李士清 李 楊 張麗穎

[摘要] 目的 探討胰十二指腸切除行改良術(shù)式的臨床療效及并發(fā)癥情況,旨在提高胰頭及壺腹部病變的切除率,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。方法 42例胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者分為常規(guī)組和改良組各21例,分別采用常規(guī)未改良術(shù)式和改良術(shù)式,并比較兩組術(shù)后的臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 改良組術(shù)中失血量少于常規(guī)組,改良組胰管直徑較愈合組長,差異有顯著性(P<0.05);且改良組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論 改良術(shù)式能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量,值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胰頭癌; 壺腹周圍癌; 胰十二指腸切除術(shù); 改良術(shù)式

[中圖分類號] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-124-02

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜,需重建胃腸、膽腸、胰腸3個吻合口,加之多數(shù)病人并梗阻性黃疸,一般情況相對較差,所以盡管目前手術(shù)水平較前已有很大的提高,手術(shù)死亡率仍為5%～8%,胰漏發(fā)生率為5%～19%[1]。本文收集我院2001年3月～2009年4月胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者42例,其中21例采用在常規(guī)組術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2001年3月～2009年4月胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者42例,將患者分為常規(guī)組和改良組各21例,其中常規(guī)組21例中男12例,女9例,年齡35～71歲,平均(51.2±3)歲,胰頭癌9例,壺腹部癌12例;改良組21例中男13例,女8例,年齡33～69歲,平均(50.2±5)歲,胰頭癌10例,壺腹部癌11例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

均為梗阻性黃疸,納差,發(fā)熱,腹痛腹脹,上消化道出血,所有患者均經(jīng)CT、MRI或ERCP檢查明確診斷。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備包括使用維生素K、人血白蛋白、保肝和糾正水、電解質(zhì)平衡,但大部分病人情況較好,僅術(shù)前短期應(yīng)用。

1.3.2 手術(shù)方法 常規(guī)組采用Child方式進(jìn)行消化道重建手術(shù),而改良組采用在常規(guī)組術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改建,即完成胰十二指腸切除后,將空腸斷端周圍用酒精、鹽水等破壞其他黏膜,同時暴露殘余胰腺,將其與空腸的黏膜連續(xù)縫合,然后將翻轉(zhuǎn)的空腸黏膜放回,在斷端旁從系膜間內(nèi)置絲線將空腸與胰腺殘緣扎緊,再間斷縫合空腸斷端和胰腺包膜,完成胰腸重建,然后在下方完成空腸與膽總管吻合,再在該吻合處較遠(yuǎn)處行空腸與胃端例吻合術(shù)。主胰管放置支架,并將引流管置放于腸腔內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

改良組術(shù)中失血量少于常規(guī)組,差異有顯著性意義(P<0.05),兩組手術(shù)時間比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。改良組胰管直徑較愈合組長,差異有顯著性意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

常規(guī)手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%(9/21),改良組的并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(3/21),兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

由表2 可見,常規(guī)組常見的并發(fā)癥為胰漏及膽漏,其發(fā)生率均為14.3%,而改良組的胰漏及膽漏的發(fā)生率比常規(guī)組明顯減少,均為4.7%,兩組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)(PDR)是治療胰頭癌、壺腹部癌的首選方法。因其涉及范圍廣、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高,仍為普腹外科的難點(diǎn)和研究的重點(diǎn)[2]。目前普遍認(rèn)為要順利地完成胰十二指腸切除術(shù),預(yù)防膽瘺、胰瘺的發(fā)生,主要在于外科醫(yī)師密切配合和嫻熟與完善的外科技術(shù),因此本研究旨在探討改良型術(shù)式,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

胰頭癌診斷時多數(shù)已屬于中晚期,僅有10%～20%的病人被認(rèn)為適合做根治性手術(shù)[3],因此提高切除率應(yīng)從以下幾方面入手:①盡可能早期診斷是提高切除率的重要環(huán)節(jié),腫瘤越小,手術(shù)切除率越高,療效越好。②手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步也是提高切除率的重要因素。本文結(jié)果顯示,改良組術(shù)中失血量少于常規(guī)組,改良組胰管直徑較愈合組長,差異有顯著性意義(P<0.05)。以上說明,改良術(shù)式能提高胰頭及壺腹部病變的切除率,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,進(jìn)一步提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

胰漏和膽漏是影響胰十二指腸切除術(shù)預(yù)后的主要并發(fā)癥,一旦發(fā)生不僅延長了住院時間,而且還可能造成腹腔膿腫、腹腔大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥,是導(dǎo)致死亡的重要原因[4]。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%(9/21),改良組的并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(3/21),兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且常規(guī)組常見的并發(fā)癥主要為胰漏及膽漏,其發(fā)生率分別為14.2%和14.3%,而改良組的胰漏及膽漏的發(fā)生率比常規(guī)組明顯減少,均為4.7%,兩組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的因素是多方面的,發(fā)生胰瘺的危險因素有:①年齡>65歲;②術(shù)前高膽紅素血癥;③胰管細(xì)小;④胰腺質(zhì)地柔軟;⑤急診手術(shù);⑥術(shù)中失血量大;⑦內(nèi)支撐管失敗等。其中胰腺質(zhì)地和胰管直徑被認(rèn)為是主要因素。

我們認(rèn)為手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn):①要扎緊胰腸殘緣,加強(qiáng)重建手術(shù)吻合部位的牢固,對防止術(shù)后并發(fā)癥有明確的作用。②膽管及胰管吻合口的位置不應(yīng)相隔太近,也不宜太遠(yuǎn),適度的吻合口距離有利于恢復(fù)原有生理功能。③術(shù)后要充分引流,盡可能避免胰管或膽管的阻塞,并在術(shù)后注意飲食情況。

綜上所述,改良術(shù)式能提高胰頭及壺腹部病變的切除率,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,進(jìn)一步提高患者的生存率及生存質(zhì)量,值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jang JY,Kim SW,Park SJ. Comparison ofthe functional outcomeafter pylorus preserving panereatoduodenectomy:pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy[J]. 0rd J Surg,2002,26(3):366-371.

[2] 沈魁,鐘守先,張圣道. 胰腺外科[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:461.

[3] 張延齡. 胰腺癌的早期診斷[J]. 中華肝膽外科雜志,2000,6(2):83- 84.

[4] 潘衛(wèi)東,方和平,鄧美海,等. 根據(jù)胰頸和胰管的大小抉擇不同胰腸吻合術(shù)式[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2007,28(2):217-218.

(收稿日期:2009-07-16)