陳守萬(wàn) 王 禾 何學(xué)東

[摘要] 目的探討加壓反包扎法預(yù)防及治療體表手術(shù)后淋巴漏的臨床療效。方法187例體表腫瘤手術(shù)后患者采用不同包扎方法,前100例行常規(guī)包扎,后87例行加壓反包扎。結(jié)果術(shù)后主要并發(fā)癥皮下積液(淋巴漏)發(fā)生25例,其中常規(guī)組21例,加壓反包扎組4例,常規(guī)組淋巴漏愈合時(shí)間平均(20.6±2.2)d,加壓反包扎組平均愈合時(shí)間(10.4±1.8)d,兩組術(shù)后淋巴漏發(fā)生率及淋巴漏愈合時(shí)間均有顯著差異。結(jié)論手術(shù)后采用局部加壓反包扎法包扎,能減少主要并發(fā)癥淋巴漏的發(fā)生,促進(jìn)淋巴漏愈合,提高手術(shù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 淋巴漏; 外科手術(shù); 加壓反包扎

[中圖分類號(hào)] R733 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-135-02

Clinical Application of Anti-bandage Pressure to Prevention and Treat Lymphatic Leakage

CHEN Shouwan WANG He HE Xuedong

The Department of Burns and Plastic Surgery of the People's Hospital of Jianyang City,Jianyang 641400,China

[Abstract] ObjectiveTo study the clinical curative effect of anti-bandage pressure on prevention and treating of lymphatic leakage after surface surgery. Methods187 cases of surface toumer patients after surgery were bandagedby different methods,100 cases dressed by routine,the other 87 cases dressed by with anti-compression bandaging. ResultsThe major complications of postoperative subcutaneous fluid(lymphatic leakage)occurred in 25 cases,of which 21 cases of the conventional group,4 cases of anti-dressing,the average healing time of lymphatic leakage in the conventional group was(20.6±2.2)days,and the anti-pressure group was(10.4±1.8)days,two groups of patients the incidence of lymphatic leakage and healing time of lymphatic leakage had significantly different. ConclusionUsing the local anti-bandage pressure bandage after the operation,can reduce the major complications of lymphatic leakage and promote healing of lymphatic leakage and improve the quality of surgery.

[Key words]Lymphatic leakage; Surgery; Anti-bandage pressure

我院自2005年9月至今共收治體表不同部位淋巴管瘤、乳腺癌、淋巴瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、腹股溝腫瘤患者187例,均經(jīng)手術(shù)治療,術(shù)后局部采用不同包扎方法,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組187例患者,男67例,女120例;年齡最小的6個(gè)月,最大為71歲。最大病變范圍20cm×25cm,最小為3cm×2cm。按部位分類:病變發(fā)生于頸部45例,占24.06%;腋窩61例,占32.62%;胸背腰腹部34例,占18.18%;四肢31例,占16.57%;腹股溝16例,占8.55%。按疾病種類分:其中乳腺癌行腋窩淋巴結(jié)清掃48例,頸、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)原位及轉(zhuǎn)移癌54例,淋巴結(jié)炎性變27例,淋巴管瘤58例。將所有病例按入院時(shí)間先后,前100例采用常規(guī)包扎(單純包扎或繃帶加壓包扎),后87例采用加壓反包扎,未嚴(yán)格按病種分類。

1.2 方法

手術(shù)方法均按一般操作常規(guī)進(jìn)行切除,分別結(jié)扎或者電凝岀血點(diǎn),結(jié)扎病變周?chē)赡艽嬖诘牧馨凸?。常?guī)組采用單純包扎或者繃帶加壓包扎,視情況上引流條或負(fù)壓引流管(袋),觀察和換藥;加壓反包扎組則是在術(shù)后,視情況放置或不放置引流管,然后在術(shù)創(chuàng)周?chē)p一圈長(zhǎng)線進(jìn)行加壓反包扎(類似于中厚皮植皮時(shí)的反包扎方法)。打結(jié)時(shí)第2個(gè)結(jié)為活結(jié),縫線不剪斷以備換藥時(shí)調(diào)整包扎壓力。壓力以基本能保證術(shù)區(qū)不岀血為度。

2 結(jié)果

術(shù)后主要并發(fā)癥皮下積液(淋巴漏)發(fā)生25例,總發(fā)生率13.36%(診斷淋巴漏的依據(jù)是術(shù)后3~5d引流管的引流液不減少或者減少后增加,且顏色從淡血性轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色)。其中常規(guī)組21例,加壓反包扎組4例。淋巴漏發(fā)生后愈合時(shí)間,常規(guī)組12~60d,平均20.6d,加壓反包扎組7~14d,平均10.4d。另外常規(guī)組中出現(xiàn)6例引流管周?chē)浗M織感染,紅腫熱痛,加強(qiáng)抗感染和換藥后愈合;加壓反包扎組無(wú)此現(xiàn)象。加壓反包扎組中有2例出現(xiàn)包扎處表皮起小水泡,經(jīng)適當(dāng)減輕包扎壓力后未出現(xiàn)皮膚壞死,不影響傷口愈合時(shí)間,主要發(fā)生在最初試行的病例,隨著經(jīng)驗(yàn)積累,對(duì)張力的準(zhǔn)確把握,發(fā)生機(jī)會(huì)減少。兩組各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果見(jiàn)表1。加壓反包扎組在這兩個(gè)指標(biāo)方面均明顯小于常規(guī)組,采用t檢驗(yàn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 淋巴漏的危害

淋巴漏是淋巴管瘤、淋巴結(jié)及乳腺癌根治術(shù)手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,在乳腺癌根治術(shù)可達(dá)12.2%[1]。不僅增加患者思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、延誤或耽誤進(jìn)一步的后續(xù)治療,還增加局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。這就對(duì)臨床醫(yī)師解決這一問(wèn)題提出迫切要求。

3.2 加壓反包扎法的機(jī)制探討

眾所周知,毛細(xì)血管動(dòng)脈端的滲出在靜脈端并未完全吸收,有一部分液體進(jìn)入毛細(xì)淋巴管形成淋巴液。毛細(xì)血管的壓力以靜脈端最低,也可達(dá)到10~15mmHg[2],而毛細(xì)淋巴管的壓力僅為0~1cmH2O[3],明顯低于前者,這樣我們就可以使用適當(dāng)?shù)牡蛪毫ΠM織,只壓閉毛細(xì)淋巴管而不會(huì)使毛細(xì)血管閉合,不影響組織的血供。本療法的設(shè)想正是基于這一認(rèn)識(shí)的啟發(fā)。當(dāng)生成淋巴液的小淋巴管壓閉后淋巴液的生成幾乎阻斷,從術(shù)野淋巴管斷端漏出的量也大為減少,應(yīng)該極有利于斷端的粘合閉鎖肉芽融合,淋巴漏痊愈。

3.3 加壓反包扎法的優(yōu)點(diǎn)

加壓反包扎法簡(jiǎn)便易行,僅需在術(shù)區(qū)周?chē)p合一周留長(zhǎng)線即可,可顯著減少淋巴漏的發(fā)生及縮短淋巴漏的痊愈時(shí)間,減少住院時(shí)間,在本研究中可以縮短10.2d,進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用。由于加速創(chuàng)面閉合,降低局部繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn),且減少了淋巴液的丟失量。淋巴液成分類似血漿,富含蛋白,濃度是組織液的2~3倍[3],大量的丟失嚴(yán)重?fù)p害患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),延緩創(chuàng)傷的愈合和降低免疫力;更大量的丟失還有引起水電解質(zhì)紊亂之虞,這對(duì)于年老體弱且手術(shù)較大的老年患者影響更嚴(yán)重。加壓反包扎療法顯著減少淋巴液丟失這一療效也更顯重要。和一般包扎及繃帶加壓包扎法相比,反包扎法操作上有以下優(yōu)點(diǎn):對(duì)于頸部、腋窩、腹股溝等處不易進(jìn)行繃帶加壓包扎的部位,該方法能夠很輕易的進(jìn)行,且不會(huì)擔(dān)心形成環(huán)狀壓迫影響呼吸或者腦部血供。尤其在不配合小兒的包扎中這種優(yōu)勢(shì)更為突出。對(duì)于位于胸背腹部者,也不會(huì)擔(dān)心隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)包扎不牢固引起松動(dòng)或脫落,特別是腹部不會(huì)因沒(méi)有相對(duì)堅(jiān)硬的支撐而出現(xiàn)不易固定之虞。在四肢,也不會(huì)擔(dān)心壓閉表淺靜脈出現(xiàn)肢端循環(huán)障礙,無(wú)肢體淤血性壞死的危險(xiǎn)。

加壓反包扎法也有一些弊端,主要是要多一步縫合打包操作,可能產(chǎn)生縫線反應(yīng)及增加針眼瘢痕,病變?cè)诿娌空?該方法應(yīng)慎用,還可能引起暫時(shí)性的表皮脫落壞死,這主要是由于壓力過(guò)大影響到血液循環(huán)所致,一般及時(shí)發(fā)現(xiàn)稍加放松即可。本文研究對(duì)象的可比性還需要增強(qiáng),若能夠選擇病種、病變部位相同或類似的病例進(jìn)行對(duì)比,將更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因單一病種病例數(shù)較少,不便做比較統(tǒng)計(jì)。

據(jù)此我們可以認(rèn)為這一療法簡(jiǎn)便易行,且安全有效,值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳開(kāi)乾,黃英隆. 乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴漏的預(yù)防和治療[J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,6(4):243-244.

[2] 姚泰,吳博威. 生理學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:112.

[3] 劉執(zhí)玉. 淋巴學(xué)[M]. 北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1995:158-166.

(收稿日期:2009-06-17)