李　鵬　葉　楊

資料與方法

患者，男，55歲，既往健康。2008年8月9日因頭暈伴右側(cè)上下肢體麻木，活動不靈2天來診。來診前1天曾到市級醫(yī)院做頭部CT檢查，診斷腦梗死。因經(jīng)濟(jì)條件有限，回社區(qū)診所治療。

查體T 36.2℃，P 80次/分，BP 140/100mmHg，神志清，問話回答準(zhǔn)確，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角輕度歪斜。右側(cè)上下肢體不靈活，肌力Ⅲ級，右側(cè)巴彬斯基征陽性，左側(cè)正常。心肺正常。

治療經(jīng)過奧扎格雷鈉80 mg加入0.9％生理鹽水250 ml，每日1次靜滴，3天后，肢體活動及肌力明顯好轉(zhuǎn)。但患者出現(xiàn)意識朦朧狀態(tài)：反應(yīng)遲鈍，問話答非所問，定向障礙，不知自己的年齡、姓名。不配合治療，情緒反常，一時(shí)性二便失禁。次日復(fù)查CT，診斷同前。梗死面無變化。因出現(xiàn)上述癥狀，故停用奧扎格雷鈉，改用銀杏達(dá)莫及血塞通、胞二磷膽堿鈉治療。治療第2天，患者神志清晰，問話回答準(zhǔn)確，行為、情緒均恢復(fù)正常。繼前治療共6天，患者再次出現(xiàn)右側(cè)上下肢體活動不靈，口角歪斜?？紤]奧扎格雷鈉對肢體不靈活改善效果好，故再次使用丹奧80 mg加入0.996生理鹽水250 m1靜滴，每日1次。3天后，肢體活動及肌力好轉(zhuǎn)。但患者又出現(xiàn)意識朦朧狀態(tài)：胡言亂語，打罵妻子，拒絕治療，二便不能自理。結(jié)合上次治療反應(yīng)，考慮可能為奧扎格雷鈉所致的不良反應(yīng)，故而停用該藥，改用銀杏達(dá)莫及腦蛋白水解酶(腦活素)靜滴治療，次日患者神志轉(zhuǎn)清，行為情緒均恢復(fù)正常。繼續(xù)用銀杏達(dá)莫等治療10天后，肢體活動恢復(fù)正常，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

討論

奧扎格雷鈉具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用，能抑制大腦血管痙攣，增加大腦血流量，改善大腦內(nèi)微循環(huán)障礙，臨床上對腦梗死的治療有明顯的療效。本病例在應(yīng)用奧扎格雷鈉治療期間，對肢體活動功能改善有顯效，但在2次使用后，均出現(xiàn)了意識朦朧狀態(tài)，停用后癥狀迅速消失，故考慮意識障礙非原有病情發(fā)展，而可能與奧扎格雷鈉的不良反應(yīng)有關(guān)。

咳嗽變異性哮喘誤診16例分析

張莉萍翟江濤張計(jì)蘭王華

我院自2000～2007年所遇小兒咳嗽變異性哮喘(CVA)21例，16例被誤診，誤診率達(dá)76％，報(bào)告如下。

臨床資料

本組患兒16例，男10例，女6例；年齡1～11歲，平均6，7歲；病程5周～6個(gè)月，平均9周。臨床表現(xiàn)：夜間發(fā)作性頻咳6例，早晨劇咳9例。

誘發(fā)因素中，運(yùn)動后咳嗽加重8例，吸入冷空氣后咳嗽加重3例，家族中有過敏史者10例，其中一級過敏史者8例，二級過敏史者2例。個(gè)人過敏史：曾患濕疹者8例，蕁麻疹者1例，有過敏史者2例。肺部聽診：呼吸音粗糙者4例，有干噦音者2例，肺呼吸音清晰者10例。胸部x線檢查，肺紋理增多者8例，肺門淋巴結(jié)腫大者1例，正常者7例。曾被誤診疾病：支氣管炎6例，反復(fù)呼吸道感染7例，支原，體肺炎2例，原發(fā)性肺結(jié)核1例。

討論

咳嗽變異性哮喘又名過敏性咳嗽，或隱匿性哮喘，是小兒哮喘的一種類型，本病惟一癥狀就是慢性咳嗽，無明顯肺部陽性體征，常被誤診為支氣管炎、反復(fù)呼吸道感染而貽誤病情。

導(dǎo)致CVA誤診的主要原因是：①對本病認(rèn)識不足：對兒科CVA試行的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識不足而未能早期診斷，將CVA當(dāng)作支氣管炎或反復(fù)呼吸道感染處理，使用多種抗生素治療無效。本組病例37.5％誤診支氣管炎。②輔助檢查誤導(dǎo)及病情分析不當(dāng)，本組病例中l(wèi)例肺門淋巴結(jié)腫大者，誤診為原發(fā)性肺結(jié)核，2例肺紋理增多者誤診為支原體肺炎。③專業(yè)基礎(chǔ)知識欠缺，l臨床思維局限，滿足于常見病的診斷。④臨床醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，知識面窄，初遇此病導(dǎo)致誤診。⑤臨床醫(yī)師不注意加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)及信息收集，導(dǎo)致知識老化陳舊而誤診。⑥濫用激素，把激素作為常用藥，一旦臨床癥狀好轉(zhuǎn)，即認(rèn)為治療有效。