曹彩平

[摘要] 目的:探討對重癥顱腦損傷后意識障礙病人的有效康復護理措施。方法:回顧性分析2007年1月~2009年1月,18例重癥顱腦損傷后意識障礙病人,早期進行的基礎感覺、語言、攝食、運動功能等一系列科學合理的康復護理。結果:18例重癥顱腦損傷后意識障礙病人,恢復良好7例,輕殘5例,中殘4例,重殘2例。結論:顱腦外傷后早期科學合理的康復訓練,一方面能提高中樞神經系統(tǒng)的可塑性和修復能力,另一方面還可防止肌肉發(fā)生廢用性萎縮,同時訓練過程中的各種刺激對喚醒和強化病人神經系統(tǒng)的恢復有著重要的輔助作用。

[關鍵詞] 顱腦損傷;意識障礙;康復護理

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-118-02

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫,其發(fā)病率僅次于四肢損傷,死亡率高,幸存者往往留有嚴重的并發(fā)癥及不同程度的運動、感覺、認知、語言及心理精神方面的功能障礙,嚴重影響生活質量,給家庭、社會帶來沉重負擔[1]。為了最大限度地減輕痛苦,降低致殘率,顱腦外傷后的康復護理是一個非常重要的過程[2],本文對2007年1月～2009年1月我院收治的重癥顱腦損傷后意識障礙18例病人進行積極的康復護理,效果滿意,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年1月,我院共收治重癥顱腦損傷后意識障礙病人18例,男性11例,女性7例;年齡19～64歲;外傷性顱內出血致腦疝11例,嚴重腦干損傷4例,高血壓腦出血3例;格拉斯哥評分:4～6分10例,7～9分8例。

1.2 方法

1.2.1 早期康復護理 在生命體征平穩(wěn)后4～5 d,病情趨于好轉,即開始進行康復訓練,以1年為訓練評價階段。

1.2.2 評價標準 ①恢復良好:生活完全自理,語言、思維恢復正常,肢體活動無殘疾,已經恢復工作。②輕殘:生活可以自理,但語言、思維運動遲緩,肢體活動存在不協(xié)調等殘疾。③中殘:生活自理需要別人幫助,協(xié)助進食,能做簡單的語言交流及肢體無阻力運動。④重殘:持續(xù)植物狀態(tài)。

2 結果

本組18例病人中,恢復良好7例,輕殘5例,中殘4例,重殘2例。

3 康復護理

3.1 知覺功能康復訓煉

①昏迷期:聽覺是人體最后喪失的功能,有作者認為[3],在病人昏迷期間(包括急救及術前準備過程中)視患者為清醒者與其進行對話,呼喚病人的名字及做解釋工作,采取定時呼喚病人的名字,做各種操作時都主動與病人交談,給病人信息讓其配合,以利于病情的轉機。比如打針時說“某某,你忍一下,打針不會很疼的,它就像是螞蟻叮的一樣”;吸痰時說“我準備給你吸吸痰,你堅持一下,吸痰雖然不好受,但是,痰液多會影響你呼吸”等等。人的語言提示在知覺理解中起巨大作用,鼓勵家屬與病人交談,呼喚他“醒一醒、睜開眼”等鼓勵性、刺激性話語、給其聽受傷前喜歡的音樂、廣播等,使病人始終保持在其熟悉的語言、語境中,改變大腦皮質的抑制狀態(tài),達到自身調節(jié)而加快意識恢復[4],但避免非積極性的語言的指責打罵,注意語言、語調、語速,就像我們跟嬰兒說話一樣,雖然他不懂,但是為以后的語言功能的恢復打下基礎。②蘇醒期:在病人意識的恢復中,使用語言的暗示或實物做視覺、味覺、聽覺的刺激。清醒后讓病人張口,將舌盡力外伸舔涂有蜂蜜的上下唇及口角,然后將舌縮回,閉口咀嚼,以鍛煉頰肌。對使用鼻飼管的病人,如果吞咽功能恢復,及早拔除胃管,從口進食,以促進味覺及咀嚼能力的恢復。早期飲食以流食為主,如牛奶、果汁、蔬菜等,昏睡及嗜睡病人,應多鼓勵,給予一定的刺激,使其保持在清醒的狀態(tài)下進食。

3.2 觸覺的康復訓練

昏迷期,在給病人翻身時,除了一邊說要給他翻身,進行語言交流外,還要用手輕輕地為他翻身拍背,觸摸一下病人的皮膚,同時叮囑其家屬對病人一定要有耐心,每天6～8次拉病人的手,撫摸病人的臉。另外,給予病人不同的刺激,從8∶00～19∶00反復給予患者冷熱刺激、疼痛刺激、撫摸刺激等不同的刺激,使其腦皮層處于興奮狀態(tài),其他時間讓患者安靜休息,使大腦處于抑制狀態(tài),從而人為地創(chuàng)造覺醒睡眠周期以促進觸覺的恢復。

3.3 聽覺的康復訓練

有作者認為[3],聽覺是人體最后喪失的功能。

3.3.1昏迷期 在病人非休息期間播放輕音樂,或根據以往的偏好選擇音樂,采用低音喇叭遠距離播放音樂,取代了傳統(tǒng)的耳機,以防止疲勞,音量適中,動聽的音樂,容易使人有意無意進入智力活動的最佳狀態(tài)。

3.3.2 恢復期 根據其年齡、愛好選擇不同的話題和交流方式,有利于認識和記憶功能的恢復。

3.4 視覺的刺激康復訓練

3.4.1昏迷期 采取光照刺激,每天用手電筒的光照射病人,一方面起到觀察瞳孔的作用,另一方面讓病人對光產生反應,還可以給病人床前掛一些顏色鮮艷的風鈴,不僅可增加視覺刺激,還可以增加聽覺刺激。

3.4.2恢復期 在病情允許的情況下扶病人坐于病室內不同位置,或者讓病人收看電視節(jié)目,以動態(tài)的畫面訓練病人視覺的適應能力。

3.5 運動功能的康復訓練

運動功能的康復訓練,目的是通過系統(tǒng)的、有選擇、有針對性的方法,抑制和控制低級中樞的原始反射活動,加強高級中樞對低級中樞的調控作用,降低異常肌張力引起的肌痙攣,打破異常的痙攣模式,逐漸恢復分離的、精細的和可以控制的功能活動[5]。

3.5.1昏迷期 運動功能康復包括臥床期的良肢位擺放[6]及注意做四肢各關節(jié)的活動,作好拍、打、揉、捏,保持肌張力,防止肌肉萎縮,早期進行關節(jié)活動度的功能鍛煉。

3.5.2恢復期 鼓勵病人翻身、起坐、早期下床活動,開始可以協(xié)助病人,漸漸讓病人自己穿衣服、系扣子、練習自己洗臉、刷牙、梳頭、洗澡和用勺子吃飯和撿掉在地上的東西,自己在病室或在他人的陪同下在走廊或室外散步,增加病人的自理能力,減少病人的依賴心理,增強其戰(zhàn)勝疾病的自信心。

3.6 語言功能的康復訓練

語言訓練是一個復雜的過程,需要各方面的共同努力,循序漸進,不能急于求成。

3.6.1昏迷期 使用語言刺激,積極與病人交談,使病人始終保持在其熟悉的語言環(huán)境中。

3.6.2恢復期 ①強化口語訓練。指導病人先學會噘嘴、鼓腮、叩齒、彈舌、舌舔上腭的運動,再教其學習發(fā)“啊”“喔”等單音字、數數字、念自己的名字及一些簡單的會話,注意語言、表情、目光的交流誘發(fā)其發(fā)聲說話,由詞、詞組、句到文章循序漸進地進行訓練,對于嚴重的語言功能障礙的病人,指導其看訓練者的口型和聲音聯系,并配以物和圖,以達到理解的目的。②強化讀寫訓練。讓病人寫親人姓名、住址,并編小故事以恢復記憶、邏輯思維和語言表達能力,利用圖片、字片、實物等強化病人的記憶。個體訓練與集體訓練相結合,每隔2～3 d檢查訓練效果,記錄語言功能恢復情況,經過語言康復訓練,絕大部分病人可恢復語言功能[7]。

3.7 記憶功能的康復訓練

3.7.1昏迷期 鼓勵家屬與病人主動交談,把以前病人生活中最感人最有意義的事以講故事的形式說給病人聽,以促進病人記憶的恢復。

3.7.2蘇醒期和恢復期 采取反復讓病人重復敘述自己所說的方法,反復講解,通過語言的暗示及實物的信息,及讓病人認識實物、以前的照片、背古詩等,可讓病人在家屬的陪同下到以前自己最熟悉的地方去,以激發(fā)其記憶功能的恢復。

4 小結

重型顱腦損傷的傷情復雜嚴重,死亡率高[8]。對于顱腦損傷的患者康復護理及功能訓練,有著藥物治療不可替代的作用。腦外傷的預后與受傷情況、早期的救治和是否經過有效的康復治療有關。早期的治療能夠逆轉患者的疾病狀態(tài),康復是以“全面康復”為主要原則,以提高生活質量,“重返社會”為最終目的。病人的恢復過程是以意識恢復開始?；杳源咝炎o理的基礎在于病人接受外界刺激的頻率、強度和持續(xù)時間。外周信息的不斷刺激,可以調整大腦皮質的興奮刺激部分腦細胞產生功能代償,使神經系統(tǒng)盡快建立新的聯系以獲得正確運動輸出,促進實質性康復[6]。利用聽覺、視覺、觸覺和味覺等刺激患者,可促進皮質與皮質下的聯系,以期激活大腦皮質的覺醒。中樞神經損傷后,不是通過再生,而是通過殘留部分功能上的重新組織,以新的方式代償喪失的功能?？祻陀柧毧赏ㄟ^關節(jié)活動和深感覺來促通中樞神經[9],顱腦外傷后早期科學合理的康復訓練,一方面能提高中樞神經系統(tǒng)的可塑性和修復能力,另一方面還可防止肌肉發(fā)生廢用性萎縮[10-11]。同時訓練過程中的各種刺激對喚醒和強化病人神經系統(tǒng)的恢復有著重要的輔助作用。

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(收稿日期:2009-05-31)