呂朝暉　張　兵　董　曼　陳　　亮

摘要目的：觀察脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：運(yùn)用脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法對(duì)60例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行端坐整脊。結(jié)果：臨床治愈12例，占20％；顯效30例，占50％；有效14例，占23.33％；無效4例.占6.67％。結(jié)論：運(yùn)用脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法能使局部炎癥吸收，促進(jìn)血運(yùn)，并促進(jìn)腰椎間盤突出物的自然吸收回納，改善椎間盤對(duì)硬膜囊和神經(jīng)的壓迫，從而緩解疼痛和酸痹。

關(guān)鍵詞脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位腰椎椎間盤手法治療

腰椎間盤突出癥flumbar disc herniation，LDHl又名“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”。是因腰椎間盤退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核向后突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)或脊髓，產(chǎn)生以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的腰腿痛。它是臨床常見病和多發(fā)病之一，也是引起腰腿痛最常見的疾病，以青壯年發(fā)病居多，多因過度負(fù)荷、急性損傷、脊柱畸形或脊柱生理曲度改變、腰穿、長(zhǎng)期震蕩、妊娠、吸煙、糖尿病等因素而發(fā)病。全世界每年患本病者近千萬(wàn)例，我國(guó)年患病率也在百萬(wàn)例以上，給病人及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān).本病病史長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重地影響了廣大患者的生活質(zhì)量。筆者自2005年至2007年運(yùn)用脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥60例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料60例患者均為本院門診和住院病人，其中男性38例，女性22例；年齡在25-65歲，其中25-35歲3例，35-45歲17例，45-55歲33例，55-65歲7例；病程3個(gè)月。2年，平均6個(gè)月，其中1年以上者11例；椎間盤突出部位在L_3-4418例，L_4-522例，L₅-S₁15例，L_4-5和L₅-S₁同時(shí)突出者5例。突出屬中央型4例，屬左旁側(cè)型23例，屬右旁側(cè)型24例，椎間盤突出伴膨出9例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中華人民共和國(guó)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增高f如咳嗽、噴嚏1時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮；直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，躅趾背伸力減弱。⑥x線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅；CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除骨腫瘤、結(jié)核、骨折等于手法禁忌癥；排除其他腰腿部的軟組織損傷、梨狀肌損傷綜合征、坐骨神經(jīng)炎、腰骶椎體變異等?。褐委熎陂g不曾接受其他療法；能堅(jiān)持治療者。

2治療方法

2.1放松手法患者俯臥位，術(shù)者用輕柔和緩的揉、推等法，施術(shù)于腰臀及患側(cè)坐骨神經(jīng)分布區(qū)。

2.2脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法具體操作病人端坐方凳上(無靠背)，兩腿分開與肩等寬。醫(yī)者正坐在患者后面，以患椎棘突向右歪為例，首先用雙拇指觸診法查清歪椎棘突。囑病人臀部正坐不準(zhǔn)移動(dòng)f助手站在患者前面，兩腿夾住患者相應(yīng)的大腿雙手按住患者大腿的根部，維持患者正坐姿勢(shì)。用右手自患者右腋下伸向前，掌部壓于頸后，拇指向下余四指夾持左頸部；左手拇指頭深扣壓右側(cè)患處棘突旁上，其余四指緊貼在對(duì)側(cè)的骶棘肌體緣，令患者作彎腰旋脊動(dòng)作，醫(yī)者右手按拉患者頸部使身體前屈40°～60°，接著繼續(xù)向右側(cè)彎，在最大側(cè)彎位時(shí)醫(yī)者右上肢用力使患者軀干向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)左手拇指順向左上頂椎棘突，立即可覺察手指下椎體輕微錯(cuò)動(dòng)感，可發(fā)出“咔嗒”響聲。之后雙手拇指從上至下將棘上韌帶理順，同時(shí)揉推棘突旁。若患椎棘突向左偏歪者則手法相反。

2.3旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療后，患者一般應(yīng)立即臥床休息，仰臥位或俯臥位均可，以患者自我感覺舒適為度，持續(xù)3-5日。起床時(shí)需佩戴腰圍，保護(hù)腰部。限制腰椎的活動(dòng)幅度。3日后即可進(jìn)行腰背肌鍛煉，如果癥狀明顯減輕，2周后即可逐漸開始恢復(fù)日?；顒?dòng)。

3療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照胡有谷主編《腰椎間盤突出癥》制定。痊愈：臨床癥狀體征完全消失或接近消失，直腿抬高試驗(yàn)＞85°，恢復(fù)原工作；顯效：臨床癥狀部分消失，直腿抬高試驗(yàn)＞70°，恢復(fù)原工作；有效：臨床癥狀部分消失，直腿抬高試驗(yàn)較治療前顯著改善，可從事較輕工作；無效：治療前后無變化。

3.2 JOA評(píng)分分別于治療前和治療3周后，按照改良的日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。JOA下腰痛評(píng)分采用4級(jí)方法，并且由小到大分別記為0～3分，具體項(xiàng)目包括：A主觀癥狀(6分)為①腰腿痛程度分0～3級(jí)，②麻木程度分0～3級(jí)。B客觀體征(12分)為①椎旁壓痛程度分為無、輕、中、重；②肌力(屈伸拇指肌)分為肌力5級(jí)、肌力4-5級(jí)、肌力3-4級(jí)、肌力3級(jí)以下；③直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)分＞70°加強(qiáng)試驗(yàn)陰性、＞45°，加強(qiáng)試驗(yàn)(+1、＞30°加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，＜30°加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；④放射部位分無臀或大腿、小腿、足。C日常生活工作能力(12分)為①?gòu)澭疤嶂匚锓譃閺澭?，可?kg以上重物；可彎腰及但不能提3kg以上重物；不能彎腰及提3kg以上重物；彎腰及提物嚴(yán)重障礙。②行走距離及時(shí)間分為：可行走1000m或60分鐘以上；可行走500m或30分鐘以上；可行走1130米或10分鐘以上；行走困難。③每天麻木時(shí)間分為10小時(shí)，10-12小時(shí)，12-16小時(shí)或＞16小時(shí)。工作能力分為能全日制做原來工作；雖能工作但偶爾需要休息；雖能工作，但經(jīng)常需要休息；不能工作。

3.3VAS直觀模擬量表評(píng)分方法使用一條長(zhǎng)約10em的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，將有刻度的一面背向病人。讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。

3.4治療結(jié)果

3.4.1臨床治愈12例，占20％；顯效30例，占50％；有效14例，占23.33％；無效4例，占6.67％。

3.4.2治療前后各組疼痛積分變化情況

3.4.3治療前后腰椎功能療效比較

4討論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腰椎家間盤突出癥的保守治療方法甚多，各有特長(zhǎng)。筆者運(yùn)用脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥，能有效改善患者疼痛癥狀和腰椎功能。如疼痛癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能顯著改善，提高了患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以為脊柱的穩(wěn)定性是由內(nèi)源性因素和外源性因素決定的。前者指椎體、椎間盤、上下關(guān)節(jié)及韌帶等，后者指腰背肌、腹肌及其筋膜等。正常情況下，腰椎間盤有維持腰椎三維運(yùn)動(dòng)的特性，可限制腰椎的異常運(yùn)動(dòng)，對(duì)于維持腰椎的穩(wěn)定性具有主要作用。腰椎間盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)部分或完全破裂使其纖維環(huán)松弛，間盤突出，其腰椎的內(nèi)源性穩(wěn)定性遭到破壞，在承受正常生理載荷時(shí)，不能維持其正常位置，椎體發(fā)生假性滑脫和三維扭而對(duì)相應(yīng)的脊神經(jīng)根產(chǎn)生異常的牽扯和刺激。脊神經(jīng)后支受刺激，受其支配的肌肉、韌帶痙攣收縮，使脊柱失去了軟組織支柱所維持的平衡而造成動(dòng)力性不穩(wěn)。手法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理是通過手法整復(fù)使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)復(fù)位，脊柱側(cè)彎糾正，腰椎生理曲度恢復(fù)，軟組織應(yīng)力增加，使部分椎間盤還納，軟組織支撐和保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性作用加強(qiáng)，重建脊柱的力學(xué)平衡。馮天有通過大量的臨床觀察認(rèn)為，在腰突癥時(shí)一般總是伴有受累處的椎體位移和脊柱的旋轉(zhuǎn)側(cè)彎。那么，此時(shí)局部椎管內(nèi)的鞘膜囊則處于一種扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，這就加劇處于炎變狀態(tài)的脊膜和神經(jīng)根鞘的張力，近而加重了神經(jīng)根刺激癥狀。當(dāng)通過調(diào)整旋轉(zhuǎn)位移椎體改善了鞘膜囊扭轉(zhuǎn)狀態(tài)時(shí)，則可通過鞘膜囊張力減低而使臨床癥狀得以緩解。目前治療腰椎間盤突出癥的非手術(shù)療法中，千篇一律的牽引治療，病人的脊柱處于穩(wěn)定狀態(tài)下承受一個(gè)平均分散的直拉力，無確切的受力點(diǎn)，亦無旋轉(zhuǎn)分力作用于患椎上，更沒有應(yīng)用杠桿力，所以費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、效率低。脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法突出了定點(diǎn)，應(yīng)用生物力學(xué)的原理，復(fù)位瞬間醫(yī)生牽引之手將病人重心落在患椎單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，使脊柱暫時(shí)處于失穩(wěn)狀態(tài)，復(fù)位拇指再撥動(dòng)偏歪棘突，同時(shí)醫(yī)生復(fù)位的拇指使患椎承受了直拉力旋轉(zhuǎn)分力，并且應(yīng)用杠桿力而易于復(fù)位，使位移的椎體恢復(fù)正常的解剖位置，使錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)位，去除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)正常的濺代償?shù)募怪鶅?nèi)、外平衡，達(dá)到治療目的網(wǎng)。