曹詠梅 劉曉林 陳 英

[摘要] 目的 觀察2型糖尿病患者行小切口白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)的臨床效果。方法 對(duì)2005年3月～2007年12月2型糖尿病者白內(nèi)障57例(62眼)與同期年齡、晶狀體核硬度相匹配的非糖尿病者白內(nèi)障64例(76眼)行小切口白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù),對(duì)術(shù)后視力及早期并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪4周,兩組視力均明顯提高,最佳視力≥0.5者兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.50,P>0.05)。糖尿病組術(shù)后角膜病變、葡萄膜炎、虹膜脫色素明顯高于非糖尿病組,兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為10.25,8.17,17.31,P<0.05);前房積血、暫時(shí)性高眼壓對(duì)比組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為0.44,0.04,P>0.05)。結(jié)論 糖尿病組術(shù)后早期并發(fā)癥較非糖尿病組發(fā)生率高,經(jīng)過(guò)處理于2～4周恢復(fù)正常,對(duì)術(shù)后視力影響不大。糖尿病患者行小切口白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)安全有效。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病; 白內(nèi)障; 小切口白內(nèi)障囊外摘除; 人工晶體植入

[中圖分類號(hào)] R779.66 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-28-03

Clinical Observation of the Treatment of Small Incision Extracapsular Cataract Extraction Combined with Intraocular Lens Implantation for Cataract with TypeⅡ Diabetes Mellitus

CAO Yongmei LIU Xiaolin CHEN Ying

Department of Ophthalmology,Sichuan Provincial Forth Peoples Hospital,Chengdu 610016,China

[Abstract] ObjectiveTo observe the clinical effects of small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation for cataract with typeⅡ diabetes mellitue. Methods57 cataract cases(62 eyes)with diabetes and 64(76 eyes)cataract cases without diabetes were undergone small incision xtracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation. visualacuity and complications after surgery were analyzed. ResultsFour week later after the operation,the vision of two groups were markedly improved .the visualacuity(≥0.5) was not significantly different between two groups(P>0.05). Complications such as keratopathy,uveitis,iridial decoloration in diabetics were significantly higher than that incases without diabetes(P<0.05). Hyphema,temporal high intraocular pressure were not significantly different between two groups(P>0.05). ConclusionIt is safe and effective to undergo small incision extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation for cataract with type Ⅱdiabetes mellitue.

[Key words]Diabetes mellitue; Cataract; Small incision extracapsular cataract extraction; Intraocular lens implantation

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活和飲食習(xí)慣的改變,糖尿病發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì),最近的權(quán)威報(bào)道是5.89%～10.54%[1]。伴發(fā)糖尿病的白內(nèi)障患者將是一個(gè)巨大的群體,手術(shù)是白內(nèi)障患者復(fù)明和視功能重建的唯一有效手段?，F(xiàn)將我科2005年3月～2007年12月收治的57例62眼糖尿病者白內(nèi)障及64例76眼非糖尿病者白內(nèi)障行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)及人工晶體植入術(shù)后的臨床觀察及分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組一般資料比較見(jiàn)表1。術(shù)前視力均為:光感～0.3。糖尿病組平均年齡73.66歲,非糖尿病組平均年齡74.20歲。兩組患者年齡、白內(nèi)障核硬度分級(jí)分別行秩和檢驗(yàn),有可比性(u分別為:1.35,0.12,P>0.05)。

糖尿病組均為內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病。病程<5年者16例,<10年者29例,>10年者12例。5例飲食控制,血糖在7.10mmol/L,39例藥物控制,13例胰島素控制。術(shù)前空腹血糖<6.11mmol/L者38例41眼,6.11～7.77mmol/L者9例11眼,7.77～9.99mmol/L者8 例8 眼,9.9～11.25mmol/L者2例2眼。其中31例伴有高血壓占54.38%、尿蛋白(+～+++)20例占35.08%、冠心病8例占14.03%。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例均進(jìn)行全身和眼科常規(guī)檢查。眼科B超排除視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等嚴(yán)重的眼后段疾病。SRK-Ⅱ公式計(jì)算出所需人工晶狀體的屈光度。血壓控制在140/90mmHg以下。眼部滴妥布霉素、地塞米松、雙氯芬酸鈉眼液3次/d,連續(xù)3d。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有病例均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前充分散瞳,球周麻醉,上直肌固定縫線,做上方以穹窿為基底的結(jié)膜瓣,燒灼止血。于角膜緣后1～2mm作弦長(zhǎng)5.0～7.0mm深達(dá)1/3～1/2鞏膜厚度的鞏膜隧道切口,開(kāi)罐式截囊,充分水分離,游離晶狀體核使之脫位于前房,擴(kuò)大隧道內(nèi)口,以帶灌注的晶狀體套圈伸入核的后方,將核拖出,吸凈皮質(zhì)。囊袋內(nèi)注入粘彈劑擴(kuò)張囊袋,將人工晶狀體植于囊袋內(nèi)或睫狀溝,調(diào)位正,卡米可林縮瞳,置換殘留皮質(zhì)和粘彈劑,切口縫合2～3針。術(shù)畢曲安萘德4mg及慶大霉素2萬(wàn)U球結(jié)膜下注射。合并有高血壓、冠心病、腦血管疾病及高齡患者術(shù)中吸氧,心電監(jiān)測(cè),必要時(shí)由內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)。術(shù)后第二天開(kāi)放點(diǎn)眼,妥布霉素、地塞米松及雙氯芬酸鈉、托吡卡胺滴眼3～6次/d,共2～3周。術(shù)后觀察4周。收集完整病歷和隨訪資料,統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后視力、早期并發(fā)癥并行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后隨訪4周,最佳視力≥0.5者,糖尿病組53眼(85.48%),非糖尿病組68眼(89.47%),兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.503,P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥

角膜病變,葡萄膜炎,虹膜脫色素兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為:10.25,8.17,17.31,P<0.05);前房積血,暫時(shí)性高眼壓兩者兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為:0.44,0.04,P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病是全身性的代謝疾病,常引起組織水腫、缺血和缺氧,導(dǎo)致血管和神經(jīng)病變,其中微血管病變主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變等,大血管病變主要包括缺血性心臟病變、腦血管病變和周圍血管病變[2]。所以糖尿病患者常合并高血壓及心、腎功能異常等,本觀察病例中糖尿病組54.38%合并高血壓,35.08%合并(+～+++)蛋白尿,14.03%合并冠心病,部分患者合并兩種以上疾病,較非糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,術(shù)后用藥明顯限制,尤其是皮質(zhì)類固醇類藥物。因?yàn)榇祟愃幬镉写龠M(jìn)糖異生和拮抗胰島素作用,全身應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血糖、血壓升高,使前房炎癥加重、切口不易愈合,術(shù)后出血、感染,因此對(duì)于糖尿病患者,采取創(chuàng)傷小、刺激性小的手術(shù)方式,既能免去復(fù)雜的術(shù)后全身用藥,又能使術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)和視力恢復(fù)較快。本觀察病例采用的小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)及人工晶狀體植入,顯示出了上述的優(yōu)越性。術(shù)后僅給予眼局部用藥,效果較好,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其適合糖尿病患者施行。

糖尿病患者不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后早期并發(fā)癥:角膜病變,葡萄膜炎,虹膜脫色素及人工晶體表面色素沉著的發(fā)生率明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。由于糖代謝異常,角膜敏感度下降,上皮細(xì)胞脆性大、易脫落;內(nèi)皮細(xì)胞比例明顯下降,形態(tài)異常,連接疏松[3,4];加之術(shù)前、術(shù)后滴眼液的副作用,手術(shù)操作的刺激,平衡液的灌注等導(dǎo)致角膜上皮糜爛,后彈力層皺折,基質(zhì)層水腫。糖尿病患者的血-房水屏障異于常人,虹膜色素上皮呈空泡樣變性,手術(shù)創(chuàng)傷使血管通透性增加,炎性物質(zhì)如前列腺素、緩激肽的釋放,房水中致炎因子的增加,加重炎癥反應(yīng)及色素播散[5,6]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者虹膜缺乏彈性,易脫出,增加了手術(shù)器械對(duì)虹膜的刺激。本觀察病例中糖尿病組:角膜病變19眼;輕度虹膜炎癥反應(yīng)9眼,表現(xiàn)為角膜后Kp,Tydall現(xiàn)象(+～+++);纖維素性滲出7眼;虹膜脫色素20眼。其中5眼病程10年以上,8眼合并高血壓及蛋白尿,4眼術(shù)前空腹血糖超過(guò)8.34mmol/L。非糖尿病組:角膜病變7眼;輕度虹膜炎癥反應(yīng)6眼。虹膜脫色素4眼。提示糖尿病史長(zhǎng)、全身狀態(tài)差、術(shù)前血糖控制不良、術(shù)中對(duì)虹膜的刺激增加是角膜病變、虹膜炎性滲出及脫色素較重的原因。針對(duì)炎癥反應(yīng)和角膜病變以局部抗炎治療、減少滴眼液的頻率、局部用高滲劑、人工淚液及促上皮生長(zhǎng)因子的藥物治療1～2周后均恢復(fù)正常;對(duì)纖維素性滲出,可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素,但劑量要減少,時(shí)間縮短,并且在監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整胰島素或口服藥用量的情況下使用;對(duì)虹膜脫色素未做特殊處理。7～14d色素大部分吸收,對(duì)視力影響不大。

前房積血及暫時(shí)性高眼壓:兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組前房積血共7例,均合并高血壓。糖尿病組無(wú)虹膜紅變。兩組均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)前房積血,多位于上方虹膜表面或下方前房,可能與高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管硬化有關(guān)。積血多于3～7d完全吸收,無(wú)二次出血。兩組暫時(shí)性高眼壓共4例。眼壓一般在40mmHg以下,通過(guò)口服或局部滴用降眼壓藥物治療,1～3d降至正常,且與是否患糖尿病有關(guān)。

兩組均無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后感染、傷口不愈合、角膜失代償、驅(qū)逐性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。上述早期并發(fā)癥對(duì)術(shù)后視力影響不大。術(shù)后4周,兩組視力均得到明顯提高,最佳視力≥0.5者均在85.00%以上。其中視力低下者,糖尿病組:2眼為黃斑病變,3眼為非增植性糖尿病性視網(wǎng)膜病變,眼底見(jiàn)微血管瘤,點(diǎn)狀、小片狀出血,4眼玻璃體混濁。非糖尿病組:3眼老年黃斑變性,2眼視神經(jīng)萎縮,3眼玻璃體混濁。故嚴(yán)重的眼部合并癥是影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因。

綜上所述,雖然糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和眼部并發(fā)癥均高于非糖尿病者,但對(duì)無(wú)全身及眼部嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者行小切口白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是安全的、有效的。因該術(shù)式切口小,組織損傷輕、炎癥反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少及術(shù)后用藥簡(jiǎn)單尤其適合糖尿病患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 國(guó)家“九五”攻關(guān)計(jì)劃DM研究協(xié)作組. 中國(guó)12 個(gè)地區(qū)中老年人DM患病率調(diào)查[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002,18(4):280-284.

[2] 路春,朱鴻,施彩虹. 糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病其它血管病變的聯(lián)系[J]. 國(guó)際眼科雜志,2009,9(3):528-530.

[3] 張日佳,陳劍,徐錦堂,等. 糖尿病性眼表病變的臨床研究[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(3):254-257.

[4] 金龍山,崔仁哲. 糖尿病致眼部表面器官的病理變化研究現(xiàn)狀[J]. 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2006,29(3):224-226.

[5] 邱少忠,陳照良. 糖尿病患者白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)臨床分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2002,23(5):512-513.

[6]魏文斌,劉磊,張舒心,等. 糖尿病患者人工晶體植入術(shù)[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志,1996,18(1):11.

(收稿日期:2009-07-12)