蔣明倬

在中央層面，醫(yī)改方案最終版本依然未有定局，而地方醫(yī)改探路之舉則此起彼伏。本刊選擇青島、深圳作為兩個(gè)樣板，因?yàn)樗麄兇碇t(yī)改的兩個(gè)方向：以公立醫(yī)院為主體，進(jìn)而吸引社會(huì)資本做大做強(qiáng)，還是公立、民營(yíng)一視同仁準(zhǔn)入，讓患者自己去選擇。青島試驗(yàn)，需要面對(duì)的是公共資源如何對(duì)應(yīng)社會(huì)資本進(jìn)行量化的質(zhì)疑；而深圳的問題則是，民營(yíng)醫(yī)院如何克服先天不足，超越公立醫(yī)院“有效補(bǔ)充”的角色

爭(zhēng)議四起的時(shí)候，青島市衛(wèi)生局寧可沉默，兩位局長(zhǎng)對(duì)于媒體避不見面。

今年10月27日，青島市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)魏仁敏去北京開會(huì)，在中國(guó)醫(yī)療投資高峰論壇上，做了一個(gè)題為《公立醫(yī)院投資策略選擇》的報(bào)告。報(bào)告中提及了今年青島市中心醫(yī)院已經(jīng)成功向社會(huì)融資8000萬(wàn)元，并透露青島市目前正醞釀出臺(tái)《青島市衛(wèi)生局直屬單位對(duì)外經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理辦法 (暫行)》，將允許青島市衛(wèi)生局直屬各單位從事對(duì)外籌資、租賃、投資及合作等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

這一信息被媒體解讀成“青島將鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院”，傳出后，在各媒體和網(wǎng)絡(luò)論壇上都引起熱議，反對(duì)者的聲音占了絕大多數(shù)。青島市衛(wèi)生局備感壓力。

無(wú)奈之下，11月5日，青島市衛(wèi)生局的局長(zhǎng)曹勇主動(dòng)約了青島當(dāng)?shù)孛襟w澄清：青島市衛(wèi)生局的工作是對(duì)公立醫(yī)院吸收社會(huì)資金的進(jìn)行“控制、規(guī)范”而非鼓勵(lì)。

然而這并沒能使?fàn)幷撈较ⅲ瑺?zhēng)論的范圍已經(jīng)大大超出青島一個(gè)城市。而事實(shí)上，在很多城市里社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，甚至公立醫(yī)院的股份制改造，已經(jīng)在人們并沒有覺察的時(shí)候悄悄地進(jìn)行，社會(huì)資本可以或不可以進(jìn)入公立醫(yī)院實(shí)際上早已不再是問題，問題的關(guān)鍵只能是如何規(guī)范、引導(dǎo)。

醫(yī)院的大型設(shè)備引資潮

魏仁敏作為青島市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)，還有另外一重身份——青島市中心醫(yī)院院長(zhǎng)。做報(bào)告的時(shí)候，魏仁敏的身份該是后一種。

在青島，中心醫(yī)院并非數(shù)一數(shù)二的大醫(yī)院，位置只能排在五六位。青島市中心醫(yī)院原為青島紡織醫(yī)院，隨著上世紀(jì)末國(guó)內(nèi)紡織工業(yè)的滑坡，醫(yī)院每年260萬(wàn)元的財(cái)政撥款難以為繼。2001年，紡織醫(yī)院被整體劃歸青島市衛(wèi)生局，更名為青島市中心醫(yī)院。

目前，大部分公立醫(yī)院都面臨著資金問題的困擾。政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入增幅趨小、資產(chǎn)負(fù)債率偏低、應(yīng)收賬款逐年增多、應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)率呈明顯提高——在中心醫(yī)院也不例外。

按照以往，公立醫(yī)院的資金來源，一是靠財(cái)政撥款，二是靠銀行貸款。但現(xiàn)實(shí)是，每年財(cái)政撥款投入只能占到公立醫(yī)院開支的15%。

“大的醫(yī)院，銀行還愿意給貸款，比較小一些的醫(yī)院，醫(yī)生的工資都不能全額發(fā)放，銀行也根本不可能放貸給他們?！鼻鄭u衛(wèi)生局宣傳處處長(zhǎng)孟憲州說。

即使那些銀行愿意放貸的大醫(yī)院，想真正得到貸款也不是容易的事情，公立醫(yī)院的房屋、設(shè)備、土地都不能抵押，不能通過抵押的途徑得到銀行貸款。

“醫(yī)院目前是事業(yè)單位，院長(zhǎng)都由上級(jí)任命。貸款的時(shí)候每個(gè)院長(zhǎng)都積極，調(diào)走了，貸款還不上，他們也沒責(zé)任，不承擔(dān)貸款的風(fēng)險(xiǎn)?！鼻鄭u一位衛(wèi)生系統(tǒng)人士說。

公立醫(yī)院公開對(duì)外籌資或融資一直是一個(gè)敏感的話題。但又是不能不解決的問題。

2007年初，中心醫(yī)院的一次機(jī)會(huì)來了。

魏仁敏給中心醫(yī)院爭(zhēng)取來了一個(gè)指標(biāo)，可以引進(jìn)一臺(tái)PET-CT機(jī)，這是一種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，是目前臨床上用以診斷和指導(dǎo)治療腫瘤最佳手段之一，但是費(fèi)用高昂，達(dá)700余萬(wàn)美元。

這種技術(shù)國(guó)際上前幾年才在國(guó)際市場(chǎng)上投入使用，進(jìn)入中國(guó)也不過兩三年，在山東省，只有三個(gè)引入指標(biāo)，青島市之前并沒有該設(shè)備，醫(yī)院預(yù)計(jì)，引入后的收益不成問題。

青島市中心醫(yī)院采取融資租賃的方式融到了一筆錢。2007年4月，中心醫(yī)院從幾個(gè)國(guó)內(nèi)財(cái)團(tuán)和民營(yíng)企業(yè)組成的貸款團(tuán)融到8000萬(wàn)元，醫(yī)院自籌2000萬(wàn)元，這共1個(gè)億的資金用于PET-CT機(jī)的引進(jìn)和兩個(gè)診療樓的建設(shè)，并打算用5～7年的時(shí)間還清所融資金。

而實(shí)際上，采取各種方式進(jìn)行社會(huì)資本融資的醫(yī)院已經(jīng)屢見不鮮，青島市中心醫(yī)院絕非首家。

早在1986年，上海的華山醫(yī)院就與外商合作成立具有獨(dú)立法人資格的“上海華山康健醫(yī)療公司”，開始了社會(huì)資本融資。當(dāng)時(shí)的華山醫(yī)院面臨的是與青島市中心醫(yī)院相同的問題，醫(yī)院自身沒有能力購(gòu)買昂貴的先進(jìn)醫(yī)療和科研設(shè)備。融入資金后，康健公司陸續(xù)購(gòu)買了當(dāng)時(shí)上海惟一的伽馬刀治療儀，以后又通過積累購(gòu)買了最先進(jìn)的直線加速器和PET-CT檢查系統(tǒng)，成為上海設(shè)備最完善的腫瘤放射治療機(jī)構(gòu)。

從1986年以后，用引入社會(huì)資金的方式來解決資金不足的方式，已經(jīng)被國(guó)內(nèi)很多大型醫(yī)院采用。尤其是在上大中型和?？菩滦驮O(shè)備的時(shí)候。引資的模式逐步發(fā)展成為三種——合作經(jīng)營(yíng)、租賃、抵押。

魏仁敏在報(bào)告中明確地說“對(duì)那些資金需求量大，本金收回時(shí)間長(zhǎng)，自身又無(wú)力投資建設(shè)的項(xiàng)目，應(yīng)毫不猶豫地大膽引資，共享利潤(rùn)”；而對(duì)于資金投入不大，本金收回時(shí)間短，自己有能力或者潛力投入建設(shè)的項(xiàng)目，則不要引入資金，可以獨(dú)享利潤(rùn)。他的這種觀點(diǎn)代表了一批公立醫(yī)院院長(zhǎng)的想法。

質(zhì)疑與規(guī)范

利潤(rùn)，被明晃晃地提出來，成為公立醫(yī)院回避不了的一個(gè)問題。

以PET-CT的檢測(cè)價(jià)格為例，患者做一次全身檢查需要支付9000～10000元。

社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，受人們?cè)嵅?，主要來源于“看病貴”。藥價(jià)貴，大處方……一系列問題還沒有緩解，社會(huì)資本一旦進(jìn)入公立醫(yī)院，很多人擔(dān)心更會(huì)看不起病。

中心醫(yī)院方面解釋說，PET-CT屬于高端醫(yī)療消費(fèi)，社會(huì)資金進(jìn)入這個(gè)項(xiàng)目，更多地是對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充，滿足不同層次尤其是高端的醫(yī)療服務(wù)需求。這并不會(huì)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)擔(dān)。以借款的形式融資能夠保持醫(yī)院的自主性，因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備目前是租賃性質(zhì)，醫(yī)院不必負(fù)債運(yùn)營(yíng)，幾年之后，設(shè)備就歸了醫(yī)院，是有利于保證公益性的。

但實(shí)際上這種解釋并不能使大多數(shù)人滿意。

近年來，醫(yī)院的主要收入源于三部分:一是政府的財(cái)政補(bǔ)助；二是藥品的差價(jià)收入；三是醫(yī)療服務(wù)收入。國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償占醫(yī)院總收入的比例逐年下降；藥品銷售的差價(jià)收入隨著國(guó)家政策的變更也將大幅度下調(diào)，大型設(shè)備檢查收入受政策影響也將下調(diào)20%～30%左右，三個(gè)方面情況使醫(yī)院資金來源嚴(yán)重不足，醫(yī)院只能從其他途徑尋找利潤(rùn)空間。

很多人擔(dān)心，發(fā)改委公布的藥品價(jià)格的確一降再降，但醫(yī)院可以通過推薦患者用新藥、特藥來賺取利潤(rùn)；普通的大型設(shè)備檢查費(fèi)下調(diào)，醫(yī)院難道不會(huì)推薦人們使用新設(shè)備來賺取高額利潤(rùn)么？

社會(huì)資本的投資項(xiàng)目都希望盡快收回投資。這都逼迫著融資后的公立醫(yī)院高收費(fèi)、高回報(bào)，最后這些無(wú)疑都要由患者來埋單。

2006年，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院和湖北腫瘤醫(yī)院的張曙光等幾位醫(yī)生就曾經(jīng)過調(diào)研，撰文《走出醫(yī)院合資(引資)設(shè)備經(jīng)營(yíng)管理中的誤區(qū)》，列舉了吸引社會(huì)資金后醫(yī)院管理中出現(xiàn)的種種問題。

有些醫(yī)院，由于迫切希望在醫(yī)療設(shè)備總值上有所突破，當(dāng)有投資商愿意投資某項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備時(shí)，醫(yī)院就往往忽略了設(shè)備在國(guó)際、國(guó)內(nèi)的發(fā)展趨勢(shì)及本地區(qū)醫(yī)院資源配置情況，倉(cāng)促引進(jìn)，互相爭(zhēng)搶，造成區(qū)域內(nèi)資源極大浪費(fèi)。

還有些醫(yī)院引入的設(shè)備，收費(fèi)價(jià)格偏高，并不適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨?，因?yàn)閮r(jià)格的原因而導(dǎo)致設(shè)備閑置。

更為嚴(yán)重的問題是，有些社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)院以后，過度強(qiáng)調(diào)投資方權(quán)利，在合作經(jīng)營(yíng)過程中，脫離醫(yī)院大財(cái)務(wù)，自立財(cái)務(wù)部門，并違反財(cái)務(wù)規(guī)定自行透支開支成本；有的甚至干涉醫(yī)療技術(shù)人員的配備，嚴(yán)重干擾醫(yī)院的整體管理。

另外一些引入社會(huì)資本的項(xiàng)目，因多頭管理，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理起來也相當(dāng)困難。這類糾紛的發(fā)生.除了患者是當(dāng)然的受害者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是最大的受害者。因?yàn)獒t(yī)院除了要投入人力、物力、資金處理糾紛外，其聲譽(yù)的損失會(huì)造成一段時(shí)間內(nèi)病人的銳減。

盡管在公立醫(yī)院引入社會(huì)資本上存著著大量的問題，但是仍然有很多專家和學(xué)者支持這種方式。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂勛認(rèn)為，社會(huì)資本投入需要采取適宜的資本運(yùn)行技巧。政府也確實(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)社會(huì)資本和公立醫(yī)院采取融資租賃、收購(gòu)兼并、托管代理、連鎖經(jīng)營(yíng)、特許經(jīng)營(yíng)、合伙搭臺(tái)唱戲等模式實(shí)現(xiàn)公私合作、合伙、合資合營(yíng)。

他認(rèn)為，公立醫(yī)院非經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)依法轉(zhuǎn)化為經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)的政策應(yīng)該放寬。不能把監(jiān)管不到位，制度不健全所帶來的問題推托為社會(huì)資本進(jìn)入所帶來的。今后的方向應(yīng)該是加強(qiáng)監(jiān)管。

此次青島市正在醞釀的《管理辦法》，從內(nèi)容上看，對(duì)于社會(huì)資本的進(jìn)入，與其說是鼓勵(lì)，不如說是嚴(yán)控和規(guī)范，設(shè)定了很多限制性條款。

其中，規(guī)定了不得接受對(duì)方不合理的附加條件，投資方不得要求參與各單位的經(jīng)營(yíng)管理、參與收支結(jié)余的分配。并且規(guī)定，嚴(yán)禁各單位任何形式的內(nèi)部集資購(gòu)買設(shè)備。嚴(yán)格控制各醫(yī)療衛(wèi)生單位以貸款、融資等形式負(fù)債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備。

此外，嚴(yán)禁以各種名義與境內(nèi)外企業(yè)、組織或個(gè)人設(shè)立非獨(dú)立法人的“科室”“病區(qū)”“中心”和“項(xiàng)目”。

杜樂勛認(rèn)為，《管理辦法》中恰恰是缺少真正的鼓勵(lì)——政府應(yīng)該設(shè)計(jì)優(yōu)惠的回報(bào)政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本投入公益性醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最后達(dá)到減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。杜解釋說，優(yōu)惠政策的目的并不是優(yōu)待社會(huì)資本本身。