季明華， 徐曉明， 唐金海

糖尿病能影響傷口愈合，合并糖尿病乳腺癌患者根治術(shù)后的皮瓣壞死率要高于無糖尿病乳腺癌患者。為降低皮瓣壞死發(fā)生率及促進(jìn)已發(fā)生皮瓣壞死患者的恢復(fù)，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，回顧分析54例合并糖尿病乳腺癌患者的臨床資料，以探討合并糖尿病乳腺癌患者改根治術(shù)后皮瓣壞死的處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2007年5月，我院共收治合并糖尿病乳腺癌患者54例，均為女性，年齡31～75歲。其中浸潤性導(dǎo)管癌48例，浸潤性小葉癌3例，髓樣癌2例，單純癌1例。術(shù)前控制患者空腹血糖在3.9～9.0 mmol/L。

1.2 方法 本組54例中，35例為2003年1月至2005年12月收治, 設(shè)為對照組，行傳統(tǒng)改良根治術(shù)；19例為2006年1月至2007年5月收治，設(shè)為研究組，行改進(jìn)手術(shù)。改進(jìn)手術(shù)操作如下：游離皮瓣時改用巾鉗牽引皮瓣；保留約0.5 cm 厚度脂肪層；皮瓣分離完成后,上下皮瓣均予生理鹽水紗布覆蓋內(nèi)表面,保護(hù)皮下血管網(wǎng)；腋窩淋巴結(jié)清掃時,避免電刀電灼分離,所有上肢進(jìn)入腋窩的淋巴管均予以切斷、結(jié)扎；術(shù)畢置雙管負(fù)壓引流，3～5天后改常壓引流；皮釘對合皮膚，關(guān)閉切口，用凡士林紗布覆蓋切口；適度的胸帶加壓包扎。對照組與研究組切口均為橫切口。

1.3 皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后7天判斷皮瓣壞死情況。(1)發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣表層呈灰白色,出現(xiàn)水泡,紫紅色或暗黑色者為不完全壞死；全層皮瓣顏色明顯變黑,甚至切割時無新鮮血液流出者為完全壞死[1]。(2)壞死面積<2 cm2為輕度壞死，2～5 cm2為中度壞死，>5 cm2為重度壞死。

2 結(jié)果

對照組35例,皮瓣壞死16例(45.7%)，其中不完全壞死12例(34.3%)，完全壞死4例(11.4%)；重度壞死1例(2.9%)，中度壞死6例(17.1%)，輕度壞死9例(25.7%)。研究組19例,皮瓣壞死2例(10.5% )，均為不完全壞死；輕、中度壞死各1例(5.3%)。

3 討論

國外報道乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死率為10%～60%[2]，國內(nèi)報道為51%～71%[3]。我們對照組的皮瓣壞死率為45.7%，與國內(nèi)報道相近，而研究組為10.5%，較對照組明顯下降。我們認(rèn)為與后期改進(jìn)手術(shù)方法有關(guān)。

3.1 保護(hù)皮瓣及切口邊緣 (1)掌握適當(dāng)?shù)钠ぐ旰穸仁墙档推ぐ陦乃缆实年P(guān)鍵(皮瓣厚度控制在0.5 cm 左右)。皮下脂肪中有豐富的血管網(wǎng)維持皮膚的血液循環(huán)，如果游離皮瓣時皮下脂肪保留過少，則皮下血管網(wǎng)被過多地破壞將增加皮瓣的壞死率。而皮瓣過厚又容易出現(xiàn)脂肪液化，使皮瓣不能與創(chuàng)面緊密粘合，不利于血液循環(huán)的重新建立，也可增加皮瓣的壞死率[4]。關(guān)于皮下脂肪是否保留，涉及到癌細(xì)胞清除率的問題。乳腺癌的生物學(xué)特征表明，在乳腺癌早期，甚至在其亞臨床階段就可能已有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。從病理學(xué)觀點看，真皮內(nèi)淋巴組織已有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，皮下脂肪清除得再徹底也無濟(jì)于事。所以，適當(dāng)保留皮下脂肪，減少皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞，可以降低皮瓣壞死率，有利于切口及創(chuàng)面的愈合，為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)。(2)游離皮瓣時改用巾鉗牽引皮瓣可以減少切口邊緣皮膚的損傷，可避免用其他方法牽拉皮瓣時引起的皮緣損傷。皮瓣分離完成后，以生理鹽水紗布覆蓋上下皮瓣內(nèi)表面，使皮瓣保持濕潤和活力，對皮下毛細(xì)血管網(wǎng)具有良好的保護(hù)作用。

3.2 盡量減少淋巴瘺及皮下積液 皮下如有較多積液，會使皮瓣血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮瓣壞死，所以要盡量減少淋巴瘺及皮下積液的發(fā)生。(1)盡可能切斷結(jié)扎上肢進(jìn)入腋窩的淋巴管。上肢所有淋巴管最后均要經(jīng)過腋窩引流至上腔靜脈,術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時必須切斷這些淋巴管,如果結(jié)扎不徹底易形成淋巴管瘺[5]。有人在行乳腺癌手術(shù)時習(xí)慣使用電刀,認(rèn)為淋巴管和血管一樣,電刀的熱力可以使其管口閉合。但實際上淋巴管中的有形成分較血液中的有形成分少，電刀并不能徹底閉合其管孔,術(shù)中腋下淋巴管結(jié)扎不徹底,術(shù)后不易自行閉合,則出現(xiàn)淋巴管瘺,這是導(dǎo)致皮下積液的最主要原因,所以術(shù)中徹底結(jié)扎上肢進(jìn)入腋窩的所有淋巴管極為重要。(2)雙管負(fù)壓充分引流，3～5天后改常壓引流。傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)只引流腋下(單管引流),不能對鎖骨下、胸骨旁、肋弓等幾處積液好發(fā)部位充分引流。我們在內(nèi)乳區(qū)最低點及腋窩各放引流管1根，沿管剪多個小洞，內(nèi)側(cè)管洞口比外側(cè)管洞口稍大，便于充分引流，減少積液。這樣可使鎖骨下、胸骨旁及肋弓處的積液引流徹底。加負(fù)壓有利于積液的排出。引流3～5天后應(yīng)改常壓引流，益處有二：一是負(fù)壓會引起部分肉芽組織嵌頓在管孔，拔管時可能會傷及皮瓣，發(fā)生出血；二是負(fù)壓會導(dǎo)致部分患者淋巴管不易閉合或重新開放。

3.3 適度的胸帶加壓包扎和腋窩塑性 筆者認(rèn)為,胸帶適度加壓包扎在一定程度上對預(yù)防創(chuàng)面滲血滲液有利,并可使皮瓣與胸廓保持相對固定狀態(tài),在腋窩處填塞棉花可使腋窩塑型不空虛。因此只要使用得當(dāng),對加速皮瓣愈合有益無害。關(guān)鍵在于胸帶包扎時壓力應(yīng)適中,其下要墊軟棉墊,腋窩處墊棉花，能使壓力均勻地分布在皮瓣上,也可使患者無呼吸困難感。

[1] 陳國林,王鳳軍,薛英威，等. 乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].中國實用外科雜志,2001,21(4):228-230.

[2] Aitken DR ,Minton JP. Complications associated with mastectomy[J]. Surg Clin North Am,1983,63 (6) :1331-1352.

[3] 暨登航，劉海哲，張溪英. 乳癌根治術(shù)后皮瓣壞死59例早期處理體會[J]. 實用外科雜志, 1986,6(11): 596-598.

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[5] 裘法祖,孟承偉,葉舜賓,等.外科學(xué)[M].第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996：316.