王曉玲

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行康復(fù)治療,分析康復(fù)治療對(duì)偏癱后骨質(zhì)疏松的影響。方法 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診復(fù)診的腦卒中后偏癱患者 116 例,男76例,女40例;康復(fù)訓(xùn)練組51例,未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組65例。排除常年服用激素或其他各種影響骨代謝藥物者。Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期和Ⅵ～Ⅴ期患者分別為22、38和56例。采用雙能X線骨密度儀測(cè)定患者患側(cè)股骨近端骨密度。結(jié)果 腦卒中后偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組患者的Ⅰ~Ⅱ期股骨近端的股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward三角骨密度顯著高于相應(yīng)的未經(jīng)行康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.01);Ⅲ～Ⅳ、Ⅵ～Ⅴ期股骨近端的股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward三角骨密度明顯高于相應(yīng)的未經(jīng)行康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.05)。結(jié)論 偏癱后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能明顯減少骨量丟失。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中; 偏癱; 骨密度; 骨質(zhì)疏松

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-23-03

Effect of Rehabilitation on Osteoporosis in Post-stroke Hemiplegia

WANG Xiaoling

Department of Neurology,the Third Fushun Municipal Hospital,Fushun 113000,China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the effect of rehabilitation on osteoporosis in post-stroke hemiplegia by rehabilitation of post-stroke hemiplegia. MethodsTotal 116 patients with post-stroke hemiplegia(76 males and 40 females)were divided into two groups:rehabilitation group-the group with rehabilitation training(51)and control group-the group without rehabilitation training(65). And the patients who perennially took hormones or other medicines influencing on bone metabolism were excluded. The femoral proximal bone mineral density of the affected limbs of the patients and the normal controls was determined by using the dual-energy X-ray absorptiometry. ResultsThe values of the bone mineral density of the proximal femoral neck,greater trochanter and Ward triangle of the affected limb in the rehabilitation group of Brunnstrom ⅠtoⅡ stages in the rehabilitation group were remarkably higher than those in the control group(P<0.01). The values of the bone mineral density of the proximal femoral neck,greater trochanter and Ward triangle of the affected limb in the rehabilitation group ofBrunnstrom Ⅲ to Ⅳ and Ⅵ to Ⅴstages were remarkably higher than those in the control group. ConclusionRehabilitation after hemiplegia can significantly reduce bone loss.

[Key words]Stroke; Hemiplegia; Bone mineral density; Osteoporosis

腦卒中患者長(zhǎng)期臥床和偏癱側(cè)無(wú)肌肉收縮應(yīng)力?？梢鹄^發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本文通過(guò)對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期康復(fù)治療,分析康復(fù)治療對(duì)改善偏癱后骨質(zhì)疏松的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1～12月在神經(jīng)內(nèi)科就診和住院的腦卒中患者116例,其中男性76例,女性40例。診斷符合:①1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②有CT和MRI的影像學(xué)診斷依據(jù);③首次腦卒中患者;④年齡≥45歲;⑤患者知情同意。排除合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾病,其他影響骨代謝的肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,常年服用激素或其他各種影響骨代謝藥物者及有嚴(yán)重合并癥的患者;排除雙側(cè)病變的患者。

患者又分為:(1)按Brunnstrom分期:Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～I(xiàn)V期和VI～V期組;(2)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組與未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器

美國(guó)Norland公司生產(chǎn)的XR-36雙能X線骨密度儀。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練方法

康復(fù)組病人按病情階段不同采用相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)療措施,主要采用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療的主動(dòng)型運(yùn)動(dòng)療法。BrunnstromⅠ～Ⅱ期,床上保持良肢位、定時(shí)變換體位及癱瘓肢體按摩;盡可能在健側(cè)建立靜脈通道;四肢大小關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)患者用健肢幫助患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng);起坐訓(xùn)練和坐位平衡訓(xùn)練,老年人應(yīng)循序漸進(jìn)。BrunnstromⅢ～Ⅳ期,四肢各大小關(guān)節(jié)以正常的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng); 患手持橡皮握力圈進(jìn)行握緊和放松等基本動(dòng)作訓(xùn)練; 坐于床邊練習(xí)抬起下肢,為站立行走做準(zhǔn)備。BrunnstromⅤ～Ⅵ期,起立、立位平衡及步行訓(xùn)練,開(kāi)始在家屬或陪護(hù)人員監(jiān)護(hù)下扶欄行走,漸過(guò)渡至拄杖和獨(dú)立行走;手的精細(xì)動(dòng)作如拇指外展內(nèi)收和對(duì)指訓(xùn)練; 端碗、持勺進(jìn)食等訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每天2次,每次30min,每療程10d。

1.4 主要觀察指標(biāo)

研究組患側(cè)股骨近端股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward三角的BMD的測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件完成數(shù)據(jù)處理和分析。采用t檢驗(yàn)和方差分析及LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行均數(shù)間的比較。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入腦卒中后偏癱患者116例,其中男76例、女40例;康復(fù)訓(xùn)練組51例,未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組65例。Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期和Ⅵ～V期患者分別為22、38和56例。

2.2 結(jié)果分析

是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者患側(cè)肢體的股骨近端各部位骨密度比較,見(jiàn)表1。

從上表中可以看出,腦卒中后偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組各期患者的股骨近端各部位骨密度明顯高于相應(yīng)各期的未經(jīng)行康復(fù)訓(xùn)練組,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

3 討論

腦卒中患者肢體無(wú)力和癱瘓可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)減少,運(yùn)動(dòng)減少是骨量丟失最主要的原因。肢體活動(dòng)的減少,伴隨肌肉病理生理和肌腱伸拉功能的紊亂,最終導(dǎo)致骨密度明顯降低。腦卒中患者出現(xiàn)偏癱時(shí),由于骨組織失去了機(jī)械應(yīng)力的作用,骨細(xì)胞活性增強(qiáng),骨組織被吸收,易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[1]。Hamdy等研究發(fā)現(xiàn),腦卒中患者偏癱側(cè)肢體的骨密度是降低的,制動(dòng)可能是引起骨質(zhì)疏松的重要原因,增加日常活動(dòng)量可降低骨質(zhì)疏松的發(fā)展[2]。長(zhǎng)期臥床可以導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松。目前,骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)診斷主要依靠BMD測(cè)量,而雙能X線吸收DXA所測(cè)定的BMD值是WHO確認(rèn)的用于診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上 BMD值可用來(lái)診斷 OP,是預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松骨折的危險(xiǎn)性和判斷療效的有效參數(shù)。

隨著腦卒中患者的日漸增多,廢用性骨質(zhì)疏松成為令人關(guān)注的偏癱后并發(fā)癥之一[3]。臨床研究表明,廢用對(duì)骨質(zhì)的影響是非常明顯的。從大量肢體癱瘓者可以觀察到力學(xué)對(duì)骨生長(zhǎng)、塑建、重建及骨量的影響。一般而言,骨量的多少與運(yùn)動(dòng)有密切的關(guān)系。長(zhǎng)期臥床或肢體運(yùn)動(dòng)障礙的人,骨量呈進(jìn)行性減少,而堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的人,骨量明顯增多。這說(shuō)明骨量的多少與骨骼本身所受的機(jī)械負(fù)荷有關(guān),機(jī)械負(fù)荷越大,骨量就越多。腦卒中患者由于偏癱側(cè)肌肉麻痹,肢體的活動(dòng)受到極大限制,肌肉收縮對(duì)骨刺激應(yīng)力消失,加之臥床的免負(fù)荷,以及偏癱后的內(nèi)分泌系統(tǒng)變化,骨量減少和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生是不可避免的[4]。腦卒中后偏癱患者的骨量減少變化特征并不是固定不變的,發(fā)病后的不同階段改變是不一樣的,在早期骨量丟失是可以逆轉(zhuǎn)的。關(guān)于腦卒中后骨量丟失和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制,目前較為一致的看法是[5]:偏癱后骨量丟失是一種局部因素和全身因素的綜合影響的結(jié)果。長(zhǎng)期臥床后偏癱肢體患側(cè)骨量丟失要比健側(cè)嚴(yán)重。腦卒中后偏癱患者患側(cè)發(fā)生病理性骨折比健側(cè)多也說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。

本結(jié)果還證實(shí)腦卒中后偏癱患者沒(méi)有進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組的骨密度明顯低于進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組患者的骨密度。這些表現(xiàn)可解釋為偏癱患者的骨量減低與運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力密切相關(guān),后兩者可以給骨骼帶來(lái)持續(xù)的機(jī)械負(fù)荷,引起骨量增加,預(yù)防骨質(zhì)疏松。

運(yùn)動(dòng)對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防和康復(fù)作用主要體現(xiàn)在:1)力學(xué)刺激引起形變,誘導(dǎo)骨間隙液體運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致細(xì)胞運(yùn)動(dòng)方式改變并增加營(yíng)養(yǎng)和代謝轉(zhuǎn)運(yùn)。同時(shí)使成、破骨細(xì)胞刺在刺激作用下,骨形成增強(qiáng),骨溶解受到抑制。2)應(yīng)力刺激誘導(dǎo)的液體流動(dòng),同時(shí)引起骨組織的電動(dòng)力學(xué)作用產(chǎn)生負(fù)壓電而易于結(jié)合陽(yáng)性鈣離子,是膠原和羥磷灰石等有機(jī)質(zhì)和無(wú)機(jī)鹽按1︰1比例構(gòu)骨,促進(jìn)骨形成。3)運(yùn)動(dòng)可使骨內(nèi)血流量增加,帶去營(yíng)養(yǎng),帶走代謝廢物,使成骨細(xì)胞流行性升高,促骨形成,保持了骨內(nèi)局部環(huán)境中性,抑制骨內(nèi)鈣溶解,防止骨質(zhì)疏松。4)運(yùn)動(dòng)可通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié),影響機(jī)體鈣平衡,防止骨質(zhì)疏松。5)運(yùn)動(dòng)有助于患者精神狀態(tài)和食欲改善,增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如蛋白、鈣、磷及維生素D等攝入,有利防治IOP。6)促進(jìn)了骨吸收和刺激骨形成,從而有利于提高骨的強(qiáng)度和骨礦化量,延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和降低骨質(zhì)疏松的程度,使成骨細(xì)胞流行性升高,促骨形成,保持了骨內(nèi)局部環(huán)境中性,抑制骨內(nèi)鈣溶解,防止骨質(zhì)疏松。

因此,對(duì)于腦卒中后偏癱患者的骨量丟失,最佳干預(yù)和預(yù)防方法盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,以促進(jìn)肌肉收縮,同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練,以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮[6]。這兩者都是缺一不可的,前者是維持骨量最有效的物理刺激,而后者抗關(guān)節(jié)攣縮實(shí)質(zhì)上也是屬于展開(kāi)患肢運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的前提。所以,充分掌握偏癱患者的骨質(zhì)情況非常重要。一方面可以了解偏癱患者是否存在骨質(zhì)疏松,另一方面可以根據(jù)患者的骨質(zhì)情況,隨時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。所以在康復(fù)訓(xùn)練前,如有條件應(yīng)測(cè)定偏癱患者的骨密度并預(yù)知骨量的流失,可以為臨床康復(fù)工作者提供患者骨質(zhì)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),通過(guò)采取早期康復(fù)治療等有效措施直接改善腦卒中患者的預(yù)后,從而提高患者的生活質(zhì)量。

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(收稿日期:2009-05-19)