張慧娟

【關(guān)鍵詞】妊娠晚期；急腹癥；護(hù)理

妊娠晚期合并急腹癥，臨床較少見，病情較復(fù)雜，診治不及時(shí)可造成母嬰死亡。妊娠期由于其解剖、生理和病理上的特殊性，導(dǎo)致急腹癥診斷治療和護(hù)理中的復(fù)雜性和困難增加。因此，在搶救與治療過程中，護(hù)士對(duì)患者嚴(yán)密的病情觀察、積極有效的對(duì)癥護(hù)理，對(duì)提高搶救成功率起到了重要作用?，F(xiàn)將1998年1月至2003年1月我科收治的35例妊娠合并急腹癥患者的臨床特點(diǎn)與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 年齡與孕周 年齡20~38周歲，平均33歲，孕29~39周，平均32周。初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。

1．2 疾病類型 闌尾炎14例，急性膽囊炎5例，膽石癥1例，腸梗阻6例，急性胰腺炎3例，附件扭轉(zhuǎn)2例，卵巢囊腫破裂3例，巧克力囊腫破裂1例。

2 臨床特點(diǎn)

2．1 癥狀體征不明顯 妊娠晚期，由于增大的子宮占據(jù)盆腔引起腹腔內(nèi)臟位置發(fā)生改變，使急腹癥癥狀不典型，體征改變不明顯，妊娠時(shí)膨大的子宮牽拉韌帶可能產(chǎn)生疼痛，且由于覆蓋盆腔臟器可使由急腹癥引起疼痛的癥狀不明顯。另外孕期孕酮增多，使胃排空延遲，食管下段括約肌張力降低，出現(xiàn)食物反流，常與惡心、嘔吐、上腹部不適等易與急腹癥癥狀相混淆。這給護(hù)理觀察帶來困難，故在臨床觀察中應(yīng)高度重視，注意區(qū)別。

2．2 臨床表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重程度不相符 妊娠晚期闌尾炎易穿孔。妊娠晚期增大的子宮將大網(wǎng)膜推向上腹和小腸，大部分隔離阻礙了大網(wǎng)膜的游走和包裹作用。闌尾炎穿孔后易造成感染擴(kuò)散，導(dǎo)致腹膜炎，或造成感染性休克，引起早產(chǎn)，甚至母親胎兒死亡。本組2例因闌尾炎早期癥狀，上腹痛不明顯，無惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，手術(shù)時(shí)闌尾已穿孔，引起廣泛性腹膜炎，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。且孕晚期發(fā)生感染性休克時(shí)，早期為暖休克，不易觀察與判斷，往往進(jìn)入冷休克時(shí)低排高阻性休克時(shí)才被認(rèn)識(shí)。孕產(chǎn)婦發(fā)生感染性休克時(shí)病情比非孕婦嚴(yán)重，代謝性酸中毒出現(xiàn)較早。

2．3 胎兒的影響 孕晚期發(fā)生感染性休克時(shí)引起母體損害主要是腎功能損害、ARDS、DIC。母體的低血壓和血管收縮可導(dǎo)致胎兒腦神經(jīng)損傷和胎兒窘迫，甚至早產(chǎn)。

3 護(hù)理

3．1 加強(qiáng)入院護(hù)理 患者入院后盡可能給予安置單人近護(hù)士站病房，測(cè)生命體征1次∕15 min，并做好記錄。持續(xù)使用宮縮及胎兒監(jiān)測(cè)器，注意胎心率變化及胎兒對(duì)疼痛的反應(yīng)，以及早發(fā)現(xiàn)窘迫。每15 min記錄1次，常規(guī)給予吸氧6~8L/ min，防止孕婦缺氧造成胎兒神經(jīng)損害。注意觀察患者對(duì)疼痛和焦慮所表現(xiàn)出的語(yǔ)言或非語(yǔ)言的反應(yīng)，提供良好的心理支持。讓患者維持左側(cè)臥位，解釋左側(cè)臥位的重要性，若患者感覺不適可用小枕墊于臀下，以平行子宮血循環(huán)，增加胎盤血液灌注，避免胎兒對(duì)母體的壓迫。麻醉前8 h不可進(jìn)食以備急診手術(shù)。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，技術(shù)要熟練，讓患者產(chǎn)生信任感、依賴感，消除緊張恐懼心理。

3．2 詳細(xì)詢問病史，密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)和特點(diǎn)。腹痛為急腹癥最常見的臨床表現(xiàn)，本組病例均有不同程度的腹痛，其中劇烈腹痛10例；腹痛伴惡心、嘔吐14例；腹痛伴畏寒、發(fā)熱6例；腹部壓痛13例。明確腹痛的來源及其發(fā)生、發(fā)展的過程，有助于對(duì)孕晚期急腹癥做出正確診斷。若患者起病時(shí)由上腹痛或臍周不適，漸漸移至右下腹略上，右下腹壓痛點(diǎn)上移至髂嵴以上，有慢性闌尾炎史，提示為妊娠合并急性闌尾炎；若患者疼痛為餐后或夜間發(fā)作，常上腹隱痛，陣發(fā)性加劇，且疼痛可向后肩或后背放射，常伴有惡心、嘔吐和體溫升高，常提示為急性膽囊炎。妊娠合并腸梗阻時(shí)表現(xiàn)為腹痛持續(xù)性或陣發(fā)性，多伴有停止排便排氣，腹部可見腸型或腸蠕動(dòng)波型，有壓痛、腹脹明顯，可有反跳痛腸鳴音亢進(jìn)。妊娠合并胰腺炎腹痛性質(zhì)與非孕婦女相同，多為突發(fā)性上腹劇痛，且向后背放射，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。上腹部有壓痛，腸蠕動(dòng)減弱。血尿淀粉酶增高。

3．3 積極對(duì)癥治療與護(hù)理 急性闌尾炎患者一經(jīng)診斷，應(yīng)立即做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如備血、備皮等。留置導(dǎo)尿管，防止膀胱過度膨脹及膀胱損傷。迅速建立靜脈通道，給予10%葡萄糖溶液500 ml靜脈輸入，以防止低血壓的發(fā)生。術(shù)后給予保胎鎮(zhèn)靜治療，對(duì)急性膽囊炎的患者，給予靜脈輸液糾正水電解質(zhì)紊亂，選用對(duì)胎兒無不良影響的抗生素，一般首選青霉素。術(shù)前3 d給予高糖、高蛋白、低脂肪流食。疼痛時(shí)給予阿托品0．5 mg肌注。本文5例均行保守治療，對(duì)急性腸梗阻患者，給予禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，放置肛管排氣，使用抗生素。另1例患者，孕28周，有卵巢手術(shù)及術(shù)中卵巢創(chuàng)面出血，再次開腹止血史，誤診為急性胃腸炎。入院第4天手術(shù)治療見腸粘連，小腸部分壞死，術(shù)后24 h早產(chǎn)，胎兒未存活。故腸梗阻時(shí)，觀察48 h不緩解，應(yīng)盡快手術(shù)，以免因嘔吐，腸腔內(nèi)滲液，胃腸減壓丟失大量液體而致低血容量性休克、腎衰及胎兒死亡。急性胰腺炎患者給予胃腸減壓，禁食，使消化道充分休息，減少胰酶分泌，從而降低胰酶對(duì)胰腺的自溶作用。使用鹽酸哌替啶加阿托品解痙止痛，大量廣譜抗生素預(yù)防感染。

4 體會(huì)

4．1 掌握正常妊娠合并急腹癥病情特點(diǎn)，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。妊娠時(shí)由于體內(nèi)解剖和生理的改變，使急腹癥患者的臨床表現(xiàn)不典型，這給護(hù)理觀察提出了更高的要求。要求護(hù)士既要有扎實(shí)的理論知識(shí)，又必須熟悉各種急腹癥臨床特點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估與診斷，以高度的責(zé)任感，敏銳的觀察力，及時(shí)提供給醫(yī)生最準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

4．2 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，患者及家屬入院時(shí)心理壓力大，擔(dān)心急腹癥會(huì)給胎兒造成不良影響。因此，護(hù)士在給患者做檢查或操作時(shí)，應(yīng)解釋其目的、步驟、檢查結(jié)果及其所代表的臨床意義，解釋胎心及宮縮監(jiān)測(cè)的目的，告知急腹癥發(fā)病的主要原因，講解治療過程應(yīng)如何進(jìn)行配合。

4．3 加強(qiáng)胎兒的監(jiān)測(cè) 孕婦感染性休克時(shí)組織和器官缺氧，出現(xiàn)代謝性酸中毒，低血壓，心動(dòng)過速。且由于孕婦呼吸時(shí)橫隔升高，肋骨代謝性張開，雖不影響呼吸頻率，但妊娠晚期肺潮氣量、每分鐘通氣量和每分鐘氧攝取量均增加，產(chǎn)生代謝性呼吸性堿中毒。故孕婦對(duì)缺氧的耐受性明顯下降，孕婦缺氧可造成胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)，因此，患者入院后，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)病情給予必要的吸氧。妊娠晚期，母體血容量增加，當(dāng)母體發(fā)生失血時(shí)，可能已喪失30%，而臨床上仍不表現(xiàn)出低血壓，僅有心率加快、呼吸急促。母體本身對(duì)此不會(huì)有很大害處，但胎兒對(duì)這種變化最為敏感，當(dāng)母體動(dòng)脈血壓下降時(shí)，子宮血流會(huì)明顯降低而造成胎兒窘迫的現(xiàn)象。因此，必須密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸及每小時(shí)尿量的變化，以及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。