張華耀　黃樹滿　劉培良　袁　龍

冠狀動脈(簡稱冠脈)造影檢查和介入治療由于其有創(chuàng)性質(zhì)，均可能產(chǎn)生并發(fā)癥。冠狀動脈介入并發(fā)癥可以按部位分為介入通路局部并發(fā)癥（如穿刺動脈夾層、血栓形成或遠端栓塞，穿刺部位出血、血腫、腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺）、冠脈動脈并發(fā)癥(如冠狀動脈夾層、冠脈動脈內(nèi)血栓和支架血栓形成、冠狀動脈急性閉塞和介入中側(cè)支閉塞、冠狀動脈無復(fù)流、冠狀動脈穿孔和破裂、心臟壓塞、急性心梗、死亡)、大血管損傷（如主動脈夾層、腦血管栓塞）和造影劑并發(fā)癥（造影劑腎?。?、術(shù)中心律失常（如心室顫、心室停搏、房顫或房撲）、器械失?。ㄈ鐚?dǎo)管打折、打斷、支架脫落、球囊破裂）。上述并發(fā)癥有的發(fā)病急，有的發(fā)病重，有的能立即看到并想到，而與冠脈介入治療相關(guān)的并發(fā)癥臨床上也不少見，現(xiàn)特報告幾例病歷，盡管不是很危重,但仍應(yīng)以引起臨床醫(yī)生的重視。

1、 患者女，65歲，冠脈介入術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉出現(xiàn)腹部血腫。該患為肥胖體質(zhì)，腹部脂肪豐厚，低分子肝素鈉0.4 ml,2次/d皮下注射后第4天，患者出現(xiàn)腹部皮下注射區(qū)疼痛，觸之疼痛，皮下有波動感。行B超檢查示腹部皮下血腫。臨床予皮下血腫抽吸術(shù)，抽出血性液體280 ml，然后用腹部繃帶加壓包扎。停止皮下注射低分子肝素鈉，抽吸術(shù)第3天撤掉腹部繃帶，患者腹部疼痛癥狀消失，腹部皮下無血腫。該患出現(xiàn)此癥狀臨床考慮為患者腹部脂肪厚,藥物吸收不良所致，再者就是臨床醫(yī)護觀察不細。不久我們臨床又遇到類似上述患者一例，也出現(xiàn)上述癥狀，當時由于我們臨床發(fā)現(xiàn)及時，沒有出現(xiàn)上述患者癥狀那么重，也沒有行皮下血腫抽吸術(shù)，只用腹部繃帶加壓包扎2 d，患者癥狀就恢復(fù)正常了。此后，我們臨床再遇到肥胖的的患者，特別是腹部脂肪豐厚的患者，就改為肱二頭肌處皮下注射低分子肝素鈉，再也沒有出現(xiàn)過類似事件的發(fā)生。

2、 患者男，53歲，冠脈造影示前降支中段慢性閉塞，多次試圖打開不能成功，遂放棄，回病房。半小時后患者出現(xiàn)胸痛及上腹部疼痛難忍，行心電圖檢查末見動態(tài)ST—T改變、心肌酶也末見異常。血壓也在正常范圍內(nèi)，因疼痛心率達110次/min。臨床立即返回導(dǎo)管室行心影透視，末見心包積液癥象，心臟B超也末見心包積液。臨床末經(jīng)任何處置，密切觀察患者病情變化，約1 h后患者胸痛及上腹部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。事后臨床追問患者家屬，述：因護士囑患者飲水以利造影劑的排泄，患者在半小時內(nèi)飲水1500 ml以上。由此臨床考慮由于患者飲水量過多、過快而導(dǎo)致急性胃擴張，出現(xiàn)胸腹痛。此類事件的發(fā)生，若護士囑其飲水適量、適時完全可以避免。

3、 患者男，45歲，急診溶栓后行介入治療，手術(shù)成功。術(shù)后患者無不適反應(yīng)，術(shù)后第2天血壓漸漸下降，心率加快。但無胸痛、腹痛及惡心嘔吐癥狀。臨床觀察近20 h也沒有發(fā)現(xiàn)其他異常?；颊哐獕喝栽谙陆?，心率也在加快。此時臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者呈貧血貌，眼瞼蒼白。追問家屬述患者晨起曾便黑便一次，但并沒有引起家屬的注意。臨床立即行肛診顯示為黑便，化驗證實便潛血陽性，診斷為上消化道出血，于是停止抗血小板及抗凝藥物的應(yīng)用，靜點洛賽克等保護胃黏膜的藥物，第2天患者上述癥狀逐漸消失。分析：此患出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快，臨床醫(yī)生查不到病因，一是臨床觀察患者不細心，查房問診不全面；二是沒有想到急診溶栓后并發(fā)急性上消化道出血的可能，以及介入術(shù)后有可能出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍。臨床醫(yī)生若能做到上述兩點，患者血壓下降和脈搏加快的原因就不難找出。同時，臨床醫(yī)生在溶栓后予患者保護胃黏膜藥物后也許不至于出現(xiàn)上消化道出血癥狀。所以此后，我們臨床在給患者溶栓時，同時常規(guī)予保護胃黏膜藥物靜脈推注，冠脈介入后的患者也應(yīng)用保護胃黏膜藥物,再也沒有出現(xiàn)過急性上消化道出血。

4、 患者男，45歲。經(jīng)右股動脈穿刺行介入治療術(shù)后回病房，2 h后患者出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，四肢末端發(fā)涼，煩躁不安，出現(xiàn)休克癥狀。當時患者無胸痛及呼吸困難癥狀。臨床查體末見急性心包填塞征象。打開患者右下肢外套，發(fā)現(xiàn)股動脈穿刺處出現(xiàn)巨大血腫。遂診斷急性失血性休克，予輸血，補液、壓迫右股動脈穿刺出血處等對癥處置后，患者休克迅速得以糾正，血壓、脈搏逐漸恢復(fù)正常。5 d后痊愈出院。此患介入治療后出現(xiàn)右股動脈穿刺處巨大血腫并發(fā)急性失血性休克，主要是臨床醫(yī)護觀察不細；再者就是患者術(shù)肢制動不牢固。

5、 患者男，68歲。介入術(shù)后1 h血壓下降，脈搏加速，經(jīng)升壓、補液等對癥治療不見好轉(zhuǎn)。心電圖檢查也沒有明顯動態(tài)ST—T改變，立即復(fù)查冠脈造影也沒有發(fā)現(xiàn)急性心包填塞征象。又過一個小時，患者出全身皮疹，瘙癢，咽喉發(fā)緊，呼吸困難，臨床診斷遲發(fā)性藥物變態(tài)反應(yīng)，為造影劑過敏所致，立即予抗過敏對癥處置后，20 min后患者上述癥狀逐漸消失。實際上，大多數(shù)臨床應(yīng)用非離子造影劑不需要進行此藥過敏試驗，盡管臨床少見過敏反應(yīng)，而且都是在造影過程中發(fā)生的急性過敏反應(yīng)，遲發(fā)性過敏反應(yīng)臨床上更少見，所以往往被臨床醫(yī)生忽略了，發(fā)生了不典型的過敏反應(yīng)不容易想到是造影劑過敏所致。

上述并發(fā)癥雖然發(fā)生的癥狀比較晚，但發(fā)病比較隱蔽，若臨床醫(yī)護想不到或護理不及時，也能造成不良后果。因此，應(yīng)引起臨床醫(yī)護警惕和重視。