招健明　彭永軍　馮運壘　吳業(yè)坤　張清蓮　彭永政　杜秀眉

摘要目的：經導管中藥動脈灌注治療股骨頭缺血性壞死(ANFH)療效的臨床探討。方法：對7例患者，10個缺血性壞死的股骨頭，采用SeMinger's穿刺超選擇灌注，將擴張、溶栓及改善微循環(huán)的中藥制劑直接注3.ANFH的供血動脈內。結果：介入治療后疼痛的緩解或消失占100％，X線、CT復查有不同程度的骨質修復，無并發(fā)癥，效果滿意。結論：中藥動脈灌注介入方法治療ANFH是一種安全有效的方法。

關鍵詞股骨頭缺血性壞死中藥介入治療

股骨頭缺血性壞死(ANFH)是由于各種原因引起的股骨頭供血障礙而造成的骨壞死性病變。無論什么原因引起的股骨頭缺血壞死，至今尚無特效的藥物或保守方法能有效地控制其病程發(fā)展，人工關節(jié)存在使用壽命的問題，多數(shù)青年患者不愿接受或過早更換關節(jié)。我科在介入放射科協(xié)作配合下，開展了灌注自制中藥制劑治療股骨頭缺血壞死，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例7例，男5例，女2例；年齡35-68歲。其中雙側病變3例，單側病變4例。病程5個月至6年。其中3例有服激素史，2例有外傷史，2例有酗酒史，7例均有典型的髖部疼痛及放射性膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)功能障礙，4字試驗陽性等癥狀及體征。

1.2分期標準目前國際上對于ANFH的分期方法很多。根據影像學檢查資料，按照Hungefford等在Ficat標準上將ANFH的分期：0期：無癥狀，MRI見雙邊征；I期：有疼痛癥狀，平片陰性，MRI陽性；Ⅱ期：股骨頭外形完整，平片出現(xiàn)囊性變或骨硬化；Ⅲ期：疼痛加重，軟骨下骨塌陷或股骨頭變扁，髖關節(jié)間隙正常；Ⅳ期，疼痛持續(xù)加重，股骨頭進一步塌陷，髖關節(jié)間隙變窄、消失，關節(jié)功能明顯受限。主要選擇3期以內患者，本組7例，10個股骨頭，其中I期0例，Ⅱ期3例，5個股骨頭，Ⅲ期4例，5個股骨頭。

1.3治療方法常規(guī)準備下，以Seldingors技術，經對側股動脈穿刺，用4FCobra造影導管分別超選擇插入閉孔動脈(圖1、2)及旋股內、外動脈(圖31，注人碘海醇注射液(300mglAnl)進行血管造影，速度4m渺，總量10-15ml，攝片，了解病變股骨頭血液供應情況(圖1、2、3)。灌注藥物選擇自制中藥制劑及尿激酶，1支血管造影成功后，即注入藥物，再做另1支血管，注入藥物。1例灌注前行股骨頭髓內減壓。術后常規(guī)口服丹參片及鈣片1個月，拄拐或臥床休息2-3個月，以強化療效，治療期間絕對禁止負重，利于股骨頭骨質修復。

1.4自制中藥制劑處方：將骨碎補5g、石菖蒲15g、土鱉蟲5g、北芪5g、山甲15g、獨活15g、桃仁8g制成無菌注射液。

2結果

2.1髖關節(jié)活動度根據馬在山股骨頭缺血壞死臨床分級及療效判斷標準，1級：髖關節(jié)曲伸，外展，內收，內旋外旋度總和為260°-190°功能部分受限；2級：190°-160°，功能部分受限；3級：160°-130°功能明顯受限；4級：小于130°功能嚴重受限。以4級判定標準做治療后療效評價。本組病例經治療后關節(jié)活動度均有不同程度增加，觀察3天關節(jié)活動度明顯改善，平均改善情況：術前屈曲60°、外展20°、外旋20°、后伸5°、內收10°、內旋0°；3天后屈曲90°、外展30°、外旋40°、后伸15°、內收20°、內旋20°。其中Ⅱ期病例關節(jié)功能恢復較好，本組病例Ⅱ期3例4個股骨頭、術后6個月關節(jié)功能明顯改善，Ⅲ期4例5個股骨頭，患骨關節(jié)活動有改善。

2.2患髖疼痛情況消失3例，明顯減輕4例，減輕2例，有效率100％。

2.3骨質改變本組Ⅱ期病例復查x光片可見不同程度骨質修復，Ⅲ期病例骨質無明顯改變。

3討論

3.1股骨頭缺血壞死的病因及發(fā)病機理，因其病因及發(fā)病機制不清楚，治療缺乏依據，所以對各種治療方法的選擇及評價仍存在很大爭議。由于解剖及生理特點，股骨頭的供血系統(tǒng)本身較為薄弱，旋股內外動脈構成髖關節(jié)囊外動脈環(huán)供血，這些血管均細小且缺少廣泛側支循環(huán)。非創(chuàng)傷性ANFH病因十分復雜翻，不少學者認為長期、大量應用皮質類固醇激素和酗酒是主要因素，一方面是由于股骨頭供血毛細血管擴張，血流瘀滯，血管內凝血等導致局部缺血；另一方面是造成脂肪代謝紊亂，骨髓脂肪細胞增多、肥大、髓內壓升高，血脂升高，血管內脂滴及血內中性類脂質球聯(lián)合的栓子可栓塞細小動脈，造成缺血壞死。

3.2影像診斷與病理基礎當臨床懷疑骨壞死，首先攝x線平片，然后做MRI檢查。早期診斷準確性和敏感性MRI最高，CT和SPECT次之，x線平片最差。股骨頭壞死過程一般從骨髓細胞死亡開始，繼而是骨細胞壞死，最后是骨髓的脂肪細胞壞死。此時影像學變化不明顯。當骨修復開始時，出現(xiàn)新生血管，繼而生成肉芽組織，形成新骨。這一過程中，骨結構出現(xiàn)異常，出現(xiàn)皮質下微細骨折。在MRI上出現(xiàn)線樣征。此時MRI可以明確診斷，是血管介入治療最佳時機，可以完全治愈。如果錯過此時機病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭皮質骨折塌陷，進入第Ⅲ期，平片和CT顯示股骨頭變形塌陷，介入治療已經不能完全治愈，將來出現(xiàn)的后遺癥只有手術置換人工關節(jié)解決。

3.3介入治療原理及藥物ANFH主要是由于股骨頭的血液循環(huán)破壞而引起，因此能夠使阻塞的血管再通，防止未阻塞血管阻塞，對疼痛的治療和控制起了決定作用。介入治療股骨頭缺血壞死是通過導管向股骨頭供血動脈內直接灌注擴張血管、溶栓、改善微循環(huán)類藥物，較長時間維持局部高濃度，改善股骨頭的微循環(huán)，促使新骨形成和死骨吸收，達到緩解疼痛，改善患側肢體活動功能的目的。

采用“中西結合用藥，兩者互補”的原則，加強療效。自制中藥制劑將骨碎補、石菖蒲、土鱉蟲、北芪、山甲、獨活、桃仁制成無菌注射液。骨碎補為君藥，其味苦溫，無毒，入肝腎經，補腎強骨益精髓，止傷痛，祛骨中之毒氣。石菖蒲辛溫無毒，開竅豁痰，理氣活血，散風祛濕。活血化瘀。土鱉蟲、山甲入肝經，逐瘀破積通絡，行氣通絡為主，治折傷，接骨續(xù)筋有奇效。北芪性溫，補益氣，壯筋骨，治一切氣虛血虛之證。獨活味辛性溫，能祛風勝濕，為通痹止痛要藥。桃仁味苦，性平，為祛瘀血生新血之勝藥。尿激酶是一種蛋白水解酶，使纖溶酶原轉為纖溶酶，溶栓作用較強，與中藥制劑結合應用。這些藥物的協(xié)同作用，明顯改善股骨頭的血供，緩解臨床癥狀。

3.4適應癥選擇從幾例結果觀察及同類治療報道中發(fā)現(xiàn)，診斷越早，病程越短，治療效果越好。早期發(fā)現(xiàn)可在出現(xiàn)并發(fā)癥之前進行有效治療以減輕疼痛和保留關節(jié)功能，否則在出現(xiàn)軟骨下骨折或股骨頭塌陷時則需采取一些損傷性大的措施，其致殘率也大大增加。因此，最佳適應癥為Ⅰ-Ⅱ期，患者最宜行動脈內藥物灌注，Ⅲ期較好。由于本法對髖關節(jié)疼痛緩解明顯，因此對于Ⅲ、Ⅳ期患者臨床疼痛明顯者亦可采用本法。年輕患者治療效果比年齡較大者治療效果好。

3.5聯(lián)合治療的可行性有的學者將股骨頭髓腔穿刺減壓與動脈藥物灌注聯(lián)合應用以提高療效。髓內穿刺減壓可直接有效降低髓內壓，緩解髓內血管受壓狀況，且髓內多洞點內的新生肉芽組織多產生的新生血管后再開始入插管動脈內藥物灌注，由于擴血管劑，溶栓劑等活血藥物的應用及高壓造影注射，使缺血區(qū)域血供明顯增加，有利于缺血區(qū)域血供從根本上得到改善。我們在選擇病例用髓內穿刺減壓結合介入插管動脈內藥物灌注綜合治療，總結療效。ANFH的介入治療主要來源于所選藥物的局部作用，很難期望一次灌注治療就可以解決股骨頭的缺血狀態(tài)，重復治療也能提高療效。術后常規(guī)口服丹參片及鈣片鞏固療效。

總之，成人股骨頭缺血壞死采用微創(chuàng)介入的方法進行中醫(yī)藥治療，為該疾病的綜合治療開辟一條創(chuàng)新之路。由于該方法操作簡便、安全可靠、療效顯著，值得廣泛推廣應用。