摘要：社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障的主要載體，醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和補(bǔ)償損失兩大主要功能，隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速和保險(xiǎn)基金籌集能力下降的矛盾，文章主要闡述了在醫(yī)療保險(xiǎn)改革過(guò)程中存在的難點(diǎn)及對(duì)策。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；改革
　　
　　通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，醫(yī)療保險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和補(bǔ)償損失兩大主要功能，隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速和保險(xiǎn)基金籌集能力下降的矛盾，本文就這一問(wèn)題談一些看法。
　　
　　一、目前醫(yī)保的難點(diǎn)
　　
　?。ㄒ唬┽t(yī)保費(fèi)用難控制
　　一是財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重，基金征徼困難，二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流動(dòng)體制改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價(jià)格虛高這是造成醫(yī)療服務(wù)成本過(guò)高，由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。
　　（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高
　　1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等）不僅門診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用都進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
　　2、為了爭(zhēng)得更多的醫(yī)?；?，一些醫(yī)院的濫開(kāi)藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。
　　3、時(shí)至今日，醫(yī)療保險(xiǎn)的建立健全依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。二是覺(jué)得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開(kāi)藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒(méi)有多少行之有效的過(guò)硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺缺乏信心。
　　
　　二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析
　　
　?。ㄒ唬┽t(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因
　　1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。
　　2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。
　　（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因
　　1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系復(fù)雜，患病時(shí)每個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法事先確定，支出多少不僅取決于疾病的實(shí)際情況，也取決于所采用的醫(yī)療處置手段和醫(yī)藥服務(wù)提供者的行為。
　　2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開(kāi)藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開(kāi)藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開(kāi)藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量是絕對(duì)不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒(méi)有約束力。
　　
　　三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策
　　
　　那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：一是對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：定就診醫(yī)院；定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；定醫(yī)保水平和質(zhì)量；定醫(yī)院定點(diǎn)定人數(shù)規(guī)模。二是如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。三是職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過(guò)分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。
　　
　　四、目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的體現(xiàn)
　　
　　第一，一些試點(diǎn)城市將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來(lái)醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺(jué)地采取措施對(duì)濫開(kāi)藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制。
　　第二，職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，也只有通過(guò)醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
　　第三，因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。
　　目前的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的。這種類型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國(guó)多年來(lái)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì)醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無(wú)選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)需與其他醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競(jìng)爭(zhēng)，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無(wú)病開(kāi)藥、人證不符、開(kāi)大處方、開(kāi)目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開(kāi)藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開(kāi)方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會(huì)展開(kāi)另外一種競(jìng)爭(zhēng)：看誰(shuí)違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰(shuí)就可以在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開(kāi)激烈的良性競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這種競(jìng)爭(zhēng)除了能避免第二種類型定點(diǎn)醫(yī)院不良競(jìng)爭(zhēng)行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。
　　
　　五、大力推廣醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，建立多層次醫(yī)療保障體系
　　
　?。ㄒ唬┘涌靻?dòng)實(shí)施和擴(kuò)大覆蓋面的步伐
　　重點(diǎn)抓好大城市的改革啟動(dòng)工作，覆蓋更多的參保職工，對(duì)繳費(fèi)困難的企業(yè)職工可以先采取建立統(tǒng)籌基金的辦法，解決職工住院和大病醫(yī)療問(wèn)題。
　?。ǘ┩晟普吲涮祝瑥?qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理
　　加快建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)施職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，待遇和管理的銜接，有條件的企業(yè)好可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足不同效益企業(yè)的職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需要。
　　（三）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理建設(shè)
　　基礎(chǔ)管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)社后化管理服務(wù)的必要條件，要在加快改革步伐，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的同時(shí)，進(jìn)一步加快醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理，提高社會(huì)化管理服務(wù)能力。
　?。ㄋ模┘涌灬t(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度的立法進(jìn)程
　　通過(guò)立法，明確用人單位和職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任；明確強(qiáng)制殘暴和強(qiáng)制繳納保險(xiǎn)費(fèi)的措施；明確職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇和條件，建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制；明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任和權(quán)限；明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督、管理的措施；明確醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)違法責(zé)任的處罰和措施。
　?。ㄎ澹┙⒍鄬哟蔚尼t(yī)療保障制度
　　除基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，根據(jù)不同人群的特點(diǎn)建立多層次醫(yī)療保障。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要和醫(yī)療衛(wèi)生改革、藥品流通體制改革互為條件、相輔相成、相互配套，隨著改革的不斷深入和發(fā)展，相信醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)在實(shí)踐中逐步建立與完善，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　1、李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].人民衛(wèi)生