朱景明

【摘要】 目的 進一步分析小兒反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)病因。方法 回顧分析收治的126例反復(fù)肺炎患兒的臨床資料。結(jié)果 126例反復(fù)肺炎患兒中96例(76．2%)存在某些基礎(chǔ)疾病,其中患肺炎支原體肺炎治療不徹底，肺炎支原體陽性未轉(zhuǎn)陰性而反復(fù)的23例,呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常20例,微量元素及維生素嚴重缺乏18例,先天性心臟病9例,呼吸道吸入7例,哮喘6例,免疫缺陷病5例,父親或母親有反復(fù)肺炎史的4例,患有其他慢性疾病的4例。結(jié)論 兒童反復(fù)肺炎多存在基礎(chǔ)疾病，最常見的是肺炎支原體肺炎，呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常，微量元素及維生素的嚴重缺乏，其次為先天性心臟病、呼吸道吸入、哮喘、免疫缺陷病等。病史、體格檢查和X線胸片可以為進一步的檢查提供重要線索，特殊檢查如胸部CT和纖維支氣管鏡等是多數(shù)小兒反復(fù)肺炎基礎(chǔ)疾病的診斷的主要依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】反復(fù)肺炎；病因；兒童

肺炎是指不同病原體或其他因素等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音，是兒童時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。據(jù)文獻報道發(fā)展中國家兒童肺炎的發(fā)生率是每年每100個兒童10次，其中部分兒童反復(fù)發(fā)生多次肺炎^[1]。兒童反復(fù)肺炎定義指一年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部體征和影像學證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改變應(yīng)完全消失^[2]。這在臨床并不少見，為加強對本病的防治，本研究通過對126例反復(fù)肺炎兒童的相關(guān)因素進行分析。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 對來我院反復(fù)肺炎的兒童選取2005年3月至2008年3月。肺炎診斷依據(jù)為咳嗽、喘息、氣促或呼吸困難等呼吸道癥狀，肺部檢查有濕啰音或呼吸音減低，X線胸片肺部有浸潤影，其中X線表現(xiàn)為必備條件^[1]。符合反復(fù)肺炎標準的患兒共126例，男68例，女58例，年齡為6個月~6歲，其中6個月~1歲28例，~3歲40例，~6歲58例。反復(fù)肺炎病程3個月~6年，其中6個月以下42例，6個月~1年49例，~6年35例。1年內(nèi)患2次肺炎42例，3次肺炎45例，3次以上39例。平均患肺炎3．9次。所有患兒每次肺炎的診斷均經(jīng)X線胸片證實。

1．2 方法 對反復(fù)肺炎相關(guān)因素疾病的診斷是通過病史、癥狀和體征、結(jié)合X線胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡、化驗檢查、免疫、細菌、病毒、肺炎支原體、衣原體、微量元素及維生素的檢測、肺功能等確定。

2 結(jié)果

本組反復(fù)肺炎患兒有基礎(chǔ)疾病的96例，其中患肺炎支原體肺炎治療不痊愈，是由于肺炎支原體陽性治療未轉(zhuǎn)陰，而癥狀消失未治療又反復(fù)的23例；呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常20例；微量元素及微生素缺乏嚴重的患兒18例；先天性心臟病9例；呼吸道吸入7例；哮喘6例；免疫功能缺陷5例；父親或母親有反復(fù)肺炎史的4例；患有其他慢性疾病的4例。

3 討論

兒童反復(fù)肺炎的發(fā)生一般是由于肺局部防御機制缺陷、全身防御機制的缺陷或某些疾病削弱了肺的防御機制^[3]。患支原體性肺炎治療不徹底而反復(fù)，微量元素的缺乏等基礎(chǔ)病因容易患反復(fù)肺炎。

本組病例研究表明大多數(shù)反復(fù)肺炎患兒都存在基礎(chǔ)疾病(76．2%),其中肺炎支原體肺炎治療不痊愈而反復(fù)的(23/96,24%);先天性或獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常(20/96,20．8%);微量元素及微生素嚴重缺乏的(18/96,18．8%);先天性心臟病(9/96,9．4%),呼吸道吸入(7/94,7．3%)，哮喘(6/96,6．3%),免疫功能異常(5/96,5．2%);父親或母親有反復(fù)肺炎史(4/96,4．2%);患有其他慢性疾病(4/96;4．2%)。

本組研究表明造成小兒反復(fù)肺炎的肺炎支原體肺炎治療不愈而反復(fù)的發(fā)病率較高,是學齡兒童及青少年常見的一種肺炎，嬰幼兒不少見,本病全年均可發(fā)生,占小兒肺炎的10%-20%，流行年分可達30%，肺炎支原體是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結(jié)構(gòu)。其發(fā)病率逐年增加且小齡化趨勢。如果治療不徹底，化驗肺炎支原體未轉(zhuǎn)陰，而不治療，以后易反復(fù)發(fā)作。大多數(shù)家長認為患兒不咳嗽、不發(fā)熱、無癥狀就以為痊愈，是造成肺炎支原體肺炎反復(fù)的原因。

本組小兒反復(fù)肺炎呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常：如氣管一支氣管狹窄、氣管一支氣管軟化、氣管一支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎。先天性肺實質(zhì)發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎。肺血管發(fā)育異常導致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎。原發(fā)性纖毛運動障礙可致呼吸道粘液清除障礙，病原微生物滯留于呼吸道易導致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。獲得性解剖異常，如支氣管擴張癥，是由于分泌物清除障礙，可反復(fù)發(fā)生肺炎。

本組微量元素及微生素嚴重缺乏也是造成小兒反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)病因。其中鋅缺乏者發(fā)病率相對較高，鋅是人體必需的微量無素之一，它參與100多種酶的組成和代謝，有研究表明，鋅參與核酸和蛋白質(zhì)的合成，刺激淋巴細胞分裂與再生改善機體的免疫狀態(tài)，兒童缺鋅使之細胞免疫和體液免疫功能均低下，增加對感染的易感性。缺乏維生素B₁₂和葉酸時而致紅細胞減少，導致機體抗感染免疫功能不足。使機體細胞免疫和體液免疫功能受損。維生素A缺乏時分泌型SIgA減少，SIgA是呼吸道局部抗體，在防御病原體入浸方面起重要作用。維生素D及鈣缺乏時，也可引起免疫功能的低下。鐵缺乏時可使小兒呼吸道上皮細胞發(fā)生營養(yǎng)不良性萎縮性改變，導致呼吸道免疫球蛋白合成受阻^[4]。

本組患有先天性心臟病患兒病列中，大多有哭鬧后發(fā)紺或出生后青紫史，聽診心臟有明顯的雜音，均經(jīng)心臟彩超證實。其中左向右分流的先天性心臟病，這些患兒反復(fù)肺炎的發(fā)生是由于左向右分流和肺血流增加,增加了反復(fù)呼吸道感染的易感性，或由于擴大的房室或擴張的血管壓迫氣管，引起肺段分泌物的排除受損等。

本組呼吸道吸入中有吞咽功能障礙表現(xiàn)為反復(fù)的嘔吐、反復(fù)嗆奶；胃食道反流臨床也表現(xiàn)反復(fù)溢乳，嘔吐和嗆奶；支氣管異物臨床表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽喘息均經(jīng)消化道造影或纖支鏡診斷，是造成小兒反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)疾病。

本組有哮喘病史的6例，年齡在5歲以下4例，5歲以上2例，診斷依據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組制定的診斷標準。支氣管肺炎是哮喘的一個常見并發(fā)癥，同時也有部分反復(fù)肺炎患兒實際上是未診斷的哮喘，支氣管哮喘是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的氣道慢性炎癥引起氣管高反應(yīng)，導致可逆性氣道阻塞性疾病,近年有明顯上升趨勢。7%~80%的兒童哮喘發(fā)病于5歲前，3歲前發(fā)病者占兒童哮喘的50%。

本組免疫功能異常病例中有原發(fā)免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、免疫缺陷病是指因免疫細胞(淋巴細胞、吞噬細胞和中性粒細胞)和免疫分子(可溶性因子白細胞介素、補體和免疫球蛋白和細胞膜表面分子)發(fā)生缺陷引起的機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征。由于免疫功能低下，易發(fā)生小兒反復(fù)肺炎。

本組父親或母親有反復(fù)肺炎家族史的4例，從病因來說，有的疾病在一定程度上是由遺傳所控制的，陽性家族史的小兒發(fā)生疾病的概率會明顯高于無家族史的小兒，小兒反復(fù)肺炎與遺傳是否有一定的關(guān)系，尚待研究。

本組有其他慢性病史4例，某些小兒患有慢性疾病，營養(yǎng)不良、腎病綜合征、心肌病變、自幼體質(zhì)差、缺乏體格鍛煉等，可致免疫功能差，容易患反復(fù)肺炎。

本組病例中有14．2%的反復(fù)肺炎患兒未發(fā)現(xiàn)明確的基礎(chǔ)疾病,這些多為嬰幼兒,肺炎次數(shù)在3次以下,有部分患兒有重癥肺炎史或合并鼻竇炎、免疫功能紊亂等，部分可能尚須進一步的隨診和評估。

在對小兒反復(fù)肺炎臨床分析時，要仔細評估患兒病史、癥狀、體征和X線胸片的基礎(chǔ)上做適當?shù)妮o助檢查，有利于明確病因做出明確的診斷。如嬰兒期起病，多表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽喘息，往往氣管先天異常如氣管支氣管軟化，應(yīng)做纖支鏡檢查，表現(xiàn)為哭鬧后發(fā)紺或青紫，心臟有雜音，肺炎部位不定，先心病可能性大，應(yīng)做心臟彩超檢查；表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、溢乳或嗆奶，X線胸片表現(xiàn)反復(fù)雙下肺彌漫浸潤，呼吸道吸入可能性大。幼兒期如臨床表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息或吐血，X線表現(xiàn)為反復(fù)的同一部位的感染，要考慮支氣管異物，應(yīng)進行纖支鏡檢查。學齡前或?qū)W齡期兒童反復(fù)同一部位肺炎，間歇期無臨床癥狀而X線仍有異常，要考慮先天支氣管和肺發(fā)育異常，應(yīng)進行胸部CT或纖維支氣管鏡檢查。同時對每例反復(fù)肺炎患兒都應(yīng)進行基本的免疫功能檢測。有輸血史或父母為艾滋病患者，反復(fù)機會感染，胸片提示為間質(zhì)肺炎，應(yīng)檢測血HIV抗體，總之對每1例反復(fù)肺炎的患兒都要細仔的分析病史、癥狀和體征，做相應(yīng)的檢查，以及時給予相應(yīng)的病因?qū)W防治，才能收到顯著的效果。

參考文獻

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