周 偉 郜雪慧

[摘要] 目的 探討異丙酚復(fù)合芬太尼實(shí)施MAC技術(shù)在胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)中的安全性、有效性和舒適性。方法 70例擇期行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)患者隨機(jī)分為MAC組(A組,n=35)和局麻強(qiáng)化組(B組,n=35),患者入室后全程監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(SBP、DBP),記錄SBP、HR和SpO2的入室后基礎(chǔ)值(T0)、手術(shù)開始后10min(T1)和手術(shù)結(jié)束后10min(T2)各項(xiàng)指標(biāo)值,比較兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、HR、SpO2的改變。術(shù)后隨訪術(shù)中知曉、滿意率、有無惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)果 A﹑B兩組患者SBP、HR在T0、T2時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在T1時(shí)點(diǎn)SBP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),SpO2在各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MAC技術(shù)適用于胸壁結(jié)核病灶清除術(shù),且安全、有效、舒適。

[關(guān)鍵詞] 異丙酚; 芬太尼; MAC技術(shù); 局麻強(qiáng)化; 胸壁結(jié)核

[中圖分類號] R52 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-132-02

手術(shù)可使患者產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、疼痛或不適。這要求麻醉醫(yī)師通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式消除患者的焦慮與恐懼以及部分或全部的術(shù)中記憶,以提高患者的耐受性及舒適性;同時(shí)監(jiān)測患者的生命體征并進(jìn)行相應(yīng)的治療處理,以提高患者的安全性。目前,把這一系列工作統(tǒng)稱為麻醉監(jiān)測管理(簡稱MAC)[1]。胸壁結(jié)核為最常見的胸壁疾病,其病變可能侵犯胸壁各種組織,一般位置表淺,不需要肌松,手術(shù)時(shí)間短,多在局麻強(qiáng)化下施術(shù)。但在切除因病變侵蝕的肋骨、或清理深部慢性竇道時(shí),部分患者不能耐受,出現(xiàn)喊叫、屏氣等,使手術(shù)操作被迫中斷或停止。這不僅給患者帶來痛苦,也增加手術(shù)難度,并延長手術(shù)操作時(shí)間。目前我們將MAC技術(shù)應(yīng)用于35例胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)患者,起到了滿意的臨床效果?，F(xiàn)將應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院自2008年1月～2009年5月將70例擇期行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)患者隨機(jī)分為MAC組(A組,n=35)和局麻強(qiáng)化組(B組,n=35),麻醉分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,一般資料見表1。

1.2 方法

手術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg,進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位或左、右側(cè)臥位,開放靜脈通路,全程監(jiān)測ECG、SBP、DBP、SpO2。A組鼻導(dǎo)管吸氧后依次靜注咪達(dá)唑侖2～3mg、芬太尼1～2μg/kg、異丙酚0.5～1mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,入睡后由術(shù)者配制局麻藥液,行區(qū)域阻滯后開始手術(shù),于手術(shù)結(jié)束前10min停止追加藥物。以Ramsay評分法[2]評價(jià)鎮(zhèn)靜深度,維持在Ⅲ～Ⅳ級,術(shù)中根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分次追加靜注異丙酚0.5～1mg/kg。術(shù)中可根據(jù)手術(shù)操作要求和手術(shù)時(shí)間長短等間斷追加芬太尼1～2μg/kg。B組亦鼻導(dǎo)管吸氧,術(shù)前10min肌注哌替啶1～2mg/kg、氟哌啶0.05～0.1mg/kg,兩組配制局麻藥液相同。術(shù)中疼痛再次給予局麻阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

全程監(jiān)測ECG、SBP、DBP、SpO2,記錄SBP、HR、SpO2各時(shí)點(diǎn)指標(biāo)值,監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。術(shù)后隨訪術(shù)中知曉、滿意率、有無惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

A組手術(shù)時(shí)間平均(33.5±9.1)min,一次給藥完成21例,占60%。B組手術(shù)時(shí)間平均(35.6±8.9)min,術(shù)中需多次接受局麻操作占51%。手術(shù)時(shí)間延長,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪A組患者對術(shù)中情況部分和全部無記憶100%,無痛100%,滿意率100%。B組滿意率74%。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)

兩組患者在監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及心肌缺血的表現(xiàn),兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、HR、SpO2的改變見表2。

2.3 不良反應(yīng)

A組術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)5例,術(shù)后隨訪患者訴術(shù)中無痛、無不良記憶、術(shù)后發(fā)生惡心和嘔吐1例(2.86%)。B組頭暈、惡心、大汗等不良反應(yīng)多,占40%。

3 討論

異丙酚因其起效快、持續(xù)時(shí)間短及良好的恢復(fù)特性[3]而成為MAC中最常應(yīng)用的藥物。因亞睡眠劑量的異丙酚的遺忘作用很小,與小劑量咪唑安定合用,可提供很好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用和抗焦慮作用,且與單用異丙酚相比恢復(fù)時(shí)間無明顯延長。芬太尼為短效阿片性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛作用大,與異丙酚合用后降低異丙酚用量,同時(shí)異丙酚會(huì)抑制其惡心、嘔吐的發(fā)生。

異丙酚對循環(huán)干擾主要是擴(kuò)張外周血管的作用,雖然異丙酚0.5～1mg/kg劑量緩慢靜注仍出現(xiàn)SBP、DBP、HR的下降,但持續(xù)時(shí)間與其作用時(shí)間大體相同,患者完全蘇醒后恢復(fù)至注射前水平,A組只有4例患者(占11.42%)SBP降至90mmHg以下,其中三例降壓幅度<注藥前20%。術(shù)中加快輸注平衡液和適當(dāng)給予麻黃素者即升至正常,清醒后均恢復(fù)至注藥前水平。

異丙酚對SpO2影響與靜注速度有關(guān),A組注藥后有三例(占8.57%)SpO2<90%,給予停止注藥和(或)應(yīng)用喚醒提示呼吸法后好轉(zhuǎn)。術(shù)中鼻導(dǎo)管給氧下均能保持至96%以上,術(shù)畢患者清醒完全,自主呼吸恢復(fù)良好。B組術(shù)中SBP、HR波動(dòng)幅度大,往往需烏拉地爾控制血壓。患者有不同程度疼痛,需多次接受局麻操作,手術(shù)時(shí)間延長。患者頭暈、惡心、大汗等不良反應(yīng)多,術(shù)后隨訪滿意率不高。

A組采用異丙酚復(fù)合芬太尼實(shí)施MAC技術(shù),消除了情緒波動(dòng)如焦慮、緊張、恐懼等所產(chǎn)生的不良反應(yīng),克服了局麻強(qiáng)化術(shù)中切肋和深部竇道刮除時(shí)阻滯不完善的缺點(diǎn)。達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果佳、術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)、無較大波動(dòng)、可控性強(qiáng)、術(shù)畢患者清醒快、意識恢復(fù)迅速完全、術(shù)后患者對術(shù)中情況無不良記憶、惡心嘔吐發(fā)生率低的優(yōu)良效果?；颊呤孢m,較局麻強(qiáng)化下施術(shù)滿意率顯著提高。

但MAC的施行應(yīng)注意加強(qiáng)局麻操作技術(shù),因完善的局麻勢必會(huì)減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的劑量,以盡量減少意外和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中要不斷對鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評分,避免鎮(zhèn)靜過深,要嚴(yán)密觀察呼吸變化,術(shù)中持續(xù)給氧,尤其連續(xù)監(jiān)測SpO2能為呼吸循環(huán)管理提供明確指標(biāo),以維持術(shù)中正常呼吸氧合。必要時(shí)監(jiān)測呼末CO2分壓,并且常規(guī)備好氣管插管及搶救設(shè)備。

實(shí)踐表明,將MAC技術(shù)用于胸壁短小手術(shù)是可行的,其完善的局麻效果加上適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,完全能滿足此類手術(shù)麻醉的要求。但對ASAⅢ、Ⅳ級患者,或并發(fā)呼吸循環(huán)疾患者以及術(shù)前診斷病灶可能穿破胸膜者,為了避免發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制和(或)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,最好進(jìn)行氣管插管,以提高其安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚尚龍,王俊科. 臨床麻醉學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:597.

[2] Ramsay MAF,Savage TM,Simpson BRJ,et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadalon[J]. Br Med J,1994,301(2):656.

[3] 盛卓人,楊維明. 實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M]. 第3版. 沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1996:114.

(收稿日期:2009-05-24)