摘要：文章結(jié)合河北省張家口市的實際情況，對社區(qū)醫(yī)院改革進行了探索。通過了解張家口市交通醫(yī)院和河北北方學院第一附屬醫(yī)院的現(xiàn)狀，探討了社區(qū)服務(wù)的發(fā)展方向，并據(jù)此提出幾點建議。
　　關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療；雙向轉(zhuǎn)診；全科醫(yī)生
　　
　　張家口市地處京、普、冀、蒙4省市交界處，東臨首都北京，西連煤都大同，北靠內(nèi)蒙古草原，南接華北腹地。面向沿海，背靠內(nèi)陸，是溝通中原與北疆，連接?xùn)|部經(jīng)濟帶與中西部資源產(chǎn)區(qū)的重要紐帶。張家口市行政區(qū)劃為4區(qū)13縣，全市總?cè)丝?40萬人，其中城市人口80.3人。2005年末全市戶籍總?cè)丝?50.29萬人，其中農(nóng)業(yè)人口319.23萬人；非農(nóng)業(yè)人口130.55萬人。
　　按經(jīng)濟普查后修正口徑核算，2005年，全市實現(xiàn)生產(chǎn)總值412.87億元，人均生產(chǎn)總值為9876元。城鄉(xiāng)居民收入較快增長，人民生活水平不斷改善。據(jù)城鄉(xiāng)居民住戶抽樣調(diào)查資料顯示，2005年，城市居民人均可支配收入為7714元；農(nóng)民人均純收入為2329元，。全年城市居民人均消費支出5914元，比上年增長13.8%。城市居民恩格爾系數(shù)為37.5%，比上年下降2.2個百分點。農(nóng)民人均消費支出1909元，比上年增長24.8%。
　　衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。2005年末全市擁有各類衛(wèi)生機構(gòu)（不含診所）319個，衛(wèi)生技術(shù)人員1.29萬人。其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師4126人，職業(yè)助理醫(yī)師1133人。衛(wèi)生機構(gòu)實有床位數(shù)1.13萬張。全市擁有醫(yī)院66個，床位8193張，衛(wèi)生技術(shù)人員8860人，其中職業(yè)醫(yī)師2929人。張家口市確定今年內(nèi)實現(xiàn)全市每個街道至少有1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率達到70%以上的目標。
　　
　　一、調(diào)查實例
　　
　　走訪張家口勞動保障局、張家口市交通醫(yī)院和河北北方學院第一附屬醫(yī)院。搜集張家口市交通醫(yī)院2005年財務(wù)經(jīng)營分析和河北北方學院第一附屬醫(yī)院基本情況。本研究以調(diào)查走訪、深度訪談的實證研究方法為主，同時結(jié)合文獻分析、規(guī)范分析方法。
　?。ㄒ唬埣铱谑薪煌ㄡt(yī)院
　　張家口市交通醫(yī)院是張家口市集團運輸公司的下屬醫(yī)院，是企業(yè)自辦醫(yī)院，是在張家口地區(qū)辦得比較成功的社區(qū)醫(yī)院。交通醫(yī)院在2005年2月成為全市離休干部醫(yī)保定點醫(yī)院。交通醫(yī)院床位數(shù)80（其中有含衛(wèi)生間高級病房4套），日門診量50人次，4個臨床專業(yè)科室，5個醫(yī)技科室。在職職工50人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員40人，占80%（見圖1）。
　　
　　交通醫(yī)院以內(nèi)科業(yè)務(wù)收入為主要收入科室，在內(nèi)科就診的病人中78%為50歲以上中老年人，其患慢性病的病種分布為冠心病、高血壓、糖尿病、慢支炎、腦血管疾病等病種為主，其他疾病只占22%。
　　在2005年，交通醫(yī)院實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入136.96萬元，其中藥品差價同比增長20.73%。醫(yī)院在2005年10月新購價值53萬元的醫(yī)療設(shè)備彩色B超機，B超收入同比增長26.11%。管理費用支出117.67萬元。收支結(jié)余10.29萬元，同比增長85.28%。
　?。ǘ┖颖北狈綄W院第一附屬醫(yī)院
　　河北北方學院第一附屬醫(yī)院是全市規(guī)模最大，科系齊全，設(shè)備先進，技術(shù)水平較高，專家薈萃，集醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防、康復(fù)為一體的大型省級綜合性教學醫(yī)院，經(jīng)評審批準為三級甲等醫(yī)院和國家級愛嬰醫(yī)院。
　　醫(yī)院占地面積45000平方米，建筑面積58000平方米，醫(yī)院編制開放病床700張，醫(yī)院有19個住院病區(qū)，17個臨床專業(yè)科室，15個醫(yī)技科室，15個臨床教研室和5個科研實驗機構(gòu)，年均門診量40—50萬人次，年收治住院病人1.1萬人次，醫(yī)療服務(wù)半徑包括河北、山西、內(nèi)蒙三省區(qū)的幾十個縣區(qū)。有進口CT、X線遙控機、彩超、全自動化分析儀及核磁共振機、直線加速器、后裝機等固定資產(chǎn)3696萬元。河北北方學院第一附屬醫(yī)院在職職工1008人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員768人，占78%。（見圖2）
　　
　　
　　二、社區(qū)醫(yī)院改革思路
　　
　?。ㄒ唬┘哟笳度?br/>　　改革以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997~1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入2200—7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%。從2004年河北省縣（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本情況知道，上級補助收入為452.5萬元，上級補助收入占全部收入的9.4%?？梢娬斦︶t(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。
　　政府應(yīng)努力改善投資方向，將有限的衛(wèi)生事業(yè)投入，向社區(qū)服務(wù)傾斜，向預(yù)防保健傾斜。要以積極姿態(tài)“開門”辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，既容許大、中型醫(yī)療機構(gòu)，也要鼓勵企事業(yè)單位、社會團體、個人等社會力量舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，廣泛動員社會參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助。
　?。ǘ嵭猩鐓^(qū)首診制
　　河北北方學院第一附屬醫(yī)院是有17個臨床專業(yè)科室，15個醫(yī)技科室，醫(yī)院編制開放病床700張。張家口交通有4個臨床專業(yè)科室，5個醫(yī)技科室，醫(yī)院床位數(shù)80。相比可知，三級甲等醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平是相差懸殊的。
　　據(jù)統(tǒng)計，95%以上的疾病可在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)診治，但居民怕首診會漏診、誤診。于是，無論大病、小病都到大醫(yī)院診治，一方面造成群眾“看病難、看病貴”，另一方面導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院收入少，給其正常運轉(zhuǎn)帶來了困難，從而更難留住或引進人才，形成惡性循環(huán)。（見表1）
　　從表1可知，患者在就診時，在大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的選擇上幾乎不受任何限制，自己所承擔的費用差距也是微乎其微的。因此，很難從政策上將患者導(dǎo)向衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。因此要在醫(yī)療保險報銷的比例上拉開檔次，增加對在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的報銷，讓患者在就診時首先考慮社區(qū)醫(yī)院。真正實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”。
　?。ㄈ┨岢㈦p向轉(zhuǎn)診制度
　　雙向轉(zhuǎn)診制度，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與區(qū)域大中型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂協(xié)議，讓一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。逐步實現(xiàn)小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院的治療模式。
　　張家口市衛(wèi)生局將在二級、三級醫(yī)院試行醫(yī)療機構(gòu)臨床檢查結(jié)果互認制度。目前各項準備工作正在進行，群眾將從2006年6月1日開始享受到這一便民措施。據(jù)了解，實施臨床檢查結(jié)果互認工作前提是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。一級醫(yī)院開展臨床檢查結(jié)果互認工作將在二級、三級醫(yī)院試點的基礎(chǔ)上在條件成熟時開展。張家口市實施臨床檢查結(jié)果互認的醫(yī)院為河北北方學院附屬第一醫(yī)院、中國人民解放軍第251醫(yī)院（三級醫(yī)院）；市直、企事業(yè)和縣區(qū)二級醫(yī)院。
　　（四）順應(yīng)社會的需要
　　交通醫(yī)院在2005年2月成為全市離休干部醫(yī)保定點醫(yī)院。交通醫(yī)院床位其中大部分為老年病人長期占用。
　　社區(qū)醫(yī)院不僅具有提供舒適的生活環(huán)境的責任，還承擔了健康教育、慢性病監(jiān)測、老年人健康照顧和保健等責任。這對期望壽命不斷增加，老年人口（65歲及以上）以2.7%的速度增加的當今世界，有很深遠的影響。尤其在我國計劃生育政策下，我國城市實行“一對夫婦只生一個孩子”后出生的一代人，逐漸進入婚齡及育齡，屆時我國城市家庭人口將呈現(xiàn)“倒金字塔”型的4：2：1模式，導(dǎo)致家庭護理力量不足，護理負擔必將更多由家庭轉(zhuǎn)向社會，特別是社區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)。
　　堅持正確的功能定位和事業(yè)性質(zhì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要以預(yù)防保健和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)為主，實行主動服務(wù)、上門服務(wù)，不以營利為目的。
　?。ㄎ澹┘訌娙漆t(yī)生培養(yǎng)
　　張家口市交通醫(yī)院沒有一個正副高級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員，河北北方學院第一附屬醫(yī)院共有正副高級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員101人，應(yīng)形成以三級醫(yī)院的雄厚技術(shù)實力為后盾，推動社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。
　　按每名全科醫(yī)師服務(wù)5000名居民的低限標準計算，全國5億城市居民至少需要10萬名全科醫(yī)師，目前通過人事部和衛(wèi)生部資格考試的全科醫(yī)師僅有3000多人。衛(wèi)生部將配合有關(guān)部門，完善全科醫(yī)師的任職資格制度，鼓勵和引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生向全科醫(yī)師方向發(fā)展。制訂專門培訓(xùn)規(guī)劃，加強對社區(qū)現(xiàn)有醫(yī)師和護士的培訓(xùn)，力爭到2010年在社區(qū)工作的醫(yī)護人員，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門認可的崗位培訓(xùn)率達到80％以上。同時，加強全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有計劃地將高等醫(yī)學院校新畢業(yè)的大學生，送到大中型醫(yī)院和預(yù)防保健機構(gòu)進行規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)師。鼓勵退休醫(yī)護人員按有關(guān)規(guī)定到社區(qū)服務(wù)，發(fā)展壯大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍。
　　
　　參考文獻：
　　1、葛延風.中國醫(yī)療改革違背了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律[J].健康