孟慶蓮　趙洪峰　牛國(guó)忠

隨著卒中單元在治療腦卒中日益受到重視，醫(yī)院感染問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。感染不僅明顯地延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，而且影響腦卒中患者功能障礙的康復(fù)，甚至增加患者的病死率。本研究對(duì)杭州市第一人民醫(yī)院2004年1月至2006年7月間發(fā)生醫(yī)院感染病歷進(jìn)行了回顧性分析。

1資料與方法

1．1臨床資料

杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元2004年1月至2006年7月問(wèn)收治1756例腦卒中患者，其中腦梗死954例，腦出血802例，男1182例，女574例，年齡＜60歲612例，＞60歲1144例。所有患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)生醫(yī)院感染234例，其中腦梗死122例，腦出血112例。參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行確診，感染病例及時(shí)采集標(biāo)本，作細(xì)菌鑒定及抗菌藥物敏感試驗(yàn)。

1．2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌經(jīng)常規(guī)培養(yǎng)，運(yùn)用法國(guó)生物梅里埃公司的ATB細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，細(xì)菌鑒定到種；藥物敏感試驗(yàn)按美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)制定的標(biāo)準(zhǔn)，采用K－B瓊脂擴(kuò)散法作藥敏試驗(yàn)，并按NCCLS的1999年標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，均由法國(guó)生物梅里埃公司提供?？咕幬锛埰繛橛?guó)OXOID公司產(chǎn)品。所有操作均由我院檢驗(yàn)科細(xì)菌室完成。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1性別與年齡的分布

234例感染患者中男性146例(62.39％)，女性88例(37.61％)，年齡32～94歲，年齡＜60歲感染率為8.98％，≥60歲感染率為17.65％，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2．2基礎(chǔ)疾病的構(gòu)成

本組腦卒中醫(yī)院感染率為13.33％，其中腦梗死感染率為12.79％，腦出血感染率為13.97％，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2．3醫(yī)院感染的發(fā)生時(shí)間

2～7 d內(nèi)占26.69％，8～14 d占28.31％，15～30 d占29.03％，31 d以上占15.97％。

2．4醫(yī)療侵襲性操作及可能相關(guān)危險(xiǎn)因素

234例醫(yī)院感染患者中17例行氣管插管或氣管切開(kāi)，泌尿道插管56例，深靜脈置管14例，預(yù)防性應(yīng)用抗生素78例，伴發(fā)糖尿病124例，曾用過(guò)激素57例。

2．5感染部位分布

234例患者發(fā)生醫(yī)院感染267例次，1個(gè)部位感染208例次(88.89％)，2個(gè)部位感染24例次，(10.23％)，3個(gè)部位感染2例次(0.88％)。感染部位依次為下呼吸道感染119例次(44.57％)，泌尿道感染97例次(36.33％)，上呼吸道27例次(10.11％)，胃腸道10例次(3.75％)，口腔7例次(2.62％)，皮膚5例次(1.87％)，深靜脈2例次(0.75％)。

2．6病原菌的種類、構(gòu)成

267例次醫(yī)院感染共送標(biāo)本培養(yǎng)196例，其中尿89例，痰80例，血液13例，大便10例，其他4例。分離病原菌187株，位于前6位的致病菌有大腸埃希菌51例(27.28％)、金黃色葡萄球菌36例(19.25％)、銅綠假單胞菌23例(12.29％)、肺炎克雷伯菌19例(10.16％)、陰溝腸桿菌17例(9.09％)和糞腸球菌14例(7.49％)，占所有致病菌的78.1％；其余依次為白色念珠菌6例(3.21％)、鮑曼不動(dòng)桿菌5例(2.67％)、表皮葡萄球菌3例(1.60％)嗜麥芽假單胞菌2例(1.07％)，其他11例(5.89％)。

2．7致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

醫(yī)院感染致病菌中，前6位致病菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況見(jiàn)表1。

2．8轉(zhuǎn)歸

在醫(yī)院感染患者中死亡34例，占醫(yī)院感染14.5％，主要致死原因?yàn)橄潞粑栏腥炯盎旌细腥尽?/p>

3討論

醫(yī)院感染因具有較高的發(fā)生率和死亡率而受到醫(yī)學(xué)界的重視。杭州市第一人民醫(yī)院卒中單元醫(yī)院感染率為13.33％，高于我國(guó)醫(yī)院平均感染水平；病死率為14.5％。主要致死原因?yàn)橄潞粑栏腥炯盎旌细腥?，提示腦卒中患者為醫(yī)院感染的高危人群，應(yīng)作為醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。

卒中單元醫(yī)院感染水平偏高的原因可能為：(1)年齡偏大，其生理特點(diǎn)決定易發(fā)生醫(yī)院感染。(2)危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、臥床及機(jī)體免疫功能下降。(3)侵襲性操作如氣管插管或切開(kāi)、留置導(dǎo)尿等，導(dǎo)致呼吸道和泌尿道感染，加之卒中患者臥床、應(yīng)激、咳嗽反射減弱為感染提供了條件。(4)醫(yī)院感染多發(fā)生在入院2周內(nèi)，可能與患者處于急性期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的損壞有關(guān)。(5)腦卒中患者急性期的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致類似感染的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)師習(xí)慣按照感染來(lái)處理或預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。(6)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使免疫力受到抑制，機(jī)體的抗病能力下降。

本組病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其次為革蘭氏陽(yáng)性菌和真菌。革蘭氏陰性菌依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌等；革蘭氏陽(yáng)性菌依次為糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等；真菌以白色念珠菌為主，其結(jié)果與文獻(xiàn)的報(bào)道相似。

從致病菌的耐藥性來(lái)看，首位為金黃色葡萄球菌，除利福平、萬(wàn)古霉素外，對(duì)其他抗生素的耐藥性較其它菌株明顯增高。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等對(duì)第二代頭孢菌素的耐藥率為44％～100％，第三代頭孢菌素的耐藥率為32％～50％，顯然這與第三代頭孢菌素的用量有關(guān)。耐藥性的產(chǎn)生一方面與抗生素本身有關(guān)，頭孢一、二代及青霉素易被細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶破壞，本組藥敏試驗(yàn)顯示加含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的舒普深抗菌活性很高。另一方面，與抗生素廣泛應(yīng)用有關(guān)。

綜上所述，要達(dá)到降低醫(yī)院感染之目的，醫(yī)師應(yīng)注意：(1)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力；(2)嚴(yán)格掌握侵襲性操作的適應(yīng)證和禁忌證；(3)提高消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作意識(shí)和技能；(4)強(qiáng)調(diào)合理使用抗菌藥物和激素；(5)采取合理的護(hù)理措施，對(duì)感染或可疑病例，均應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。