī)結合醫(yī)師的培養(yǎng)模式和機制。

（七）建立國家健康研究基金，提升我國臨床研究創(chuàng)新能力

對我國醫(yī)學科技創(chuàng)新現狀的基本判斷：基礎研究發(fā)展迅速，臨床研究和新藥研發(fā)創(chuàng)新能力弱，導致我國人群防診治指南缺乏本土證據；我國95%的專利藥、95%的醫(yī)療設備被國外公司壟斷，成為看病貴的主要原因。我國的臨床研究經費僅有基礎研究經費的1/4，而美國基本是1∶1[8,9]。因此需要平衡基礎研究與臨床研究的投入，并向后者傾斜，促進臨床研究能力提升。目前我國競爭性和常規(guī)性的基金項目只有國家自然科學基金，借鑒美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）、日本醫(yī)學研究與開發(fā)機構（AMED）、法國醫(yī)學與健康研究院（INSERM）等，建立我國國家健康研究基金，定位為重點資助臨床研究，與國家自然科學基金（側重基礎研究）形成互補。