張連記

病例

廚師劉師傅，40歲，身高170厘米，體重85公斤。平時(shí)食欲很好，食量很大。2年前發(fā)現(xiàn)患有2型糖尿病。他的空腹胰島素為28mU／L(正常值為5～20mU／L)，明顯高于正常值，而空腹血糖達(dá)到了9．6mmoL／L，證明劉師傅存在胰島素抵抗。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，劉師傅經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉，并給予口服胰島素增敏劑太羅(羅格列酮鈉)4毫克，每日1次，二甲雙胍500毫克，每日3次。經(jīng)過(guò)一年多的治療，他的體重下降了13公斤，空腹及餐后2小時(shí)血糖都控制在正常范圍內(nèi)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

解讀

2型糖尿病的發(fā)病與胰島素抵抗和(或)胰島B細(xì)胞的分泌功能缺陷有關(guān)。90％以上的2型糖尿病患者在病程中都伴有不同程度的胰島素抵抗，而超重和肥胖常是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要因素。劉廚師在檢查中發(fā)現(xiàn)空腹胰島素水平高于正常，但空腹血糖卻不能下降，這足以說(shuō)明劉廚師體內(nèi)存在較嚴(yán)重的胰島素抵抗即胰島素不能有效地發(fā)揮降低血糖的作用。

胰島素增敏劑(如太羅)的主要作用是增強(qiáng)胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗，從而促進(jìn)血糖的轉(zhuǎn)化和利用。同時(shí)，還有保護(hù)胰島B細(xì)胞、延長(zhǎng)B細(xì)胞壽命的功能。研究還發(fā)現(xiàn)，胰島素增敏劑也有保護(hù)血管內(nèi)皮的功能，可預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。由于胰島素增敏劑不刺激胰島素的分泌，長(zhǎng)期應(yīng)用也不會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。主要的不良反應(yīng)是個(gè)別患者可能出現(xiàn)短暫輕微水腫。

胰島素增敏劑可與任何一類(lèi)口服降糖藥物或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。但對(duì)于體型肥胖的患者來(lái)說(shuō)，合用二甲雙胍能夠起到疊加療效、取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果。這是因?yàn)槎纂p胍也具有一些胰島素增敏的作用，同時(shí)還可減輕體重、降低血脂，減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收等功能。

針對(duì)劉師傅的病情，為什么不選擇胰島素增敏劑與其他口服降糖藥物合用呢?這是因?yàn)?，如果與促泌劑(磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi))合用，這兩類(lèi)藥物是通過(guò)不同的方式刺激胰島素的分泌來(lái)降低血糖的，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)增加體重，這顯然不適合劉廚師。而α-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖等)的作用主要是通過(guò)延緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收來(lái)降低餐后血糖，如果與增敏劑合用，理論上也可以，但這類(lèi)藥物其價(jià)格比二甲雙胍貴得多，且減肥作用不明顯，在治療上沒(méi)有太多的優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)生給劉師傅制訂的治療方案中，最關(guān)鍵的問(wèn)題是嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉，首先把體重減下來(lái)，爭(zhēng)取達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。如果不能做到這兩點(diǎn)，再好的藥物組合也很難達(dá)到理想的治療效果?？磥?lái)，對(duì)于超重和肥胖的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，在控制飲食和鍛煉的基礎(chǔ)上，采取胰島素增敏劑與二甲雙胍的配伍應(yīng)用，無(wú)疑是一種良好的治療方案。

(編輯／鐘卉)