楊玉芝　侯　英

專家簡(jiǎn)介

楊玉芝教授，黑龍江省醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，兼任中華糖尿病學(xué)會(huì)委員，黑龍江省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，《中華糖尿病》雜志、《中華中西醫(yī)結(jié)合》雜志編委等職務(wù)。

治療糖尿病的口服藥主要有四大類。不同降糖藥物因作用機(jī)制不同而用法不同，且多與進(jìn)餐時(shí)間相關(guān)聯(lián)。臨床上經(jīng)常遇到因降糖藥物用法不合理而影響療效的情況。那么如何合理安排服藥時(shí)間呢？

胰島素促泌劑

又分為兩類：

磺脲類（SUs）：第一代藥物有甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲等。第二代藥物有格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡噠，控釋片為瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）和格列喹酮（糖適平）、格列美脲（伊瑞、亞莫利）等。

降糖原理：主要通過刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生和釋放胰島素來降糖。

此類藥物的服用時(shí)間在餐前半小時(shí)，對(duì)餐后血糖的降糖效果優(yōu)于進(jìn)餐時(shí)或餐后服藥。一般每日服藥2～3次，其降糖作用不依賴血糖濃度，故應(yīng)預(yù)防低血糖的發(fā)生。但此作用有賴于機(jī)體尚存一定數(shù)量（30%以上）有功能的胰島β細(xì)胞，因此應(yīng)用磺脲類的前提是β細(xì)胞有一定功能。

格列吡嗪：該藥物口服吸收快而完全，3分鐘后可使血清胰島素水平升高，1～2小時(shí)達(dá)高峰，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)12～24小時(shí)，半衰期為3～6小時(shí)。用法：每日2～3次，餐前口服。

格列齊特：口服后從胃腸道迅速吸收，血漿濃度高峰在服藥后2～6小時(shí)，體內(nèi)蛋白結(jié)合率為94.2%，半衰期為12小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)12～24小時(shí)。達(dá)美康適用于2型糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，而且其發(fā)生低血糖的情況較少。用法：每日1～2次，一般早、晚餐前服用。

格列喹酮：主要特點(diǎn)是口服后吸收，2～3小時(shí)出現(xiàn)血漿濃度高峰，8～10小時(shí)后血中幾乎測(cè)不出。代謝產(chǎn)物95%從膽道經(jīng)腸隨糞便排出，僅有5%從腎臟排出。因此，糖適平適合老年糖尿病患者，尤其伴輕、中度腎功能減退者。用法：每日2～3次，餐前口服。

格列吡嗪控釋片：為控釋片，一般每日一次，早餐前服用，不可將藥片掰開?？诜?小時(shí)起效，6～12小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰。服藥5天后，血糖濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。

格列美脲：是目前最新一代的磺脲類藥物。對(duì)不同血糖濃度調(diào)節(jié)胰島素分泌的反應(yīng)速度快，能夠高效而持久地發(fā)揮降糖作用。格列美脲還可以根據(jù)血糖的水平調(diào)節(jié)胰島素釋放。在節(jié)省胰島素釋放的同時(shí)有效地降低血糖，低血糖的發(fā)生率極低。同時(shí)避免了體重增加。另外，格列美脲對(duì)心血管的影響也較小?？梢悦咳?次給藥，服用方便，適宜老年糖尿病患者應(yīng)用。

非磺脲類胰島素促泌劑：包括瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）和那格列奈（唐力）。

降糖原理：與磺脲類類似，也作用在胰島β細(xì)胞，促進(jìn)胰島素的產(chǎn)生和釋放，但結(jié)合位點(diǎn)與磺脲類不同。其降糖作用快而短，模擬胰島生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖。尤其適合老年糖尿病患者。一般每日2～3次，進(jìn)餐前或進(jìn)餐時(shí)口服，無須餐前半小時(shí)，不進(jìn)餐不服藥。

瑞格列奈：為苯甲酸衍生物，于餐前口服，不進(jìn)餐不服藥。

那格列奈：為D-苯丙氨酸衍生物，其作用有賴于血糖水平，故低血糖發(fā)生率低。

雙胍類

降糖靈（苯乙雙胍）國(guó)外現(xiàn)已淘汰，主要為二甲雙胍（迪化唐錠、格華止、美迪康等）。

降糖原理：該類藥主要作用機(jī)制包括提高外周組織（如肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取和利用；通過抑制糖異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。

該類藥為治療2型糖尿病的基本藥物，尤其對(duì)于肥胖者為首選。對(duì)血糖在正常范圍者無降糖作用，單獨(dú)用藥不引起低血糖，與磺脲類合用則可增強(qiáng)其降血糖作用。該類藥物無肝腎損害，長(zhǎng)期應(yīng)用安全可靠。禁用于酮癥酸中毒，也不宜用于孕婦和哺乳期婦女。

常見不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，故應(yīng)餐后立即服藥或餐中服藥，并以小劑量（半片，0.25克/次）起量，可減輕不良反應(yīng)，一般每日服藥2～3次。

葡萄糖苷酶抑制劑

主要包括卡波糖（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）。

降糖原理：食物中淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸粘膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶抑制劑就是抑制這一類酶，可延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，可作為2型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者。

可單獨(dú)用藥或與磺脲類、雙胍類合用。2型糖尿病患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用葡萄糖苷酶抑制劑有助于降低餐后高血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉，經(jīng)治療一個(gè)時(shí)期后可減輕。單用本藥不引起低血糖，但如與磺脲類或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。本藥在腸道吸收甚微，故無全身不良反應(yīng)，但對(duì)肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者，也不宜用于孕婦、哺乳期婦女和兒童。

服用方法是進(jìn)餐時(shí)與第一口食物嚼碎后服用。飲食成分中應(yīng)有一定量的碳水化合物，否則葡萄糖苷酶抑制劑不能發(fā)揮作用。

阿卡波糖：主要通過抑制α-淀粉酶（在降解大分子多糖中起重要作用的酶）起作用，每次50毫克（最大劑量可增加到100毫克），每日3次。

伏格列波糖：主要通過抑制麥芽糖酶和蔗糖酶起作用，每次0.2毫克，每日3次。

胰島素增敏劑

為噻唑烷二酮類，包括羅格列酮（文迪雅、太羅）、吡格列酮（艾?。┑取?/p>

降糖原理：提高細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗，故為胰島素增敏劑。目前認(rèn)為2型糖尿病發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗有關(guān)，早期應(yīng)用此類藥物可以從根本上改變病情?？蓡为?dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2型糖尿病患者，尤其胰島素抵抗明顯者。但不宜用于治療1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女和兒童。

服藥時(shí)間大約在每天同一時(shí)間，與是否進(jìn)餐無關(guān)。本類藥物的主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。用藥前和用藥中應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍，則不用或停用。

首個(gè)制劑曲格列酮因有肝損害不良反應(yīng)已停止使用。現(xiàn)在有兩種制劑：

羅格列酮：用量為4～8毫克/天，每日1次或分2次口服。

吡格列酮：用量為15～30毫克/天，口服每日1次。

各類降糖藥的特點(diǎn)詳見附表。