劉順杰 陳曉華

[摘要] 目的 探討非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床特點及療效。方法 回顧分析30例經手術病理證實的非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床表現及治療。結果 非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床表現:上頜竇最好發(fā),依次為篩竇、蝶竇及額竇。單竇發(fā)病為主,也可逐漸累及一側全組鼻竇,罕見雙側累及。首發(fā)癥狀多為單側頭面部疼痛或血涕。CT 檢查見單竇或多竇可見到類金屬密度的顆粒狀或絮狀高密度影。鼻竇鏡手術后復發(fā)者1例。結論 鼻竇CT是早期診斷的有效方法。手術徹底清除病竇內病變組織,建立通暢的長期引流通道是治療的關鍵。

[關鍵詞] 非侵襲型霉菌性鼻竇炎; 手術

[中圖分類號] R765.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-123-02

隨著抗生素和激素的廣泛應用,新的耐藥菌株的出現及診斷技術的不斷提高,霉菌性鼻竇炎在臨床上有逐年增多趨勢。非侵襲型鼻竇炎其臨床特點不典型,現對2004~2008年經鼻竇鏡手術治療并病理證實的30例非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床特點、診斷及治療方法作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

霉菌性鼻竇炎30例中男12例,女18例,15~62歲,平均41.2歲。病史10個月～12年,鼻塞伴流黏膿涕20例;涕中帶血或回吸痰中帶血18例,涕中或痰中有干酪狀團塊12例;同側眼球及鼻根部脹痛3例;同側頜面部疼痛13例,僅表現為不明原因的頭痛9例。

1.2 檢查

1.2.1 鼻內鏡檢查 9例患者無典型鼻竇炎表現,僅見中鼻道黏膜水腫,鉤突增生水腫,鼻腔外側壁輕度內移等;11例于中、下鼻道見干酪狀分泌物;6例有鼻息肉;5例鼻腔黏膜充血、水腫,鼻腔外側壁明顯內移;6例鼻腔檢查無陽性發(fā)現。

1.2.2 CT檢查 30例均行CT掃描,非侵襲型霉菌性鼻竇炎典型的CT表現為,竇腔有不同程度的密度增高并夾雜不規(guī)則棉絮狀高密度影,可見斑點狀鈣化影。30例均為單側鼻竇發(fā)病,其中21例為單純上頜竇病變,12例為單側上頜竇、篩竇病變,3例為孤立性蝶竇病變;2例雙側發(fā)病者均為篩、上頜竇聯合病變。12例鼻腔解剖結構異常:鼻中隔偏曲8例,中鼻甲氣化4例,中鼻甲反向偏曲3例,下鼻甲增生肥大6例。

1.3 手術方法及術后檢查

1.3.1 手術方法 30例患者均行鼻竇鏡下鼻腔鼻竇手術,手術原則為完全清除病灶,改善通氣和引流,保留正常黏膜,同時矯正鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化等解剖異常。1例患者反復行2次鼻竇開放術。

1.3.2 病理檢查及真菌培養(yǎng) 行常規(guī)病理檢查,典型表現為肉芽組織內有成團的霉菌菌絲,無黏膜血管受侵及組織壞死,19例HE染色見有斑片狀鈣化灶。

1.3.3術后處理術后第2天抽出鼻腔填塞物,每日以生理鹽水沖洗術腔,術后3~8d出院。出院后第1個月每周復查1次,以后2個月內2~3周復查1次,于鼻內鏡下清理術腔水腫囊泡,防止竇口縮小。

2 結果

非侵襲型霉菌性鼻竇炎患者術后癥狀消失,1例于術后4周復發(fā),均為上頜竇前壁和底壁出現干酪狀物,涂片檢查示霉菌陽性,于局麻下行尖牙窩開窗清理病變,并用抗真菌藥物斯皮仁諾灌注術腔。術后3個月復查全部病例竇腔上皮化良好,無復發(fā)。

3 討論

本組30例中鼻塞伴流黏膿涕20例; 涕中帶血或回吸痰中帶血18例,涕中或痰中有干酪狀團塊12例;同側眼球及鼻根部脹痛3例;同側頜面部疼痛13例,這與其他學者報道的首發(fā)癥狀多為單側頭面部疼痛或血涕不一致[1]。值得注意的是,9例患者僅表現為不明原因的頭痛,反復就診于內科和耳鼻喉科,后經CT和手術探查證實為霉菌性上頜竇炎6例,孤立性蝶竇炎3例,所以,對不明原因的頭昏、頭疼而常規(guī)鼻腔檢查陰性的患者要考慮霉菌性鼻竇炎的可能。

非侵襲型霉菌性鼻竇炎以鼻竇霉菌球最常見,多發(fā)生在全身免疫狀態(tài)正常者,與鼻竇局部解剖結構異常關系更加密切[2]。霉菌以寄生形式存在于鼻竇內。女性發(fā)病高于男性,未見兒童發(fā)病的報道[3]。上頜竇最好發(fā),依次為篩竇、蝶竇及額竇。單竇發(fā)病為主,也可逐漸累及一側全組鼻竇,罕見雙側累及。本組中12例為單側上頜竇、篩竇病變,3例為孤立性蝶竇病變。首發(fā)癥狀多為單側頭面部疼痛或血涕,發(fā)生在后篩或蝶竇者還可以出現無任何誘因的突然視力下降。內窺鏡檢查約1/3患者無任何陽性體征。CT檢查見單竇或多竇均勻的密度增高影,70%以上可見類金屬密度的顆粒狀或絮狀高密度影[4]。Stamm berger則推測這種顆?？赡転槊咕鷥鹊拟}鹽沉積。與霉菌球接觸的黏膜表現出不同程度的組織增生,但是沒有纖維組織增生,也沒有肉芽組織形成,其間有輕度或中度的淋巴細胞漿細胞及嗜酸細胞浸潤,但絕不會以嗜酸細胞為主。治療原則是徹底清除鼻竇內全部霉菌團塊,并保證術后長期充分的引流及通氣,從而完全改變霉菌賴以生存的環(huán)境。術中無任何必要去除竇腔黏膜,因此,鼻竇內窺鏡手術是最佳選擇。沒有必要藥物治療。預后良好。術后1例患者反復,行2次鼻竇開放術后痊愈。因此長期內窺鏡隨訪很重要。

[參考文獻]

[1] 程友,李澤卿,王天友,等. 鼻內鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎96例[J]. 中國內鏡雜志,2008,14(1):50-52.

[2] DeShazo RD,O Brie M,Chapin K,et al. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma[J]. J A Llergy Clin Immunol,1997,99:475-485.

[3] Klossek JM,Serano E,Peloquin L,et al. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses[J]. Larygoscope,1997, 107:112-117.

[4] 黃明剛,楊萍,王茁. 霉菌性鼻竇炎的臨床、病理及CT影像研究[J]. 中國醫(yī)學影像技術,2000,16(8):637-638.

(收稿日期:2009-06-26)