馮立中　丁長(zhǎng)明

病人嚴(yán)重感染，高燒不退，但是多種抗生素用上了卻絲毫沒有效果。那些曾被譽(yù)為“生命保護(hù)神”的藥物，現(xiàn)在到底怎么了？很多曾在細(xì)菌面前英勇善戰(zhàn)、驍勇無(wú)比的抗生素，今天還能不能承擔(dān)起保護(hù)人類健康的重任？

最近，記者走訪了設(shè)在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的安徽省細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心。中心負(fù)責(zé)人李家斌博士剛寫完一份安徽省2004年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告，準(zhǔn)備上報(bào)省衛(wèi)生廳。利用李博士的一點(diǎn)空隙時(shí)間，記者采訪了他，聽他介紹了藥物世界的一些隱憂和期望。

細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性是必然的

“細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性是必然的，只是時(shí)間早晚的問題?！币灰娒胬罴冶缶蛯?duì)記者這么說。和自然界其他生物的生存法則一樣，“優(yōu)勝劣汰”同樣適用于細(xì)菌在自然界的生存和延續(xù)。在某種抗生素的強(qiáng)力打擊下，絕大多數(shù)細(xì)菌很快死亡了，但是總有一些“抵抗力”強(qiáng)的細(xì)菌逃過去，生存下來(lái)。慢慢地，這些經(jīng)過抵抗的細(xì)菌就有了抵御這種抗生素的能力，并形成基因突變，而且能把這種“抵抗基因”遺傳到下一代，這就產(chǎn)生了細(xì)菌的“耐藥性”。當(dāng)然，如果抗生素沒有被濫用，細(xì)菌很少接觸抗生素，那么耐藥性產(chǎn)生會(huì)晚一些。

據(jù)李家斌介紹，目前國(guó)外的資料表明，一種新抗生素一般的壽命是10年，如果我們精心呵護(hù)，或許可以延長(zhǎng)其壽命；但是如果不加節(jié)制地使用，就會(huì)增加細(xì)菌基因突變幾率，從而加速“死亡”。

面對(duì)細(xì)菌耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)，2004年，安徽省建立了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心，并在全省設(shè)立了覆蓋各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的41個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，打響了艱難的細(xì)菌耐藥“阻擊戰(zhàn)”。

許多一線抗生素吃了白吃

在記者看到的安徽省2004年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告中，匯集了當(dāng)年安徽省13家醫(yī)院從臨床標(biāo)本中分離出的所有菌株，以及對(duì)這些菌株進(jìn)行的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。這13家醫(yī)院包括省、市、縣三級(jí)醫(yī)院，分布在皖南、皖中、皖北等不同地域。

分離出的細(xì)菌中，共有革蘭氏陰性菌251株，33種；革蘭氏陽(yáng)性菌95株，13種。各家醫(yī)院分別對(duì)這些細(xì)菌采用14種和15種抗生素進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果非常令人吃驚：哌拉西林、頭孢噻肟納、頭孢曲松納、頭孢呋辛納、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等十幾種臨床常用的抗生素的耐藥率超過50％！換句話說，這些我們平日拿來(lái)治病救命的藥物中，有半數(shù)以上已經(jīng)成了“跛足殺手”，超過一半的細(xì)菌根本不再畏懼它，而對(duì)部分患者來(lái)說，這樣的藥吃了也白吃！

像大葉性肺炎，主要是由肺炎球菌引起，以前青霉素是治療大葉性肺炎的特效藥，治一個(gè)好一個(gè)。而如今肺炎球菌對(duì)青霉素的耐藥率超過50％。還有那些三代頭孢，過去都被列為“三線藥”，別的藥物治療無(wú)效才能沖上去救命的，如今許多也成了“銀樣蠟槍頭”。李博士說，由于青霉素使用時(shí)間長(zhǎng)，耐青霉素的肺炎球菌的出現(xiàn)是一個(gè)世界性的現(xiàn)象。但是國(guó)外三代頭孢的耐藥率遠(yuǎn)比國(guó)內(nèi)要低，這是我們?yōu)E用造成的。

臨床敏感藥物已經(jīng)屈指可數(shù)

臺(tái)灣曾經(jīng)有報(bào)道說，在某醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房里，檢出一種叫“鮑氏不動(dòng)桿菌”的細(xì)菌，這種細(xì)菌對(duì)所有的抗生素都耐藥，以致醫(yī)生面對(duì)患者無(wú)藥可用，只能眼巴巴地看著患者病情惡化而束手無(wú)策。

就在安徽省的這份監(jiān)測(cè)報(bào)告中，耐藥率低于10％的抗生素只剩下頭孢哌酮納－舒巴坦等寥寥幾種。專家在報(bào)告中建議，出現(xiàn)革蘭氏陰性菌感染應(yīng)該首選舒普深等酶抑制劑復(fù)合藥物，如果還是不能控制感染，則救命的只能是碳青霉烯類抗生素了。對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性菌，效果稍好的有喹諾酮類藥，現(xiàn)在的王牌還是萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素，在這份報(bào)告里，這支“王牌軍”對(duì)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等的耐藥率是零。但是李家斌告誡說，這些藥物如果被濫用，也可能很快會(huì)出現(xiàn)耐藥菌株，國(guó)外已經(jīng)報(bào)道分離出耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道說其耐藥率正在上升。

臨床用藥應(yīng)該接受藥師指導(dǎo)

“醫(yī)生兩招，用藥動(dòng)刀”，如果沒有了有效的藥物，醫(yī)生將無(wú)計(jì)可施，寸步難行。為了降低抗生素耐藥率，醫(yī)生應(yīng)該在臨床用藥過程中，聽聽藥師的建議。同時(shí)，群眾的用藥理念也應(yīng)該更加科學(xué)和理性。

李家斌說，醫(yī)生首先要防止抗菌藥的濫用。像感冒咳嗽，大多數(shù)醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，往往給患者開抗生素，其實(shí)在呼吸道感染中，90％以上不是細(xì)菌感染，吃抗生素不僅費(fèi)錢，而且無(wú)效。還有很多所謂的“預(yù)防性用藥”也存在濫用的問題，預(yù)防性用藥應(yīng)該有指征，如燒傷、外科清創(chuàng)、腸道手術(shù)、肝硬化后大出血等情況下，應(yīng)該使用抗生素防止出現(xiàn)感染，但是在大多數(shù)情況下，不一定要使用抗生素。外科醫(yī)生應(yīng)該在營(yíng)造無(wú)菌環(huán)境、強(qiáng)化無(wú)菌操作上多花工夫，而不是一動(dòng)刀都讓患者吃抗生素。

還有，目前國(guó)內(nèi)在患者應(yīng)用抗生素前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)開展得太少，很多用藥都是盲目的，李家斌說這和相關(guān)的技術(shù)耗時(shí)太長(zhǎng)有關(guān)。目前的藥物敏感試驗(yàn)要4～5天才能出報(bào)告，病人的病情往往等不起；而如果采用PCR技術(shù)，雖然時(shí)間是快了，只要2～3小時(shí)，但是這種技術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，結(jié)果不可靠。

現(xiàn)在有很多群眾生病后不去醫(yī)院，而是自己到藥店買點(diǎn)藥吃?！翱咕帒{處方購(gòu)買”的規(guī)定目前實(shí)施情況并不理想，買抗生素還是很容易。很多專家都建議，市民應(yīng)該清理一下自己的“家庭小藥箱”，抗生素最好不要隨便吃，否則很可能給自己帶來(lái)重大隱患。

讓耐藥抗生素“休養(yǎng)生息”

李家斌建議，在全省范圍內(nèi)停用頭孢曲松納、頭孢噻肟納、頭孢呋辛納等藥物，因?yàn)檫@些藥物的耐藥率太高了，繼續(xù)使用不僅浪費(fèi)資源，推動(dòng)耐藥率繼續(xù)攀高，而且會(huì)耽誤患者的病情，甚至貽誤治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

但是，停用也不是拋棄這些藥物。李家斌說，可以采用“輪流用藥”的方式，讓這些已經(jīng)“疲憊萬(wàn)分”的藥物“休養(yǎng)生息”，過1～2年后，這些藥物有可能起死回生。他舉了幾個(gè)例子如復(fù)達(dá)欣，前些年的耐藥率超過50％，目前停藥已經(jīng)1年多了，耐藥率降到30％以下。還有像復(fù)方新諾明，前些年用得很多，后來(lái)耐藥率逐步上升被停用，如今的藥敏試驗(yàn)表明，它已經(jīng)成了治療嗜麥芽窄食單孢菌感染的首選藥物。

多家醫(yī)院共用同樣藥助長(zhǎng)耐藥

李家斌建議說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品集中招標(biāo)采購(gòu)時(shí)應(yīng)該聽聽藥物專家的意見，因?yàn)閹资?、幾百家醫(yī)院同時(shí)使用同一種藥物，很可能會(huì)使“目標(biāo)細(xì)菌”的耐藥率迅速上升，這樣，雖然價(jià)格降下來(lái)了，但是藥物的效果卻可能丟失了。他還建議省衛(wèi)生行政部門將這份報(bào)告轉(zhuǎn)發(fā)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供醫(yī)生用藥時(shí)參考。據(jù)說他們還計(jì)劃每季度都發(fā)布一份這樣的報(bào)告，以促使臨床更好地合理用藥，讓抗生素更有效地為群眾的健康服務(wù)。

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關(guān)于鮑氏不動(dòng)桿菌

2004年9月，有報(bào)道稱，由于濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌不斷變異，一種無(wú)藥可治的超強(qiáng)細(xì)菌“全抗藥性鮑氏不動(dòng)桿菌”在臺(tái)灣多家醫(yī)院蔓延，感染這種細(xì)菌會(huì)造成嚴(yán)重的敗血癥與肺炎，患者的死亡率高達(dá)60％。

1998年之前，世界上沒有“全抗藥性鮑氏不動(dòng)桿菌”的記錄，到2000年，臺(tái)大醫(yī)院已從77名病患身上分離出199株“全抗藥性鮑氏不動(dòng)桿菌”。研究報(bào)告顯示，到2002年，共治療30名感染“全抗藥性鮑氏不動(dòng)桿菌”的敗血癥患者，其中有18人死亡。

臺(tái)大醫(yī)院感染科醫(yī)生說，“全抗藥性鮑氏不動(dòng)桿菌”是接觸傳染，會(huì)借助人手或器材傳播，尤其醫(yī)護(hù)人員，如果忘了洗手就去照顧下一位病人，就容易在病人中交叉?zhèn)魅?。呼吸器?dǎo)管、氣管插管、尿管、血液導(dǎo)管等各種導(dǎo)管都是此菌喜歡的生存環(huán)境，因此使用這些導(dǎo)管的病患也更有可能感染。有報(bào)道說，對(duì)感染“全抗藥性鮑氏不動(dòng)桿菌”的病人，首要對(duì)策是隔離，并同時(shí)使用兩種抗生素，不過，有沒有效還沒有把握。

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抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2004年10月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部公布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?！吨笇?dǎo)原則》將抗菌藥物分為非限制類、限制類和排除類三類。非限制類抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證實(shí)安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制類抗菌藥物是指需要根據(jù)患者狀況、人群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進(jìn)行限制使用的抗菌藥物；排除類抗菌藥物是指新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料還比較少。對(duì)上述三類抗菌藥物進(jìn)行不同處方管理。

《指導(dǎo)原則》要求，抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)，三級(jí)醫(yī)院要建立微生物實(shí)驗(yàn)室，不具備條件的二級(jí)醫(yī)院依托鄰近實(shí)驗(yàn)室開展臨床微生物監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

《指導(dǎo)原則》要求，抗菌藥物使用必須具有明確適應(yīng)癥。由細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致感染，具備指證時(shí)可使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物。根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物，危重患者等先給予抗菌經(jīng)驗(yàn)治療，獲得敏感試驗(yàn)結(jié)果后調(diào)整給藥方案。

（本文轉(zhuǎn)引自《健康報(bào)》）